韓瑤瑤 蘇 偉 △

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫214071）

冠心病心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇、短暫的缺血與缺氧所致的臨床綜合征［1］。中醫(yī)學無該疾病名稱，根據其臨床表現應屬中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇。針對該病證《內經》中提出了活血化瘀法的治療原則，記載了具有活血化瘀功效的四烏賊骨一藘茹丸，可以視作化瘀法的理論萌芽?！督饏T要略》明確形成了瘀血概念。冠心病心絞痛近年來發(fā)病率呈上升趨勢，化瘀法治療本病療效確切，但是近年對于化瘀法治療胸痹心痛病的臨床進展未見詳細的總結報道。

本文就近幾年的中醫(yī)藥臨床治療冠心病心絞痛的研究進行綜述，為化瘀法更好、更廣泛地治療冠心病心絞痛提供科學依據。

1 血瘀與冠心病

心主血脈，脈道通利，血流通暢，則氣血運行自如，但若情志不疏或感受外邪導致血瘀、寒凝、氣滯等阻滯心脈，出現血瘀，而發(fā)為胸痹心痛。清·曹仁伯《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》曰“胸痛徹背，是名胸痹……此病不惟痰濁，且有瘀血，交阻膈間”，明確指出血瘀是導致胸痹的重要病因。陳可冀教授認為心絞痛的病因病機是“心脈阻塞，不通則痛”［2］?，F代許多醫(yī)家認為冠心病病機是本虛標實，張大榮教授認為氣虛血瘀為冠心病心絞痛的根本病機［3］。李德新教授則認為痰瘀痹阻心脈而致心胸憋悶［4］。也有學者認為在冠心病心絞痛復雜的病機發(fā)展變化過程中，氣滯與血瘀相互作用發(fā)為胸痹心痛［5］。

2 化瘀法在冠心病心絞痛中的應用

2.1 活血化瘀法 東晉·葛洪《肘后備急方》曰“桃仁七枚，去皮尖，熟研，水合頓服”。這是較早以活血化瘀法治療胸痹心痛病的記載?，F代醫(yī)家陳可冀教授也提倡在冠心病心絞痛的治療中重點使用活血化瘀類藥物［2］。目前臨床應用活血化瘀法多是聯合西藥的抗血小板聚集、抗凝等藥物進行使用，縱觀臨床相關研究報道，在西藥抗血小板聚集、抗凝等類藥物的基礎上加用活血化瘀類中藥治療冠心病，能有效地改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存質量。郭新合將38例冠心病心絞痛（心血瘀阻證）患者隨機分為對照組和研究組，對照組用抗血小板聚集、擴冠等治療，研究組在對照組的基礎上加用具有活血化瘀作用的血府逐瘀湯加減治療，結果發(fā)現研究組心絞痛癥狀改善總有效率為94.74%，高于對照組的 63.16%（P＜0.05）［6］。 孫國平使用隨機平行對照方法，將60例患者隨機分為兩組，對照組予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療，治療組在對照組的基礎上加用活血化瘀方（丹參、田七、赤芍、桃仁等），療程為10 d，結果發(fā)現治療組總有效率為96.67%，對照組總有效率為83.33%，治療組療效優(yōu)于對照組［7］。劉彥風等用活血化瘀法治療冠心病心絞痛臨床觀察發(fā)現治療組治療的總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［8-13］。

2.2 益氣化瘀法 中醫(yī)學認為氣虛推動無力，血行遲緩而致瘀。故近年來臨床許多醫(yī)家用補心氣推動血液運行的方法治療冠心病患者，分析文獻可知此類患者多年事高，病程長，久病致虛。治療多選用活血化瘀類中藥的基礎上加用黃芪、黨參、人參等補氣類中藥，但不同醫(yī)家對藥物的配伍及計量大不相同。蘇繼源等對用具有益氣活血的養(yǎng)心氏片（由黃芪、丹參、黨參、人參、當歸、山楂、葛根、延胡索、等組成）治療冠心病心絞痛的14個研究進行Meta分析發(fā)現，養(yǎng)心氏片可以改善心絞痛癥狀［RR=1.19，95%CI（1.09～1.28），P＜0.01］和心電圖［RR=1.28，95%CI（1.12～1.46），P＜0.001］［14］。李雁等用具有益氣活血的參芪補心丸（人參、五味子、丹參、郁金、玉竹、甘草、麥冬、酸棗仁、黃芪、紅花、桂枝、九節(jié)、菖蒲）對30例冠心病心絞痛患者進行4周的治療發(fā)現，治療組與對照組單項中醫(yī)癥狀療效及血脂HDL水平明顯優(yōu)于對照組［15］。常立萍等研究觀察參紅通絡顆粒配合拜阿司匹林、阿托伐他汀鈣片等西藥基礎療法治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛患者的影響，兩組患者在心絞痛復發(fā)率、中醫(yī)癥狀積分、西雅圖心絞痛調查量表積分及硝酸甘油停減率方面比較均有統(tǒng)計學意義，治療組優(yōu)于對照組［16］。戚彬采用益氣活血法治療40例觀察組的冠心病心絞痛患者進行回顧性分析發(fā)現，觀察組總有效率為95.00%高于對照組治療的75.00%，差異顯著有統(tǒng)計學意義［17］。

2.3 行氣化瘀法 情緒因素作為心絞痛發(fā)作的主要因素之一，被古今眾多醫(yī)家認同，現代生活環(huán)境導致此因素加劇，故許多醫(yī)家用疏肝理氣法配合活血法治療冠心病，療效顯著。但疏肝理氣類中藥與活血化瘀類中藥的側重各醫(yī)家意見各異，由于中藥配伍后作用增加，故臨床各醫(yī)家多依據個人經驗進行藥物配伍治療，但多數是以柴胡類方劑為主進行加減。現代醫(yī)家周國銳用柴胡疏肝散合二陳湯為52例冠心病心絞痛患者進行21 d的治療，結果治療組在心絞痛療效方面有效率占96.15%高于對照組的78%，差異有統(tǒng)計學意義［18］。婁唯鳴研究表明采用具有疏肝理氣法的柴胡疏肝散為主方治療冠心病心絞痛患者，治療組心絞痛療效的總有效率為90.90%，顯效率為65.15%，治療組心電圖療效的總有效率為81.82%，顯效率為36.36%，顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義［19］。薛凱研究活血化瘀理氣類中藥配伍治療冠心病心絞痛的臨床療效發(fā)現，將活血化瘀理氣類中草藥配伍應用于治療觀察組冠心病心絞痛患者治療中，發(fā)現觀察組患者總有效率為88.4%，明顯高于對照組的72.1%，差異有統(tǒng)計學意義，認為活血化瘀理氣類中草藥能夠有效改善患者臨床癥狀與體征，減少心絞痛發(fā)作次數與持續(xù)時間，對減輕患者痛苦及促進病情轉歸均具有重要作用［20］。

2.4 祛痰化瘀法 羅赤誠曾有“如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰……若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血”，明確指出痰瘀二者互生互結的關系。痰濁日久，阻滯脈道，瘀血而成，不通而發(fā)為心痛。而且現代飲食習慣的改變導致痰瘀互結證患者增加，各醫(yī)家在辨證的基礎上辨別寒熱虛實錯雜，故對此類患者臨床許多醫(yī)家在辨證論治的基礎上采用痰瘀同治效果顯著。劉東敏等以清熱化痰、活血化瘀法的黃連溫膽湯加減（由黃連、丹參、紅花、郁金組成）治療32例冠心病心絞痛患者發(fā)現，結果治療組總有效率為93.75%，明顯高于對照組的68.75%，差異有統(tǒng)計學意義，且治療后治療組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平明顯低于對照組［21］。痰瘀化熱日久必煎陰液，故郭亞平等以具有養(yǎng)陰化痰祛瘀的加味生脈飲（由人參、麥冬、五味子、丹參、延胡索、瓜蔞、薤白、淫羊藿等組成）治療60例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，結果發(fā)現治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率83.33%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義［22］。久病致虛，攻邪之時顧護正氣，可以取得滿意的效果。醫(yī)家馬霞研究表明，用具有益氣健脾、燥濕化痰的冠心通脈湯（由炙甘草、黃芪、白術、茯苓、黨參、桂枝、瓜蔞、半夏、陳皮、丹參、當歸、赤芍、郁金、紅花、桃仁組成）對50例氣虛痰瘀型冠心病心絞痛患者進行為期60 d的治療后發(fā)現，治療組心絞痛癥狀改善總有效率為90.0%，對照組為72.9%，兩組總有效率比較有顯著性差異。治療組血清hs-CRP水平變化程度高于對照組，治療前后兩組比較hs-CRP水平，差異有統(tǒng)計學意義［23］。

2.5 溫陽化瘀法 許多醫(yī)家認為本病為病因為寒凝所致血瘀，瘀致不通而發(fā)為心絞痛，故溫陽活血法也是臨床上治療冠心病的常用方法，常用方劑真武湯合桃紅四物湯、桂枝茯苓湯等。劉彥龍以溫通心陽為法，治療75例冠心病心絞痛患者，結果發(fā)現實驗組心絞痛治療有效率93.3%，明顯優(yōu)于對照組的80.6%，兩組用藥后心電圖有效率分別為90.7%、76.4%，實驗組均具有明顯優(yōu)勢，且實驗組心絞痛發(fā)作頻率與持續(xù)時間均明顯短于對照組［24］。陸向英研究表明，治療冠心病心絞痛在用抗血小板聚集等西醫(yī)治療的基礎上，加服具有溫通祛瘀的加味桂枝茯苓湯（由牡丹皮、桂枝、茯苓、白芍、桃仁、紅花、川芎、當歸、炙甘草組成）可以顯著提高療效，對治療組和對照組進行4周治療后分析發(fā)現，治療組總有效率為93.59%，對照組為80.77%，治療組總有效率明顯高于對照組［25］。

3 化瘀法治療冠心病心絞痛的作用機制

3.1 調節(jié)血流動力學 抗血小板聚集、調脂穩(wěn)定斑塊作為冠心病的二級預防治療廣泛應用于臨床?，F代醫(yī)家研究發(fā)現活血化瘀類中藥有降低血液黏稠度、血液流變學指標，調節(jié)血脂等作用。何曉玲等用自擬活血化瘀通絡湯（瓜蔞、桃仁、柴胡、當歸、紅花等）治療冠心病心絞痛患者發(fā)現，治療組予對照組的全血黏度（高切、低切）纖維蛋白原及血漿黏度均明顯降低，且治療組明顯低于對照組［26］。沈艷琳將120例冠心病心絞痛患者隨機分為對照組與治療組，治療組在對照組基礎上加予參附注射液靜脈注射，治療后治療組與對照組比較，甘油三酯及總膽固醇顯著降低，高密度脂蛋白顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義［27］。田止學等用通陽泄?jié)?、化痰散結、活血化瘀作用的益氣化瘀湯（川芎、水蛭、赤芍、三七粉）治療80例冠心病心絞痛痰瘀互阻證患者，觀察組治療后低切全血比黏度、高切全血比黏度、纖維蛋白原、血漿黏度、紅細胞比容等血液流變學指標均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義［28］。

3.2 調節(jié)免疫 炎癥等免疫機制在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中會加速粥樣斑塊的形成，易致斑塊不穩(wěn)定性增加，是諸多心血管事件發(fā)生的重要原因。褚麗秀等［29］、趙昕等［30］、張琳琳等［31］研究表明活血化瘀類中藥可明顯降低血清炎癥因子 hs-CRP、IL-6、TNF-α、MMP-9水平，治療組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。蔣世偉研究發(fā)現用通脈化濁湯（黨參、黃芪、當歸、紅花、川芎、柴胡等）治療CHD模型實驗大鼠可以減少內膜下泡沫細胞的聚集，同時能降低或抑制各治療組ApoB（載脂蛋白B）、TNF-α mRNA和蛋白表達水平，從基因和蛋白的水平發(fā)揮降脂、抗炎、抑制黏附因子的表達及平滑肌細胞的增殖、改善血管內皮功能、減少巨噬細胞產生細胞因子作用，通過多種途徑發(fā)揮保護心血管作用［32］。

3.3 調節(jié)氧化抗氧化系統(tǒng)平衡 氧化應激及其介導的脂質過氧化反應參與冠心病的心臟結構、功能的病理改變。研究表明［33］活血化瘀類中藥可以通過調節(jié)氧化反應，減輕血管氧化損傷，改善心功能各指標。王連生等用活血化瘀類中藥治療冠心病患者，對照組給予西藥基礎治療，結果發(fā)現觀察組患者NO與ET-1指標顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義［34-35］?，F代藥理學及臨床實驗均證實：燈盞細辛具有擴張血管、抗凝、降低血小板聚集、清除氧自由基等作用，提高心肌SOD水平，抑制血管內凝血，減輕炎癥反應，因而能有效地改善心肌供血和心功能［35］。

4 問題與展望

綜上所述，臨床用化瘀法治療冠心病心絞痛歷史長遠，近年來化瘀法在治療冠心病心絞痛領域取得了長足的進步，具有改善血管炎癥、升高機體自身免疫以及改善內皮細胞功能、促進血管損傷后修復再生等作用，該方法安全性較高，療效確切，具有很高的臨床價值。然而使用化瘀法治療冠心病心絞痛也存在很多不足：第一，目前使用化瘀法治療冠心病心絞痛的依據多數是來源于臨床經驗，基本以自擬方為主，設立對照組均以西藥為基礎；第二，臨床研究普遍存在樣本量小，研究時間短的問題，缺乏大樣本研究等問題；第三，冠心病的西醫(yī)學機制還沒有完全清楚，大多數研究都局限于現有的西醫(yī)學機制。因此，應多進行關于化瘀法治療冠心病心絞痛的多中心、大樣本的臨床研究，規(guī)范治療方法，以及注重探索化瘀法作用的機理進行深入研究，發(fā)展中醫(yī)藥的特色，發(fā)揮中藥 “調節(jié)陰陽平衡”的優(yōu)勢，通過提高機體免疫能力，保持機體內在免疫的平衡，把中醫(yī)理論與現代醫(yī)學最新認識結合起來，中西醫(yī)結合優(yōu)勢互補，具有光明的前景，但仍任重而道遠。