肖慶齡 諶曉莉 孫航成 張業(yè)清 蘇克雷 唐 鋮 朱啟勇

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

肺纖維化是各種不同病因肺間質(zhì)疾病的共同病理結(jié)局，它是一種具有破壞性和不可逆性的彌漫性肺間質(zhì)性疾病，病理基礎(chǔ)是慢性肺間質(zhì)性炎癥、肺成纖維細胞的活化增殖、細胞外基質(zhì)過度沉積及組織結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的肺功能受損和呼吸衰竭[1-2]。其致病原因復(fù)雜，總體分為特發(fā)性肺纖維化和繼發(fā)性肺纖維化兩種。目前研究認為，繼發(fā)性肺纖維化致病原因包括吸入各種粉塵、有毒氣體、環(huán)境污染物以及遺傳因素等，還可以繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病以及過量使用某些藥物如化療藥物等[3]。因此慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺炎、放射性肺炎、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)肺損害等均可以導(dǎo)致肺纖維化。本病較為常見，以活動后呼吸困難、伴有逐漸加重，干咳、喘憋為主要特征，往往因為反復(fù)感染導(dǎo)致病情進行性加重，目前在急性發(fā)作期西醫(yī)一般除使用糖皮質(zhì)激素外尚無更有效治療手段，其他對肺纖維化的治療包括乙酰半胱氨酸、二甲雙胍等抗炎、抗纖維化以及免疫抑制劑等，但是這些治療療效不佳[4]，且長期服用可能容易引發(fā)明顯不良反應(yīng)。美國食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)兩種藥物吡非尼酮和尼達尼布用于肺纖維化治療[5]，雖然這兩種藥物有利于改善患者的肺功能，緩解疾病癥狀，但并不能顯著提高患者的生存率[6-7]。因此肺纖維化治療起來非常棘手，而且復(fù)遷延加重，預(yù)后較差，為肺系疾病中的疑難重癥。

朱啟勇教授是第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，他出生于中醫(yī)世家，自幼接受中醫(yī)的熏陶，后來又系統(tǒng)學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，因此中西醫(yī)理論精湛，學(xué)驗俱豐，真正做到了中西醫(yī)結(jié)合。他主張辨病與辨證相結(jié)合，從醫(yī)40余年來，在肺纖維化臨證中積累了豐富的經(jīng)驗。現(xiàn)舉驗案如下，以供同道參考。

1 病機新釋

根據(jù)肺纖維化出現(xiàn)的干咳、氣急、喘息、動則加重、少痰、胸悶等主要癥狀表現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家將其歸于“肺痿”“肺痹”等病癥范疇[8]，并認為“肺痿”作為中醫(yī)病名診斷更合適。中醫(yī)對肺纖維化早有研究，“肺痿”首見于《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣證治》篇，從臨床表現(xiàn)和預(yù)后方面來看，“肺痿”無疑更符合肺纖維化的臨床特征。中醫(yī)認為，肺為“華蓋”，五行屬金，稱為清虛之臟，生理功能主要是：主呼吸之氣，升清降濁，宣發(fā)衛(wèi)氣肅降糟粕。腎為先天之本，主納氣，為氣之根，司攝納?！端貑枴吩?：“人欲實肺者，重在息氣也”。正常呼吸功能在于肺的肅降與腎的收納。腎在下焦發(fā)揮攝納作用，腎氣充足，肺得滋潤，氣道通暢，呼吸均勻。林珮琴曰：“腎為氣之根，肺為氣之主，腎主納氣，肺主出氣，陰陽相交，呼吸乃和?！比裟I氣虧虛，不能納氣，則呼多吸少，吸氣困難。目前多數(shù)醫(yī)家將肺纖維化病變位于肺、腎，病變有虛、實、痰、瘀等[9-10]。

中醫(yī)在治療肺纖維化方面具有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)治療思路與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同，中醫(yī)把肺纖維化發(fā)生看成是致病因素作用于人體以后，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽之間的動態(tài)平衡遭到破壞而形成，治療也應(yīng)該從恢復(fù)機體的動態(tài)平衡入手，方法和目的不是在于消滅致病因素，而是通過激發(fā)人體自身抗病能力和康復(fù)能力，以補虛祛邪，恢復(fù)正常臟腑功能而達到治病的目的[11]。朱啟勇教授認為本病病理屬性為本虛標(biāo)實，病機為陰虛血瘀?！胺勿簟毖苑沃醪挥茫侮幪澨?，久則氣血不充，絡(luò)虛不榮，氣血運行不暢，氣不帥血、行津，血停則成瘀，終致陰虛血瘀。肺陰虧虛，肺失所養(yǎng)，肺氣上逆，故見干咳、少痰、氣喘、胸悶，咽干咽癢。血脈瘀阻，故見舌質(zhì)紅苔有紫氣，脈細澀。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗朱啟勇教授認為，肺纖維化以陰虛血瘀為主要特點，因此在活血化瘀同時，也需滋補肺陰。因此在臨證實踐中，常在使用“沙參”“麥冬”“百合”“石斛”等滋陰藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合活血藥物“丹參”、“赤芍”、“桃仁”、“水蛭”以標(biāo)本兼治，兩者相輔相成，共同作用，往往比單純的活血或養(yǎng)陰，臨床療效更佳。同時，本病常累及咽喉，《重樓玉鑰》云：“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也”，咽喉反復(fù)干、癢，與肺疾交錯，更使得本病遷延難愈，因此臨證常配伍清利咽喉藥物如“青果”“玉蝴蝶”。綜上，朱教授認為肺痿病機總屬陰虛血瘀，當(dāng)以活血化瘀、養(yǎng)陰利咽貫穿整個治療。

2 驗案舉例

患者劉某，女，68歲，初診2017年3月1日，“反復(fù)干咳胸悶氣憋6年”就診，在南京市鼓樓醫(yī)院作胸部CT等確診為“特發(fā)性肺纖維化”?？滔禄颊咝貝灇獗?，刺激性咳嗽，咽干咽癢，口干，胸悶氣喘以活動后為主，血氧飽和度90%左右，舌質(zhì)淡紅苔薄有紫氣，脈細澀。

處方：丹參30 g，赤芍15 g，桃仁6 g，水蛭6 g，南沙參12 g，北沙參12 g，天冬12 g，麥冬12 g，藏青果10 g，木蝴蝶3 g，蟬蛻6 g，紫苑10 g，款冬花10 g，生甘草3 g。14劑，水煎服分2次服用。

3月15日二診，咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咽干咽癢胸悶氣憋亦有改善，活動能力明顯增強，舌質(zhì)淡苔光，有紫氣，脈細澀?！靶Р蛔鞔蟾摇?，原方減去紫苑、款冬花，加百合10 g，石斛10 g。14劑，水煎服分2次服用。

3月29日三診，諸癥均緩，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細，繼續(xù)上方活血滋陰治療。隨訪1年，患者長期服用該方。未使用糖皮質(zhì)激素，伴有感染時，則加用抗生素口服治療?；颊甙Y狀長期平穩(wěn)，癥狀改善，咳嗽減少，胸悶氣喘好轉(zhuǎn)，帶病延年，肺部聽診基本同前。

按語：患者干咳胸悶氣憋，咽干咽癢，舌質(zhì)淡紅苔薄有紫氣，脈細數(shù)。肺痿主要涉及肺、腎，久病氣血不通，血瘀脈阻，累積咽喉出現(xiàn)咽干咽癢，因此辨證屬于陰虛血瘀，治擬活血化瘀、養(yǎng)陰利咽。該患者二診治療后胸悶咳嗽氣憋好轉(zhuǎn)，但是舌質(zhì)紅，光苔，陰虛進一步加重，故在二診中加百合、石斛加強滋陰作用。三診胸悶氣憋，咽干咽癢均緩解，繼續(xù)予以活血滋陰治療。朱教授在臨床中自擬肺纖方治療肺間質(zhì)纖維化，以丹參、麥冬、水蛭、赤芍等為主組方，用此方治療肺纖維化，在動脈血氣、肺功能、中醫(yī)證候積分等方面改善率明顯優(yōu)于常規(guī)治療。方中丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛的作用，一味丹參功同四物，有研究表明丹參水煎液可以有效抑制肺纖維化小鼠的肺指數(shù)以及肺組織中轉(zhuǎn)化生長因子的升高，從而抑制肺纖維化[12]。水蛭具有良好的破血祛瘀作用，張錫純有謂“凡破血藥多傷正氣，惟水蛭味咸，專入血分，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形。”[8]盛麗等報道水蛭可減輕肺組織膠原含量，降低肺纖維化的程度[13]。麥冬具有養(yǎng)肺陰、清肺熱的作用，適用于陰虛肺燥之干咳痰少、鼻燥咽干、咽痛音啞等，《本草匯言》：“清心潤肺之藥，主肺熱肺燥，咳聲連發(fā)，肺萎葉焦，短氣虛喘，火伏肺中…”。麥冬中提取的麥冬多糖能提高機體的免疫功能[14]。赤芍味苦微寒，涼血活血、行瘀止痛，水蛭味咸苦、破血消積，二者輔佐丹參活血化瘀；配伍青果、木蝴蝶清利咽喉、化痰止咳。諸藥合用，共湊活血化瘀、養(yǎng)陰利咽之功。

肺纖維化患者病程長，即使到纖維化終末期，中醫(yī)藥治療雖然不能逆轉(zhuǎn)纖維化，但是可以改善癥狀，延緩纖維化病情進一步進展方面有一定作用，這也是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在。