郭 玉，劉 佳，王昱琪，馮曉敬

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250355)

冠心病是目前世界衛(wèi)生組織公認(rèn)的導(dǎo)致人類死亡的首位原因[1]，研究顯示，2015年因冠心病死亡的人數(shù)由2005年的0.76億增至0.89億，增幅達(dá)16.6%[2]。西醫(yī)通過藥物和血管重建等多種手段綜合治療冠心病，但存在阿司匹林、氯吡格雷抵抗，繼發(fā)性硝酸甘油失效，介入手術(shù)后血栓形成，術(shù)后胸悶焦慮，合并高出血風(fēng)險等臨床難題。中醫(yī)藥治療冠心病在減輕臨床癥狀、延緩疾病演變、改善預(yù)后等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[2]。馮曉敬，山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，擅長治療心血管疾病。馮曉敬老師結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以扶正祛邪法治療冠心病，臨床療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 本虛標(biāo)實(shí)是冠心病的主要病因病機(jī)

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，多發(fā)于40歲以上的成人?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！薄锻馀_秘要》曰：“年衰力弱，體氣虛微?！薄秱浼鼻Ы鹨健费裕骸叭四晡迨陨?，陽氣日衰，損與日至，心力漸退。”年老體弱者常見氣虛、陰虛及陽虛，氣虛運(yùn)化無力，聚水而生痰飲;陰虛火邪傷人，灼津而生痰飲;陽虛水液不得蒸化，停而化生痰飲。氣虛則運(yùn)血無力，陰虛則脈道失于濡潤而僵化，陽虛則脈道失于溫通而滯澀，亦可致血停瘀生。痰瘀二者雖不同，但皆因人體津血運(yùn)化失常而致，更有痰可致瘀、瘀能化痰、痰瘀互結(jié)[3]?！豆沤襻t(yī)鑒》曰：“夫胃脘、心脾痛者……必有頑痰死血?！薄独^志堂醫(yī)案》曰：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血交阻膈間?！笨梢娞叼鼋蛔栊刂惺切乇孕耐窗l(fā)作的重要病理因素[4]。畢穎斐等[5]對現(xiàn)代中醫(yī)證候特征進(jìn)行臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，近40年來血瘀、痰濁等實(shí)性證候最為多見;雒明池等[6]研究發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證患者占比最大，現(xiàn)已成為冠心病的主要證候。岳美中言：本病老年人尤多見，因年高者代謝失調(diào)……血行緩慢瘀滯，易成痰濁、血瘀。年老者精氣漸衰，臟腑虧虛，致津血運(yùn)行、輸布障礙，是痰瘀漸生的根本原因。因此，氣、陰、陽虛為發(fā)病本質(zhì)所在，痰、瘀是本虛的病理產(chǎn)物，為標(biāo)實(shí)。

2 扶正祛邪法治療特點(diǎn)

“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！瘪T曉敬老師認(rèn)為治療冠心病應(yīng)在求本前提下治標(biāo)，扶正基礎(chǔ)上祛邪，即溯本求源、扶正固本。雖其主癥為胸悶疼痛，但《素問·至真要大論》云“必伏其所主，而先其所因”，可通過治本而達(dá)到治標(biāo)的目的，切勿膠柱鼓瑟，刻舟求劍。補(bǔ)氣時多用黨參、黃芪、白術(shù)等，氣行則痰瘀漸消;補(bǔ)血時多用當(dāng)歸、川芎等，養(yǎng)血行氣;滋陰時常用生地黃、麥冬、五味子等，滋而不膩;溫陽時多用平補(bǔ)之巴戟天、肉蓯蓉等。若痰瘀交聚互結(jié)，不攻遂不足以緩解，當(dāng)以祛邪之法，然祛邪必當(dāng)固正，中病即止，切忌屢攻屢逐，否則必致正氣愈虛而邪氣愈實(shí)，治療效果適得其反。祛痰之劑不宜峻猛，溫膽湯、小陷胸湯之類即可，熱痰者加黃連、天竺黃;寒痰者加半夏、生姜;消食導(dǎo)滯多用萊菔子、海藻;透豁多用石菖蒲、桔梗。祛瘀之品勿過攻伐，血府逐瘀湯、丹參飲、金鈴子散之類即可，以免更傷正氣。中藥治療貴在權(quán)變，寧少勿雜、寧精勿濫，配伍相宜，有法有制。在中醫(yī)辨證方法基礎(chǔ)上，辨明痰瘀的主要矛盾，參考中藥藥理，以達(dá)扶正祛邪的目的。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 氣虛痰阻血瘀證 患者，男，53歲，2018年4月5日初診。主訴：反復(fù)胸悶不適3年余，加重10 d?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶不適，未進(jìn)行系統(tǒng)診治。10 d前自覺胸悶加重，遂來就診?？滔掳Y：反復(fù)胸悶不適，動則為甚，伴乏力氣短，肢體沉重，納差，眠可，二便調(diào)。舌體胖，有齒痕，質(zhì)瘀青，苔厚膩，脈滑。動態(tài)心電圖示ST-T段改變。中醫(yī)診斷：胸痹;辨證：氣虛痰阻血瘀證。治宜健脾益氣，豁痰化瘀。處方：黨參片24 g，白術(shù)、茯苓各18 g，石菖蒲、郁金、紅花、川芎、當(dāng)歸各15 g，北柴胡12 g，瓜蔞15 g、薤白、清半夏各10 g，檀香9 g，干姜6 g，炙甘草6 g，10劑。水煎服，每日1劑。2018年4月16日二診：患者胸悶、乏力、氣短等癥狀減輕，舌脈同前。初診方加佛手15 g，繼服15劑。2018年5月1日三診：諸癥皆瘥，舌質(zhì)稍暗。上方繼服10劑?；颊咚幒蟀Y妥，復(fù)查動態(tài)心電圖ST-T段無改變。

按語：嚴(yán)用和《濟(jì)生方》言：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈?！睔馓搫t津血運(yùn)化失調(diào)，致痰瘀閉阻心脈，出現(xiàn)反復(fù)胸悶不適、乏力等癥;脾虛無力運(yùn)化水谷精微則納差;瘀血內(nèi)阻則舌質(zhì)瘀青。初診方中黨參、白術(shù)、茯苓為君藥，取四君子湯之義，黨參補(bǔ)中益氣，苓術(shù)相配，健脾滲濕之功益著。石菖蒲、郁金行氣豁痰、活血止痛，二藥配伍，治痰瘀所致胸痹效佳;檀香、瓜蔞、薤白、半夏寬胸散結(jié)、滌痰通絡(luò);當(dāng)歸、川芎、紅花養(yǎng)血活血，共為臣藥。佐以柴胡調(diào)暢氣機(jī)，干姜溫中護(hù)胃，炙甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。二診時患者諸癥減輕，加佛手助理氣之效，氣行則痰瘀消。

3.2 心陽不振、痰瘀互結(jié)證 患者，男，72歲，2018年1月6日初診。主訴：反復(fù)心前區(qū)疼痛2年余，加重1 d。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，診斷為“冠心病心絞痛”，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。1 d前，患者夜間出現(xiàn)心前區(qū)疼痛加重，呈壓榨性，發(fā)作時喘息不得臥，伴冷汗，持續(xù)3～5 min，遂來就診?？滔掳Y：患者無心前區(qū)疼痛，胸悶氣短，神疲乏力，四肢欠溫，納呆，眠欠安，二便調(diào)。舌黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。心電圖示ST-T段改變。中醫(yī)診斷：胸痹;辨證：心陽不振、痰瘀互結(jié)證。治當(dāng)扶陽宣痹，祛痰化瘀。處方：瓜蔞24 g，薤白、清半夏各12 g，黃芪30 g，丹參20 g，桂枝、巴戟天、淫羊藿各18 g，延胡索、麩炒白術(shù)、紅花、炙遠(yuǎn)志各15 g，檀香10 g，干姜9 g，炙甘草6 g，7劑。水煎服，每日1劑。2018年1月12日二診：患者訴心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，四肢轉(zhuǎn)溫，胸悶氣短等癥較前改善，脈沉弦。初診方減淫羊藿、巴戟天，加肉蓯蓉片、川芎各10 g。14劑后心痛未再發(fā)作。繼服半個月，復(fù)查心電圖示未見異常。隨訪月余，未再復(fù)發(fā)。

按語：胸痹主要表現(xiàn)為疼痛，但在施治過程中要審證求因。該患者年近七旬，素體陽虛，逢冬月時節(jié)感受寒邪，心陽不振，寒凝心脈，痰瘀痹阻，則心痛如絞;胸悶氣短、神疲乏力、四肢欠溫等均為心陽虛的表現(xiàn)。治療應(yīng)遵循“老衰久病，補(bǔ)益為先”之法。方中瓜蔞、薤白、半夏配伍共奏通陽宣痹、祛痰寬胸之效，為君藥?；颊卟〕梯^長，久病傷氣，丹參與黃芪共用，補(bǔ)氣活血之效倍增;淫羊藿“能益精氣，真陽不足者宜之”，與巴戟天合用可補(bǔ)腎壯陽;白術(shù)補(bǔ)氣健脾;桂枝通陽散結(jié)，上述諸藥共為臣藥。佐以延胡索、檀香、紅花活血通絡(luò)、行氣止痛;炙遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神;干姜溫中和胃;炙甘草補(bǔ)虛養(yǎng)心、調(diào)和諸藥。二診時患者諸癥減輕，故去淫羊藿、巴戟天，改平補(bǔ)之肉蓯蓉，補(bǔ)而不峻，溫而不熱，以防溫補(bǔ)太過，虛火上炎;加川芎以增活血行氣之力。

3.3 氣陰兩虛、痰瘀交阻證 患者，女，66歲，2018年9月4日初診。主訴：胸悶1年余，加重8 d?；颊?年前因胸悶于外院就診，診斷為“冠心病”，經(jīng)治療病情無明顯改善。8 d前出現(xiàn)胸悶加重，伴心前區(qū)陣發(fā)性隱痛，遂來就診?？滔掳Y：心前區(qū)陣發(fā)性隱痛，心慌心煩，胸悶，神疲乏力，氣短，自汗出，口干，氣色欠佳，納呆，眠差多夢，二便調(diào)。舌黯紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。心電圖示ST-T段改變。中醫(yī)診斷：胸痹;辨證：氣陰兩虛、痰瘀交阻證。治以益氣養(yǎng)陰，滌痰逐瘀。處方：黃芪30 g，生地黃20 g，麥冬、玉竹各18 g，煅牡蠣、浮小麥30 g，白術(shù)18 g，丹參、赤芍、延胡索各15 g，瓜蔞12 g，五味子6 g，炒酸棗仁24 g，遠(yuǎn)志12 g，炙甘草6 g，7劑。水煎服，每日1劑。2018年9月11日二診：患者胸悶、心慌等癥狀減輕，活動后偶感心前區(qū)痛，汗出止，仍眠差夢多，心煩，舌脈同前。初診方去浮小麥、煅牡蠣，加首烏藤、生龍骨、生牡蠣各30 g，10劑。2018年9月22日三診：患者諸癥減輕，舌稍黯紅，脈細(xì)，繼服14劑。復(fù)查心電圖示無明顯異常。隨訪至今，心前區(qū)痛未再發(fā)作。

按語：人體臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)揮功能以氣為先導(dǎo)，氣虛則津血運(yùn)化失調(diào)，痰瘀交阻，故見胸悶、胸痛、乏力、納呆等癥;汗為心之液，心氣不足，固攝無力，故自汗出;陰虛生內(nèi)熱，熱灼津液，則口干口渴;患者年老，素體陰虛，陰不斂陽，虛陽上浮，故見心煩、不寐之象;舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虛之象。初診方中益氣養(yǎng)陰選用黃芪、麥冬、玉竹等藥力平緩之品，以防滋補(bǔ)過膩而傷脾胃;活血祛瘀選用生地黃、赤芍、丹參，以免溫燥助火傷陰，兼有強(qiáng)心之效;李東垣的《用藥法象》中記載五味子“補(bǔ)元?dú)獠蛔?，收耗散之氣”，說明其具有良好的補(bǔ)氣作用;延胡索活血散瘀，理氣止痛;白術(shù)健脾燥濕;瓜蔞寬胸滌痰;浮小麥斂汗且不升陽助火，與煅牡蠣合用以止汗固表;酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心寧神;炙甘草益氣養(yǎng)陰、調(diào)和諸藥。二診時患者虛汗止，去浮小麥、煅牡蠣;仍眠差夢多，加首烏藤、生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)血補(bǔ)陰。配合適量運(yùn)動，清淡飲食，調(diào)暢情志，未再復(fù)發(fā)。