郭軍輝

作為老年中重度骨關(guān)節(jié)炎治療的重要方法，TKA可實(shí)現(xiàn)糾正畸形、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量的目的[1]，但術(shù)后疼痛往往給患者帶來(lái)巨大心理壓力。作為一種主觀感受，疼痛受生理、心理及社會(huì)因素影響，老年人因疾病長(zhǎng)期困擾導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重，如不及時(shí)調(diào)整心理狀況將增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、阻礙康復(fù)訓(xùn)練，給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)造成循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)功能不同程度損傷，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。采取合理、有效的鎮(zhèn)痛方式可減輕疼痛程度及疼痛刺激對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)，采取何種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式已成為手術(shù)治療方案的重點(diǎn)內(nèi)容之一。本文就老年TKA術(shù)后疼痛的產(chǎn)生機(jī)制及疼痛管理方法最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1. TKA術(shù)后疼痛機(jī)制及原因分析

1.1 TKA術(shù)后疼痛產(chǎn)生及傳遞機(jī)制 當(dāng)各種物理、化學(xué)損害作用于神經(jīng)末梢受體(皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)痛覺感受器等部位)后，所產(chǎn)生的信號(hào)通過(guò)以下途徑傳至中央后回感覺區(qū)，神經(jīng)纖維(無(wú)髓鞘C類和有髓鞘Aα類)-脊髓-脊髓丘腦束-丘腦-中央后回感覺區(qū)，從而感知到疼痛的程度及所在部位。

1.2 TKA術(shù)后繼發(fā)性痛覺過(guò)敏 作為TKA術(shù)后疼痛主要機(jī)制，繼發(fā)性痛覺過(guò)敏使組織受損后周圍神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛刺激敏感性增強(qiáng)，損傷部位巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及肥大細(xì)胞等將釋放多種炎性介質(zhì)而引發(fā)的神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)炎性介質(zhì)釋放,使得該部位及相鄰組織對(duì)普通的刺進(jìn)敏感性增強(qiáng)(閾下刺激導(dǎo)致疼痛)，并形成惡性循環(huán)。

1.3 TKA術(shù)后疼痛產(chǎn)生原因 關(guān)節(jié)置換時(shí)，由于骨與軟組織損傷或假體置入時(shí)的各種機(jī)械性、化學(xué)性、炎癥性因素，關(guān)節(jié)內(nèi)部組織(如滑膜組織、脂肪墊的神經(jīng)末梢)和結(jié)構(gòu)受到刺激，進(jìn)而形成神經(jīng)沖動(dòng)是TKA術(shù)后疼痛主要原因[2]。

2. TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物

2.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)是阿片類鎮(zhèn)痛藥主要作用部位，它通過(guò)與阿片類藥物受體(脊髓Ⅰ層和膠狀質(zhì))特異性地結(jié)合抑制疼痛傳播，達(dá)到選擇性減輕疼痛程度及疼痛刺激引起的精神緊張及煩躁情緒，鎮(zhèn)痛作用顯著[3]，具有給藥途徑多的優(yōu)點(diǎn)，常用于劇烈疼痛。常用藥物有芬太尼、哌替啶、可待因、嗎啡。但該類藥物存在不良反應(yīng)較多，有成癮性，大劑量可導(dǎo)致木僵、昏迷和呼吸抑制的缺點(diǎn)。

2.2 非甾體類抗炎藥(NSAIDs) NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性起到防止花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素、前列環(huán)素及血栓素A2，起到減輕疼痛程度及炎性反應(yīng)的目的。傳統(tǒng)NSAIDs缺點(diǎn)在于常有胃腸道副作用，而COX-2抑制劑雖然具有鎮(zhèn)痛效果較明顯、不影響血小板功能、無(wú)阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)、對(duì)于輕中度疼痛有確切的抗炎鎮(zhèn)痛作用等優(yōu)點(diǎn)，但存在“封頂效應(yīng)”，可增加心血管事件發(fā)生率。有研究證實(shí)NSAIDs有抑制TKA術(shù)后異位骨化的作用，而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，NSAIDs會(huì)影響骨愈合[4]。

2.3 加巴噴丁 作為γ-氨基丁酸衍生物，它通過(guò)抑制脊髓后角突觸前電壓門控鈉離子通道起效，常用于癲癇及神經(jīng)性疼痛患者，TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛單獨(dú)用藥研究較少，具有口服吸收好、影響因素相對(duì)較少、快速起效(用藥2～3小時(shí)可達(dá)藥物最大濃度)、快速通過(guò)血腦屏障等優(yōu)點(diǎn)，不良反應(yīng)相對(duì)較少，與其他鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應(yīng)用可起到控制TKA術(shù)后疼痛的目的。

2.4 對(duì)乙酰氨基酚 作為中樞性解熱鎮(zhèn)痛藥，該藥物通過(guò)抑制前列腺素(中樞神經(jīng)系統(tǒng))合成、阻斷痛覺神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)起到控制疼痛的目的，在治療劑量下它是最安全的非鴉片類鎮(zhèn)痛藥，常被應(yīng)用于感冒所致發(fā)熱及疼痛，與NSAIDs類藥物相比，其出血、腎功能損害和胃腸道等副作用較少。但由于此類藥物大量反復(fù)應(yīng)用，造成對(duì)乙酰氨基酚在體內(nèi)過(guò)量蓄積而導(dǎo)致不同程度肝損害。

2.5 氯胺酮 作為NMDA受體拮抗劑，氯胺酮可在阿片類藥物耐藥的術(shù)后患者中起到一定的鎮(zhèn)痛療效，聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯可減少阿片類藥物用量，進(jìn)而降低藥物副作用,利于TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練早日實(shí)施[5]，大劑量時(shí)易出現(xiàn)幻覺、惡心、嘔吐等副作用。

2.6 普瑞巴林類 作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的三位異丁基取代物及鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中普瑞巴林類藥物有較高活性，起效較迅速，對(duì)于外周及中樞敏化均有明顯拮抗作用，可減少術(shù)后嗎啡用量，多用于治療癲癇、焦慮、神經(jīng)病理性疼痛，可顯著減少TKA術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)口服止痛藥物用量[6]。

2.7 局麻藥物 作為鈉離子通道非選擇性抑制作用的藥物，它可通過(guò)作用于傷口周圍組織起到阻斷損傷所致的痛覺向中樞傳遞通路的目的，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。目前有羅哌卡因和布比卡因新型脂質(zhì)體劑型(EXPAREL)兩種常用藥物。作為一種長(zhǎng)效局麻藥，羅哌卡因具有較小的心血管系統(tǒng)和神經(jīng)毒系統(tǒng)副作用，其鎮(zhèn)痛效果與布比卡因相近。EXPAREL具有很好的耐受性，它是通過(guò)德波泡沫多泡脂質(zhì)體平臺(tái)控制布比卡因釋放達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。

3.常規(guī)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

3.1 經(jīng)口鎮(zhèn)痛藥物 NSAIDs尤其是COX-2抑制劑類(帕瑞昔布鈉、塞來(lái)昔布等)是臨床常見的口服鎮(zhèn)痛藥物，由于血小板上不表達(dá)COX-2，故它不對(duì)血小板功能產(chǎn)生不良影響，相比之下非選擇性NSAIDs應(yīng)用于TKA術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，故COX-2抑制劑是TKA術(shù)后較理想的鎮(zhèn)痛藥。

3.2 肌肉注射藥物鎮(zhèn)痛 它是傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛形式，常用藥有曲馬多、哌替啶等，其缺點(diǎn)在于難以達(dá)到有效控制疼痛的目的。首先肌肉注射本身將造成患者產(chǎn)生痛覺及恐懼，其次由于藥物吸收速度取決于藥物脂溶性及組織血液灌流量，造成此方式給藥后尚需要一定時(shí)間才能作用于中樞作用位點(diǎn)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。

3.3 患者自控鎮(zhèn)痛(PCA) PCA是一種按需求自行給藥方式，以滿足不同疼痛強(qiáng)度下的有效止痛，具有方便、起效快、易于掌控等優(yōu)點(diǎn)。常用類型為硬膜外和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛。前者有操作簡(jiǎn)易、不影響肌力、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，但存在脊源性頭痛、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)。近幾年臨床逐步開始應(yīng)用外周神經(jīng)及皮下PCA。

3.4 椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛 該方式有硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔兩種形式。嗎啡因脂溶性低、椎管內(nèi)小劑量用藥即可起效、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)使其成為單次椎管內(nèi)給藥的最佳選擇。聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物及局麻藥可進(jìn)一步增加療效。

3.4.1 硬膜外鎮(zhèn)痛：硬膜外鎮(zhèn)痛是通過(guò)藥物直接作用于脊髓后角膠狀質(zhì)中阿片受體而起到控制疼痛的目的,腦脊液中的藥物濃度、藥物彌散速度直接影響其止痛療效。TKA患者采用該方法可有效鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后失血量及肺部并發(fā)癥，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，但硬膜外導(dǎo)管長(zhǎng)期留置將可引起惡心嘔吐、低血壓、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生[7]。

3.4.2 蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛：該方法1989年首次用于臨床，隨著阿片通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔用于癌癥患者以后，該方法被臨床廣泛使用。研究表明該方法在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，但在TKA術(shù)后卻沒有很好臨床鎮(zhèn)痛預(yù)期，可能與其術(shù)后疼痛程度較高及需要大劑量嗎啡有關(guān)[8]。與全身麻醉相比，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有較低的VAS評(píng)分和惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。

3.5 超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯 隨著股神經(jīng)阻滯的成功率提升及效果增強(qiáng)，它已成為臨床研究熱點(diǎn)，已有TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究。該方法通過(guò)可視下直接進(jìn)行神經(jīng)阻滯，觀察神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)和藥物擴(kuò)散情況，可提高準(zhǔn)確性和成功率[10]，但仍存在給藥持續(xù)時(shí)間難令人滿意、留置導(dǎo)管相關(guān)感染等缺點(diǎn)[11]。

3.6 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS) TENS通過(guò)激發(fā)神經(jīng)粗纖維興奮、關(guān)閉疼痛閘門進(jìn)而抑制疼痛信號(hào)傳入，激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)使中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放嗎啡樣物質(zhì)，局部熱效應(yīng)降低感覺神經(jīng)興奮性三種途徑實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的。它屬于非藥物鎮(zhèn)痛方法，可改善TKA術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能[12]，但因其負(fù)壓吸引作用和熱效應(yīng)臨床上有可能出現(xiàn)皮損、血性液或組織間液滲出等情況，進(jìn)而增加切口感染。

3.7 膝關(guān)節(jié)局部注射 該方法具有起效快、操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛療效明顯、不良反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)，局麻藥、NSAIDs和腎上腺素等聯(lián)合使用，在減少阿片類藥物用量的同時(shí)降低術(shù)后患者VAS評(píng)分。它常見缺點(diǎn)為作用時(shí)間較短，疼痛“反彈”及增加術(shù)后感染等。

3.8 冷療法 冷療法是將低于人體體溫的物理因子作用于患部而起到鎮(zhèn)痛的一種物理方法，鎮(zhèn)痛原理為冷刺激通過(guò)增強(qiáng)血管交感神經(jīng)降低毛細(xì)血管滲透性及收縮血管，進(jìn)而減少出血和滲出，達(dá)到減輕組織水腫和疼痛的目的。與其他鎮(zhèn)痛方式結(jié)合更有利于患者膝關(guān)節(jié)疼痛控制[13]，而饒世鳴[14]等研究表明持續(xù)性冰凍法比間歇性冰袋法鎮(zhèn)痛效果更好。目前尚無(wú)冷療法作用時(shí)間及溫度的臨床共識(shí)。

3.9 心理干預(yù) 作為一種主觀感受，疼痛受生理、心理及社會(huì)因素影響，如不及時(shí)調(diào)整好心理狀況將增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、阻礙康復(fù)進(jìn)展。術(shù)前負(fù)面思維明顯增加患者對(duì)疼痛的敏感性,進(jìn)而降低其疼痛處理意愿和能力，而積極心理干預(yù)治療能教會(huì)患者如何放松心情，緩解術(shù)前焦慮，將患者注意力從術(shù)后疼痛中轉(zhuǎn)移出來(lái)，促進(jìn)TKA術(shù)后功能恢復(fù)[15，16]。

3.10 傳統(tǒng)療法 耳穴貼壓屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)范疇，是一種非藥物性鎮(zhèn)痛形式，鎮(zhèn)痛機(jī)制目前尚不確切,部分研究認(rèn)為耳穴貼壓是通過(guò)抑制疼痛控制系統(tǒng)激活,減弱疼痛信號(hào)在脊髓中的傳導(dǎo)，增加內(nèi)源性阿片肽釋放，從而有效控制TKA術(shù)后疼痛，利于術(shù)后功能快速恢復(fù)[17，18]。

3.11 威伐光：威伐光為光治療系統(tǒng)，其光能量可直達(dá)皮下 7～10cm，促進(jìn)組織損傷修復(fù)同時(shí)不對(duì)皮膚產(chǎn)生灼傷，同時(shí)可以緩解局部交感神經(jīng)緊張度，減少致痛炎癥因子刺激，減輕TKA圍手術(shù)期疼痛，是一種經(jīng)濟(jì)、安全、無(wú)創(chuàng)的治療方法[19，20]。

4.現(xiàn)代治療理念

4.1 多模式鎮(zhèn)痛(MMA) 它是一種采用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物及方法以達(dá)到平衡鎮(zhèn)痛、發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用、降低單一藥物劑量及不良反應(yīng)的鎮(zhèn)痛形式，已應(yīng)用于臨床并得到認(rèn)可，可明顯減輕TKA術(shù)后疼痛評(píng)分，降低惡心、嘔吐副作用，促進(jìn)患者早日功能恢復(fù)[21]。

4.1.1 局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛法(LIA)：LIA又稱“雞尾酒法”，主要通過(guò)聯(lián)合長(zhǎng)效局部麻醉藥、阿片類藥或類固醇激素等藥物起到最小劑量藥物控制疼痛、減少藥物副作用的目的，臨床用于阻斷膝損傷后痛覺傳導(dǎo)，起到控制術(shù)后疼痛、利于康復(fù)實(shí)施的作用[22]，已成為TKA術(shù)后較流行、便捷、有效的鎮(zhèn)痛方式。

4.1.2 其他MMA方法：包括聯(lián)合應(yīng)用兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)、鎮(zhèn)痛技術(shù)聯(lián)合全身鎮(zhèn)痛藥物等方法，股神經(jīng)阻滯和阿片類藥物及NSAIDs類藥物聯(lián)合可作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方案[23]，關(guān)節(jié)周圍局麻藥物注射與靜脈自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合使用可明顯降低TKA術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)早康復(fù)順利實(shí)施。

4.2 個(gè)案管理模式 個(gè)案管理是一種集健康評(píng)估、計(jì)劃、照護(hù)、協(xié)調(diào)監(jiān)測(cè)于一體的管理性照護(hù)模式，它以個(gè)案為中心，由個(gè)案管理員協(xié)調(diào)整合各專業(yè)人員建議，提供個(gè)案全程需要的整體性、連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，降低藥物不良反應(yīng)的同時(shí)有效控制髖膝關(guān)節(jié)置換患者的疼痛嚴(yán)重程度[24]。

4.3 快速康復(fù)外科(FTS) FTS是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施減少手術(shù)患者生理及心理應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)目的的新型康復(fù)治療模式，主要措施包括：①術(shù)前教育；②更好的麻醉、止痛措施及外科技術(shù)；③強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療。目前FTS理念在外科手術(shù)中應(yīng)用達(dá)成了許多共識(shí)，可明顯改善TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛，減少手術(shù)應(yīng)激，加速患者康復(fù)[25]。

5.結(jié)語(yǔ)

TKA術(shù)后疼痛可影響術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，而單一藥物和方法難以實(shí)現(xiàn)完全控制疼痛的目的，且老年人或多或少存在胃腸功能障礙或因藥物造成胃腸道不適，導(dǎo)致用藥依從性降低，影響康復(fù)順利開展及降低生活質(zhì)量。近年來(lái)，多種模式鎮(zhèn)痛理念尤其非藥物干預(yù)逐漸被接受并應(yīng)用于臨床，但至今尚無(wú)統(tǒng)一的最佳鎮(zhèn)痛方案。未來(lái)臨床研究中，我們應(yīng)進(jìn)一步研發(fā)新的鎮(zhèn)痛方式以實(shí)現(xiàn)老年患者術(shù)后良好鎮(zhèn)痛的目的，減少藥物帶來(lái)的副作用。