蔡 鑫 任亢宗 唐曉霞 萬(wàn) 青 李春娥 沈 琳

昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是臨床中常見的并發(fā)癥之一，其屬中醫(yī)“瘡瘍”范疇，與“席瘡”相應(yīng)。壓瘡易并發(fā)感染，且多經(jīng)久不愈，病程纏綿，是臨床護(hù)理中的難點(diǎn)。諸多研究表明[1-2]，對(duì)骨隆突處皮膚局部進(jìn)行適當(dāng)按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，與其他療法合用其療效顯著，可有效防治壓瘡的發(fā)生。但傳統(tǒng)的按摩手法易對(duì)既成壓瘡皮膚造成刺激，反而貽誤壓瘡的愈合。筆者從循經(jīng)取穴按摩法論述壓瘡的護(hù)理。

1 壓瘡的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

壓瘡主要指[3]發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處，其發(fā)生與壓力因素、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚抵抗力降低有關(guān)。根據(jù)美國(guó)全國(guó)壓瘡顧問小組2007年最新分類，壓瘡可分為6期：①可疑的深部組織損傷；②第一期壓瘡(瘀血紅潤(rùn)期)；③第二期壓瘡(炎性浸潤(rùn)期)；④第三期壓瘡(淺度潰瘍期)；⑤第四期壓瘡(壞死潰瘍期)；⑥無(wú)法分期的壓瘡。

2 壓瘡的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“席瘡乃久病養(yǎng)床之人揉擦摩破而成”(《外科啟玄》)。指病人因久病體虛或久臥傷氣導(dǎo)致氣血虧虛、氣滯血瘀失于溫煦濡養(yǎng)、腐爛蘊(yùn)毒而造成的局部壞死肉腐，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證[4]。其中氣虛血瘀是主要因素，并始終貫穿疾病始終。故針對(duì)壓瘡的治療包括益氣養(yǎng)血、清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌[5-6]，根據(jù)壓瘡的臨床病程及特點(diǎn)分為：①氣血瘀滯證；②血凝蘊(yùn)毒證；③熱毒浸淫證；④氣血虧虛證[7]。龔堅(jiān)[8]指出對(duì)于壓瘡，尤其是難治性壓瘡而言，益氣養(yǎng)血法具有調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡、提高病人自身修復(fù)能力的特點(diǎn)，故為壓瘡治療的主要方向。而壓瘡的主要中醫(yī)治療方法和手段有[9]：穴位按摩、中藥熏蒸、中藥涂擦、中藥外敷、艾灸療法、中藥內(nèi)服等。

3 穴位按摩的臨床運(yùn)用

按摩[10]，古稱按磽，是以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，并結(jié)合西醫(yī)的解剖和病理診斷，而用手法作用于人體體表的特定部位以調(diào)節(jié)機(jī)體生理、病理狀況，達(dá)到理療目的的方法?！端貑枴ぱ?dú)庑沃尽罚骸靶螖?shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥?！毖ㄎ话茨皩?duì)具體穴位進(jìn)行按摩，可達(dá)到調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡、疏通經(jīng)絡(luò)、改善氣血運(yùn)行的目的。其作為一種臨床護(hù)理技術(shù)，具有簡(jiǎn)捷、價(jià)廉、安全的特點(diǎn)，并可廣泛運(yùn)用于臨床的多種疾病中，具有促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、緩解疼痛、促進(jìn)乳汁分泌、改善睡眠、促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)等作用[11]。李麗娟[12]通過正確的穴位按摩配合中藥涂擦證實(shí)其可明顯減少危重癥患者壓瘡發(fā)生率。郎學(xué)鳳[13]對(duì)肝膽術(shù)后病人進(jìn)行臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)空氣波壓力治療儀聯(lián)合穴位按摩可改善機(jī)體血液及淋巴循環(huán)，對(duì)改善褥瘡及雙下肢深靜脈血栓均有預(yù)防作用。

4 穴位按摩的手法

按手法操作特點(diǎn)分為：擺動(dòng)類、摩擦類、擠壓類、叩擊類、振動(dòng)類、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類等；按陰陽(yáng)將手法分為：陰型柔術(shù)和陽(yáng)型剛術(shù)。陰型柔術(shù)的作用為興奮、激發(fā)、補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)，多采用輕刺激，其性質(zhì)為補(bǔ)法；陽(yáng)型剛術(shù)的作用為抑制、鎮(zhèn)靜、疏散、通暢，多采用重刺激，其性質(zhì)屬瀉法；按中醫(yī)傳統(tǒng)理論及思想將手法分為：開法、通法、和法、舒法、復(fù)法、動(dòng)法、振法、補(bǔ)法、閉法、收法；按治療范圍將手法分為：接骨八法、上骱八法、治筋八法[14-15]。

5 子午流注循經(jīng)取穴按摩法的理論依據(jù)

子午流注始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是“時(shí)間治療學(xué)”的具體體現(xiàn)[16]。即根據(jù)十二經(jīng)脈對(duì)應(yīng)十二時(shí)辰的盛衰時(shí)間以施針灸取穴，以進(jìn)行“補(bǔ)、泄、開、闔”的方法。其體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)中“天人相應(yīng)”、“因時(shí)制宜”的理論。脾胃為“后天之本”，乃氣血生化之源，究壓瘡者，其人多長(zhǎng)期臥床，《內(nèi)經(jīng)》云“久臥者傷氣”，氣虛則推運(yùn)無(wú)力，故血脈不榮；又氣虛則血行緩滯，凝于脈內(nèi)不能榮養(yǎng)肌膚，多為氣血虧虛夾瘀之體，治當(dāng)健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血、活血通脈。故筆者多選取足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)的穴位進(jìn)行按摩，如壓瘡后期創(chuàng)面不紅、泌液清稀，舌淡而脈沉者多可尋足少陰腎經(jīng)而治以回陽(yáng)通絡(luò)。根據(jù)子午流注時(shí)間，辰時(shí)(上午7～9時(shí))為胃經(jīng)當(dāng)令，巳時(shí)(上午9～11時(shí))為脾經(jīng)當(dāng)令，酉時(shí)(午后5～7時(shí))為腎經(jīng)當(dāng)令，可分別于此3時(shí)段各1次對(duì)該條經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行按摩。取穴按摩力度以患者體感酸脹，即得氣為宜。

6 病案舉隅

患者，女，67歲，因“臀部壓瘡3月，加重1周”入院，經(jīng)完善相關(guān)檢查后，西醫(yī)診斷為：①二期壓瘡；②截癱。中醫(yī)診斷：席瘡(氣血瘀滯證)。于2018年4月28日入我科，可見骶尾部一10 cm×10 cm，左腳足跟處可見一4 cm×4 cm，右腳足跟處可見一5 cm×4 cm的皮膚壓瘡，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為12分(根據(jù)諾頓評(píng)分)，舌淡脈沉，根據(jù)患者的情況加強(qiáng)皮膚護(hù)理，采用陰型柔術(shù)的穴位按摩補(bǔ)法，其作用為興奮、激發(fā)、補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)，采用輕刺激，分別選取脾腧、肺腧、足三里、陰陵泉、三陰交五穴。運(yùn)用子午流注時(shí)間，辰時(shí)、巳時(shí)、酉時(shí)對(duì)五穴進(jìn)行點(diǎn)揉法。每穴按揉2 min，局部創(chuàng)面用生理鹽水擦洗后用鹽酸黃連素油涂擦，每天2次，并建立壓瘡護(hù)理記錄單及翻身卡。于2018年5月7日患者病情好轉(zhuǎn)，后門診隨診，5月20日壓瘡治愈，后門診隨訪。

按語(yǔ)：根據(jù)子午流注理論，在胃經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)當(dāng)令時(shí)，即該經(jīng)氣血充盛之際，選取穴位進(jìn)行按摩，可具有事半功倍的效果，而最終可達(dá)到益氣養(yǎng)血、溫陽(yáng)通絡(luò)的功效。鹽酸黃連素油其主要成分有：黃連素、芝麻油；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；具有抗?jié)?、抗炎?zhèn)痛、抑菌的作用。芝麻油具強(qiáng)效氧化及抗炎、止癢，抗干燥的作用。芝麻油富含維生素E，對(duì)改善血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝有很好的效果。皮膚角質(zhì)層的水化功能可提高皮膚反抗機(jī)械性損傷的能力，應(yīng)盡量避免皮膚接觸大小便、傷口滲液和汗液。鹽酸黃連素油涂擦于局部皮膚形成一道水化功能的薄膜，起到隔離作用，減少大小便、汗液的侵蝕，防止壓瘡發(fā)生。

7 討論

壓瘡的發(fā)生與患者的全身情況密不可分。人體十二經(jīng)絡(luò)遍行周身，可運(yùn)行一身氣血、溝通內(nèi)外、濡養(yǎng)四肢百骸。腧穴作為十二經(jīng)脈運(yùn)行的體表標(biāo)志，反映著所在經(jīng)脈臟腑、氣血的情況。壓瘡的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，所謂“正氣存內(nèi)邪不可干”，其發(fā)病與患者正氣虛衰、氣血不足、陽(yáng)虛絡(luò)瘀密不可分，故應(yīng)對(duì)相應(yīng)臟腑進(jìn)行干預(yù)調(diào)理是防治該病的關(guān)鍵。我們依從“子午流注”理論，在經(jīng)脈充盛時(shí)，對(duì)所循經(jīng)脈穴位進(jìn)行刺激，即可健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血、回陽(yáng)通絡(luò)，以達(dá)到濡養(yǎng)壓瘡局部皮膚肌肉組織、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。本法避免了對(duì)壓瘡局部進(jìn)行直接刺激，具有簡(jiǎn)便易行、價(jià)格低廉、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，便于臨床實(shí)施及推廣。