趙永法 孫 靜 游小晴 楊建飛 高 飛△ 指導(dǎo) 周亞濱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

周亞濱教授系博士生導(dǎo)師，國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人，致力于心臟疾病的研究與治療30余載，對(duì)緩慢性心律失常的診治造詣?lì)H深，見(jiàn)解獨(dú)到，用藥精當(dāng)。筆者有幸?guī)煆挠谥芙淌?，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

緩慢性心律失常是由于心臟起搏和（或）傳導(dǎo)功能異常導(dǎo)致的以心率低于60次/min為特征的心律失常［1］。本病病因病機(jī)復(fù)雜，常見(jiàn)病因有以下6種。感受外邪：外感風(fēng)、寒、暑、濕、熱邪，溫病、疫毒等邪均可導(dǎo)致心悸?！稘?jì)生方》載“有冒風(fēng)寒暑濕，閉塞諸經(jīng)，令人怔忡”。情志內(nèi)傷：《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》“夫怔忡驚悸之候，或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽……又或遇事煩冗，思想無(wú)窮……故神明不安而怔忡驚悸之證作矣”。飲食勞倦：《扁鵲心書(shū)》載過(guò)食生冷硬物損傷脾胃中陽(yáng)，中焦氣機(jī)不利致陰陽(yáng)失于升降，中焦阻滯引起怔忡；《血證論》云“胃火結(jié)梁，上攻于心而跳躍者，此為心下有動(dòng)氣”。正氣虧虛：氣血陰陽(yáng)虧虛俱為驚悸之因。血?dú)庹{(diào)和，則心神安定，若勞傷積損，事故煩冗，致令心之氣血不足，使心驚而悸動(dòng)不定。實(shí)邪蓄積：丹溪指出“水停心下，水氣乘心，侮其所勝，心畏水不自安則為悸也”。失治誤治：《葉氏醫(yī)效秘傳》曰“因發(fā)表太過(guò)，而致氣虛，氣衰神弱，心虛不能自持，發(fā)為心悸”。周教授認(rèn)為本病病機(jī)可分為虛實(shí)兩端，氣虛、陽(yáng)虛為本虛，心為陽(yáng)臟，心陽(yáng)虧虛，鼓動(dòng)無(wú)力，心脈失養(yǎng)發(fā)為心悸，其中痰濁、瘀血、氣滯、寒凝為標(biāo)實(shí)，實(shí)邪阻滯心脈，亦導(dǎo)致心脈不暢，心失所養(yǎng)。隨病情的發(fā)展及演變，最終導(dǎo)致虛實(shí)錯(cuò)雜；病機(jī)關(guān)鍵為心陽(yáng)虧虛，心脈痹阻，心神失養(yǎng)。臨床中以心陽(yáng)不振、肝腎虧虛、心虛膽怯型、心脾兩虛等證型多見(jiàn)。

2 辨證要點(diǎn)

辨虛實(shí)：本病多虛實(shí)相兼，虛者系指臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，實(shí)者多指痰飲、瘀血、邪毒之類。本病雖然虛證居多，但痰飲、瘀血作為病理產(chǎn)物，在一定情況下，可以成為導(dǎo)致驚悸、怔忡的直接病因，臨床常見(jiàn)水停心下、邪毒犯心、痰火擾心、瘀阻心脈等情況都是在本虛的情況下產(chǎn)生的虛實(shí)夾雜證。因此辨證時(shí)，不僅要注意正虛一面以培補(bǔ)正氣，也需要針對(duì)邪實(shí)一面祛邪以護(hù)正。辨原發(fā)疾病：導(dǎo)師認(rèn)為，緩慢性心律失常的診治需要辨證與辨病相結(jié)合，要注重原發(fā)疾病的診斷，針對(duì)原發(fā)病的診斷及治療則事半功倍。冠心病導(dǎo)致的心悸，多為陽(yáng)虛血瘀，或由痰瘀交阻，心脈不暢而致；病毒性心肌炎引起的心悸，發(fā)病初期多為風(fēng)溫侵犯肺衛(wèi)，繼之風(fēng)溫化熱，熱毒犯心，后期表現(xiàn)為氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證；病態(tài)竇房結(jié)綜合征多由心陽(yáng)不振，鼓動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致；風(fēng)心病引起的心悸，多由風(fēng)濕熱邪合而為痹，痹阻心脈所致；慢性肺源性心臟病所致的心悸，則為虛實(shí)夾雜，心腎陽(yáng)虛為本，痰濁水飲內(nèi)停為標(biāo)。注重脈診：緩慢性心律失常在脈象上可見(jiàn)一息四至之緩脈，主虛證或濕邪困阻中陽(yáng)；一息三至之遲脈，主虛證、寒證；一息二至之損脈，主正氣衰?。痪彆r(shí)一止，止無(wú)定數(shù)之結(jié)脈，主陰盛、寒痰內(nèi)阻；脈來(lái)更代，幾至一止之代脈，主驚恐、亡血失精；或見(jiàn)脈象乍疏乍數(shù)，忽強(qiáng)忽弱；一息一至之?dāng)∶}及兩息一至之奪精脈屬于危候，臨床中不多見(jiàn)。若脈促而沉細(xì)、微細(xì)，伴有面浮肢腫，動(dòng)則氣短，形寒肢冷，舌質(zhì)淡者，為虛寒之象。遲而無(wú)力主陰寒內(nèi)生，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常表示元?dú)馓撍?、臟氣衰微。病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。

3 診療經(jīng)驗(yàn)

3.1 分期治療，益氣溫陽(yáng) 周教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病需根據(jù)病情緩急以分期治療，初期治療為增快心率期。治療的關(guān)鍵是辨明患者病性之虛實(shí)，病情之輕重。對(duì)于新病患者，病性多屬實(shí)證或初見(jiàn)虛證，病情多輕，患者表現(xiàn)為心悸、氣短，勞累后明顯，稍有胸悶、頭暈，一般無(wú)頭暈、黑曚、意識(shí)喪失等重癥，多見(jiàn)緩脈、細(xì)脈、弱脈、澀脈。治療當(dāng)祛除病因，分別采用活血化瘀、化痰通絡(luò)、清熱解毒、補(bǔ)益心氣等治療方法。對(duì)于久病體虛的老年患者，患者有心慌悸動(dòng)、氣短胸悶、頭暈?zāi)垦?、眼前黑曚、甚則意識(shí)短暫?jiǎn)适?，伴有畏寒肢冷、面色晄白、神疲乏力癥狀，脈象多見(jiàn)遲脈、代脈、結(jié)脈、緩脈。病機(jī)關(guān)鍵在于陽(yáng)虛寒滯，胸陽(yáng)鼓動(dòng)心脈無(wú)力；治療當(dāng)扶正為要，提高心率，采用益氣溫陽(yáng)、散寒通脈治法。多運(yùn)用溫少陰心脈，散少陰寒凝藥物，例如：附子、干姜、細(xì)辛，配伍黃芪、紅參、桂枝、薤白、肉桂、淫羊藿等。附子乃“逐冷痰通關(guān)節(jié)之猛藥”［2］，干姜可“通心助陽(yáng)，去陳寒痼冷，發(fā)諸經(jīng)寒氣”［3］，肉桂可“大補(bǔ)命門(mén)相火，益陽(yáng)治陰”，桂枝善溫心陽(yáng)，通血脈，止悸動(dòng)。治療第2期為穩(wěn)定心率期，此期以穩(wěn)定心率治療為主，周師在辨證施治時(shí)，多在益氣溫陽(yáng)基礎(chǔ)上配伍應(yīng)用生脈飲、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、補(bǔ)中益氣湯、瓜蔞薤白半夏湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯及活血化瘀通脈、化痰散結(jié)通脈藥物。治療第3期為培元固本期，此期患者心率趨于平穩(wěn)，但正氣虧虛或者體質(zhì)虛弱的“本虛”尚存，此期治療當(dāng)注重培補(bǔ)元?dú)猓瑴貕言?yáng)，改善體質(zhì)。誠(chéng)如《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩啤澳I中真陽(yáng)乃君火之種，補(bǔ)真火即壯君火也”［4］。此期患者可以逐漸停用中藥湯劑，改為水丸或者小蜜丸并長(zhǎng)期口服，用藥原則應(yīng)在益氣溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者平素體質(zhì)狀態(tài)，配伍養(yǎng)血活血、益氣養(yǎng)陰、培元固本藥物，比如山藥、山萸肉、菟絲子、龜板膠、鹿角膠、黃精、丹參、三七之類。

3.2 注重活血化瘀通絡(luò) 《臨證指南醫(yī)案》載“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”［5］，導(dǎo)師善于根據(jù)絡(luò)病病機(jī)之不同，分別運(yùn)用不同藥物以疏通經(jīng)絡(luò)。對(duì)于凝痰敗血痼邪，草木之類如杯水車(chē)薪，隔靴搔癢，唯辛香走竄及搜風(fēng)通絡(luò)之品方可奏效。正所謂“絡(luò)以辛為泄”，針對(duì)實(shí)邪阻滯脈絡(luò)證，導(dǎo)師善用檀香、乳香、冰片、公丁香等藥物，配伍芪參等補(bǔ)氣藥物，取行氣通絡(luò)與補(bǔ)氣通絡(luò)并舉之意；合并冠心病瘀血癥狀明顯者，多加蟲(chóng)類通絡(luò)藥物，因蟲(chóng)類藥物善走竄，外可達(dá)浮絡(luò)孫絡(luò)，內(nèi)可入達(dá)筋絡(luò)髓絡(luò)，搜剔絡(luò)邪，深透病根。正如吳鞠通云“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”［6］。常用藥物有水蛭、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、地龍等搜風(fēng)通絡(luò)之品。

對(duì)于絡(luò)脈空虛證，周師提出“大凡絡(luò)虛諸證，以補(bǔ)為通最宜”，臨床多運(yùn)用以補(bǔ)為通、先補(bǔ)后攻或攻補(bǔ)兼施諸法，以免正虛不耐攻伐或補(bǔ)益反助留邪。吾師在臨床常用的通絡(luò)藥物，主要有以下幾類：活血祛瘀通絡(luò)藥物有三七、乳香、沒(méi)藥、水蛭等，治療氣滯血瘀之心悸；溫陽(yáng)通絡(luò)代表藥物有附子、細(xì)辛、桂枝等，此類藥物多為辛熱之品，既可振奮心陽(yáng)，又可溫通血脈，用于治療寒凝血脈所致心悸；化痰息風(fēng)通絡(luò)藥物有白芥子、僵蠶、天南星等，此類藥物長(zhǎng)于治療風(fēng)痰阻絡(luò)心悸；祛風(fēng)除濕通絡(luò)藥物有羌活、獨(dú)活、威靈仙、防風(fēng)等，此類藥物長(zhǎng)于祛風(fēng)散寒除濕通絡(luò)，可用于風(fēng)寒濕邪痹阻心脈誘發(fā)的心悸，如風(fēng)心?。黄礁蜗L(fēng)通絡(luò)藥物有天麻、鉤藤、決明子等，用于治療驚悸屬于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者或合并高血壓屬于肝陽(yáng)上亢者；搜風(fēng)通絡(luò)類藥物有土鱉蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣、地龍等，主要用于病久纏綿難愈的心悸，或者瘀血較重者，常見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)、脅下癥塊聚積者；辛香走竄通絡(luò)代表藥有降香、檀香、薤白、乳香等，有行氣通絡(luò)之功，用于治療心悸氣滯、氣郁明顯者。周師強(qiáng)調(diào)，臨證應(yīng)用以上諸類藥物時(shí)，當(dāng)明辨虛實(shí)，用之得當(dāng)可迅速獲益，用之不當(dāng)，不僅無(wú)益，反而有害。

3.3 養(yǎng)心安神，調(diào)暢情志 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官也，神明出焉”［7］；《靈樞·口問(wèn)篇》云“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。心為五臟六腑之大主，包含著具有“主血脈”功能的“血脈之心”和“主神志”功能的“神志之心”?！吨T病源候論》載“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之”［8］。長(zhǎng)期心中悸動(dòng)不止，反復(fù)發(fā)作，或突發(fā)突止，難以控制，易于使患者憂思抑郁，焦慮不安，或恐慌難眠?！蹲C治準(zhǔn)繩》載“夫心統(tǒng)性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷，臟乃應(yīng)而心虛矣”［9］。心悸患者常伴有煩躁、焦慮、失眠、善太息、膽怯易驚等心神不安癥狀，臨診中必當(dāng)詳盡病史，精準(zhǔn)辨證，治療當(dāng)藥物治療與心理治療并施，兼顧“血脈之心”和“神明之心”，在心悸疾病治療中有重要意義。

周教授臨證時(shí)針對(duì)不同病因病機(jī)，采用多種安神解郁治法?；钛采穹ǎ盒拿}瘀阻，脈道不通，則心神失養(yǎng)，心神失養(yǎng)則神無(wú)所主，心神不安、心悸怔忡。針對(duì)心悸心脈瘀阻證，治療當(dāng)活血通脈與養(yǎng)心安神并舉，常用藥物有郁金、丹參、雞血藤等。養(yǎng)血安神：《丹溪心法》云“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”［10］，臨證時(shí)若心悸屬心血不足證，當(dāng)以養(yǎng)心安神與補(bǔ)益氣血為法，方選養(yǎng)心湯或歸脾湯。解郁安神法：心悸證屬肝郁氣滯者，治以疏肝理氣、解郁安神為法，如《證治匯補(bǔ)》記載“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”［11］，多選用選解郁合歡湯或柴胡疏肝散加減。臨證時(shí)周師善于運(yùn)用柴胡-枳殼、娑羅子-甘松、合歡花-合歡皮-百合等理氣安神的藥對(duì)，用以條達(dá)肝氣，平和心氣，正所謂“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”［12］?；蛋采穹ǎ禾涤粢嗫蓪?dǎo)致心悸，如清代醫(yī)家吳澄《不居集》指出“停積痰涎，使人有惕惕不寧之狀，其則心跳欲厥，其脈滑大者是也”。痰濁郁而不化，日久郁化痰火，擾動(dòng)心神，輕者悸動(dòng)不安，重者出現(xiàn)躁狂諸證，治療以清熱化痰、寧心安神為法，方選黃連溫膽湯加減，痰濁郁久化熱者可以選用礞石滾痰丸，痰火消除則心神安寧，悸動(dòng)得止。滋陰安神法“怔忡之病，心胸筑筑振動(dòng)，惶惶惕惕，無(wú)時(shí)不得寧是也……此證惟陰虛勞損之人乃有之”［13］，明確指出陰虛可以導(dǎo)致怔忡驚悸，心陰虧虛常見(jiàn)心煩、失眠、心煩等癥狀。導(dǎo)致心陰虧虛的原因有五志過(guò)極化火傷陰，有腎陰不足，水火不濟(jì)等。陰虛生內(nèi)熱，虛熱擾動(dòng)心神導(dǎo)致心中悸動(dòng)不安；又陰虛不能制陽(yáng)，心火獨(dú)亢，擾亂心神而心悸。治療此類患者應(yīng)滋養(yǎng)心腎之陰，使水火既濟(jì)。選用交泰丸配伍麥冬、五味子養(yǎng)心陰，生地黃、枸杞滋腎陰，淡竹葉、焦梔子清心火，炙遠(yuǎn)志、炒棗仁安心神。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，56歲，自覺(jué)心悸不安，胸悶不適，偶有黑曚，平素乏力，氣短，眩暈，失眠多夢(mèng)，偶有胸痛，畏寒喜暖，無(wú)暈厥病史，舌暗，有瘀斑，苔薄白，脈沉而無(wú)力?；颊唧w虛久病，心陽(yáng)受損，胸陽(yáng)不展，心氣不足則出現(xiàn)心悸不安，氣短乏力，神疲；心主神明，陽(yáng)虛神無(wú)所主則失眠多夢(mèng)；清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)則眩暈，黑曚。心血瘀阻，加之陽(yáng)虛推動(dòng)血行無(wú)力，導(dǎo)致心脈不暢，心失所養(yǎng)，故見(jiàn)胸痛、脈沉細(xì)無(wú)力。心陽(yáng)不足，失于溫煦則微寒喜暖。綜上所述，患者診斷為心悸，證型為陽(yáng)虛血瘀證。治療當(dāng)益氣溫陽(yáng)，活血通脈。處方：黃芪30 g，黨參15 g，炮附子 10 g，肉桂 3 g，麻黃 5 g，細(xì)辛 5 g，丹參 15 g，川芎 15 g，桃仁 10 g，當(dāng)歸 15 g，龍骨 20 g，牡蠣 20 g，夜交藤 10 g，茯神 15 g，桂枝 10 g，淫羊藿 10 g，炙甘草15 g。方中黃芪量大力專，善于益氣通脈，與黨參配伍取益心氣而通血脈之功。麻黃、附子、細(xì)辛同用，出自《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯，附子為回陽(yáng)救逆第一品藥，善于溫通諸經(jīng)，與肉桂同用，溫腎助陽(yáng)與引火歸元并施。桂枝甘草湯中桂枝善于溫通心陽(yáng)，和暢心氣，甘草補(bǔ)心氣。龍骨、牡蠣同用，是重鎮(zhèn)安神，攝納浮陽(yáng)常用藥對(duì)，兩者同用益陰潛陽(yáng)而無(wú)寒涼傷陽(yáng)之弊。丹參、川芎、桃仁、當(dāng)歸并用，取活血與行氣并施，氣行則血行，活血與養(yǎng)血并舉，活血不耗血。茯神、夜交藤與龍骨、牡蠣并用，取養(yǎng)心安神與鎮(zhèn)心安神并施。綜合全方，益氣升陽(yáng)與溫腎助陽(yáng)并舉，行氣活血化瘀與補(bǔ)血養(yǎng)血扶正同用，重鎮(zhèn)安神與養(yǎng)心安神同施，共奏益氣溫陽(yáng)、活血化瘀、安神定志之功。二診：患者心悸緩解，胸悶氣短、胸痛好轉(zhuǎn)，神疲乏力，勞則益甚，失眠多夢(mèng)，舌淡，苔白，脈弱。患者表現(xiàn)為心脾氣虛證，處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，茯神 15 g，川芎 15 g，當(dāng)歸 10 g，柏子仁 15 g，酸棗仁 20 g，遠(yuǎn)志 15 g，肉桂 5 g，麥冬 15 g，五味子10 g，炙甘草15 g。方中黃芪、黨參同用，補(bǔ)益心脾，聯(lián)合茯苓、甘草，滲濕健脾，與脾喜燥惡濕的特點(diǎn)相合。生脈散益氣養(yǎng)陰生脈，益心氣以通心脈。遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心益肝，安神益智。全方取補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神之功。囑患者口服參松養(yǎng)心膠囊及養(yǎng)心顆粒［14-17］調(diào)理善后。