王婷婷 郭子宏

高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，是全球疾病負(fù)擔(dān)最重的疾病[1]，也是我國面臨的重要公共衛(wèi)生問題。根據(jù)2010年公布的第六次全國人口普查中年齡構(gòu)成計(jì)算年齡標(biāo)化高血壓患病率，年齡≥60歲人口高血壓患者占13.3%，年齡≥65歲人口高血壓患者占8.87%。近年來，我國高血壓的知曉率、患病率、治療率、控制率雖較往年有所升高，但高血壓增加老年人發(fā)生冠心病、腦卒中、腎衰竭以及外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)，是老年人群致死和致殘的主要原因之一[2，3]。

動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是動(dòng)脈硬化中最常見而重要的一種。常累及多個(gè)臟器及外周血管系統(tǒng)，其共同點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚、變硬、失去彈性和管腔縮小。在老年患者中，長(zhǎng)期各種內(nèi)外環(huán)境因素包括糖脂代謝紊亂造成血管壁的局部損傷、炎性浸潤(rùn)、內(nèi)膜增厚、斑塊形成，不斷累積致血管重構(gòu)和管腔狹窄，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常和器官功能障礙[4]。

高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高，多考慮由于高血壓時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)易于進(jìn)入動(dòng)脈壁，并刺激平滑肌細(xì)胞增生，引起動(dòng)脈粥樣硬化。同樣，動(dòng)脈粥樣硬化也是導(dǎo)致高血壓發(fā)病的機(jī)制之一，在多重心血管危險(xiǎn)因素，如血脂、血糖異常、年齡增長(zhǎng)等作用下，血管的結(jié)構(gòu)及功能改變導(dǎo)致血管重塑，引起收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。

近年來，隨著動(dòng)脈硬化檢查及四肢血壓檢測(cè)手段的進(jìn)一步提高，四肢血壓測(cè)量及四肢血壓差異對(duì)于心血管疾病的診斷及預(yù)后提供了更多的臨床依據(jù)。我國高血壓防治指南[2]早已建議高血壓首診時(shí)應(yīng)測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測(cè)量的上臂，可見目前四肢血壓及其差異越來越引起人們的重視。本文結(jié)合近年來對(duì)四肢血壓測(cè)量的研究進(jìn)展，就四肢血壓測(cè)量及相關(guān)指標(biāo)與動(dòng)脈硬化的相關(guān)性研究做一綜述，以期為臨床診療、預(yù)測(cè)和預(yù)防相關(guān)疾病提供指導(dǎo)。

1.四肢血壓測(cè)量概述

近年來，隨著血壓測(cè)量技術(shù)的發(fā)展，同步測(cè)量上肢肱動(dòng)脈和下肢踝動(dòng)脈的收縮壓和舒張壓，并通過不同肢體血壓差值和比值可計(jì)算衍生指標(biāo)：踝臂指數(shù)(ABI)、臂間血壓差(IAD)、踝間血壓差(IAND )[5]。

1.四肢血壓測(cè)量方法

目前臨床上對(duì)于四肢血壓測(cè)量最為普及的檢測(cè)手段為無創(chuàng)性動(dòng)脈硬化檢查。在無創(chuàng)性動(dòng)脈硬化檢查過程中，要求患者至少安靜休息5min，隨后仰臥，將心電圖電極放置在雙手手腕部位，監(jiān)測(cè)心音，隨后將箍帶裹在患者的雙臂和雙踝，準(zhǔn)確記錄脈搏容積波形及血壓值，并將壓力感受器分別放置于左右兩側(cè)上臂肱動(dòng)脈、雙下肢踝動(dòng)脈最明顯的地方記錄結(jié)果[6]，即可得到四肢血壓、踝臂指數(shù)、肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)并計(jì)算臂間血壓差、踝間血壓差、踝臂間血壓差異。其他方法還可采用同步使用2臺(tái)或4臺(tái)同一型號(hào)的血壓計(jì)，同步測(cè)定四肢或雙臂、雙踝的血壓并計(jì)算其衍生指標(biāo)。

2.踝臂指數(shù)(ABI)

ABI=(足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈收縮壓∕肱動(dòng)脈收縮壓)，其高低可以反映患者血管血流情況。ABI的正常范圍為 0.9～1.4，ABI<0.9為異常，提示有動(dòng)脈阻塞之可能性；ABI<0.8提示動(dòng)脈有狹窄；ABI>1.4提示血管有鈣化。ABI作為診斷下肢動(dòng)脈疾病的客觀指標(biāo)已被人們熟知，多項(xiàng)研究早已證明ABI降低可能提示動(dòng)脈粥樣硬化疾病及其相關(guān)并發(fā)癥的表現(xiàn)。Doobay等[7]的研究結(jié)果顯示，ABI<0.9預(yù)測(cè)將來發(fā)生冠心病的敏感性和特異性分別為16.5%和92.7%，預(yù)測(cè)卒中敏感性和特異性分別為16%和92.2%，預(yù)測(cè)心血管死亡分別為41%和87.9%。胡大一等[8]對(duì)80例冠狀動(dòng)脈造影患者的研究顯示ABI對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變有預(yù)測(cè)價(jià)值。Nakano等[9]對(duì)114例卒中患者進(jìn)行的ABI研究表明：ABI異常與缺血性卒中、腦動(dòng)脈狹窄程度之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明ABI異常對(duì)腦動(dòng)脈粥樣硬化具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。除此之外，ABI與高血壓動(dòng)脈硬化、眼底動(dòng)脈改變、糖尿病動(dòng)脈硬化等的相關(guān)性已被證實(shí)。因此對(duì)于有動(dòng)脈硬化高危因素、動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病以及外周動(dòng)脈疾病的患者，在有條件情況下均應(yīng)進(jìn)行ABI檢查。

3.雙踝間血壓差(IAND)

雙踝間血壓差是雙下肢踝部收縮壓的差值，人體不同部位的血壓值不同，但不同部位血壓差越大，說明血壓相對(duì)較低的一側(cè)出現(xiàn)血管病變。關(guān)于雙踝間血壓差的正常值目前沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但國內(nèi)某些研究團(tuán)隊(duì)曾提出踝間血壓及其差值的參考范圍，比如蘇海團(tuán)隊(duì)[10]提出了踝部血壓的正常值:收縮壓：青年人為100～165mmHg，中老年人為110～170mmHg，踝部舒張壓為60～89mmHg。目前踝間血壓差的診斷標(biāo)準(zhǔn)多參考臂間血壓差異的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將踝間差≥10mmHg定義為踝間差增大，因?yàn)槎囗?xiàng)研究已表明踝部血壓及其差值均與上臂血壓及其差值接近，甚至有研究報(bào)道踝部血壓可作為上臂血壓測(cè)量的替代部位。目前踝間血壓差多反映一側(cè)髂動(dòng)脈以下動(dòng)脈是否存在病變及病變的嚴(yán)重程度，并與其他部位的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病密切相關(guān)，下肢動(dòng)脈粥樣硬化及下肢血管重塑導(dǎo)致的血管狹窄是雙踝間血壓差增大的原因。一項(xiàng)研究顯示，踝間差是診斷不對(duì)稱下肢動(dòng)脈疾病的一個(gè)重要輔助指標(biāo)，在多因素調(diào)整后ABI<0.9與踝間差≥15mmHg是外周動(dòng)脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，將兩者聯(lián)合起來可以提高下肢動(dòng)脈疾病的診斷能力。另一項(xiàng)研究證實(shí)了肥胖、高血壓和糖代謝異常等因素對(duì)雙踝間血壓差具有重要影響，由于這些因素是致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，提示雙踝間血壓差的產(chǎn)生與下肢動(dòng)脈的狹窄硬化密切相關(guān)[12]。隨著雙踝間血壓差相關(guān)研究的逐步深入，已發(fā)現(xiàn)其與左心室肥厚、腦卒中、慢性腎臟病、外周動(dòng)脈疾病等多種疾病相關(guān)。

4.臂間血壓差(IAD)

眾所周知，無論是同時(shí)或先后以規(guī)范的血壓測(cè)量方式測(cè)量左右上肢的血壓，雙上肢血壓均存在或多或少的差異，這種差異即為臂間血壓差或差異性臂間血壓，且大多數(shù)情況下右上肢血壓要高于左上肢血壓，有研究報(bào)道這可能與人體血管解剖、左右利手、或某些病變(如腫瘤、先天骨骼發(fā)育異常等)對(duì)血管的壓迫有關(guān)。正常人雙臂間血壓差無論是收縮壓或是舒張壓均應(yīng)小于10mmHg，并將IAD≥10mmHg作為IAD異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)；且進(jìn)一步將收縮壓IAD(sIAD)分為2級(jí)：一級(jí)sIAD≥10mmHg；二級(jí)sIAD≥20mmHg，而舒張壓IAD(dIAD)≥10mmHg[13]。也有研究認(rèn)為將sIAD≥15mmHg作為異常IAD的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)更有臨床意義[14]。目前雙臂間血壓差增大多提示鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈存在狹窄。此外，隨著年齡的增大血管彈性不斷下降，血管阻力越來越高，動(dòng)脈粥樣硬化越來越明顯，相應(yīng)血管出現(xiàn)狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致IAD明顯增大。有研究指出，異常的IAD，尤其相差10～15mmHg或更高的人群患外周血管疾病、腦血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[15]。目前多項(xiàng)研究已證實(shí)，IAD除與動(dòng)脈硬化有關(guān)外，IAD增大與冠心病心肌缺血尤其是冠脈多支血管病變、糖尿病、高血壓、肥胖、心律失常、腦卒中等疾病均有相關(guān)性，并與患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[16～18]。

5.踝臂間血壓差

踝臂間血壓差一般以同側(cè)收縮壓或舒張壓差的絕對(duì)值表示，正常人下肢血壓高于上肢，一般下肢血壓較上肢血壓高20～40mmHg，若下肢血壓等于或低于上肢血壓則提示異常，一般見于主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、血管栓塞等。目前無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)來判定何為踝臂間血壓差增大，僅有一些研究提出踝-臂收縮壓差值≥20mmHg，舒張壓≥10mmHg作為踝臂血壓差異的診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]。一項(xiàng)雙側(cè)踝臂血壓差與脈搏波傳導(dǎo)速度的關(guān)系研究，認(rèn)為左側(cè)踝臂收縮壓差大于右側(cè)，但右側(cè)踝臂收縮壓差與右側(cè)baPWV的相關(guān)性要好于左側(cè)，故得出右側(cè)踝臂收縮壓差可能是一種較好的潛在評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化性的指標(biāo)，隨著動(dòng)脈硬化度增加，右側(cè)baPWV變大，右側(cè)踝臂間收縮壓差也越大[20]。另一研究以冠心病并發(fā)心肌梗死的患者為研究對(duì)象，觀察其踝臂間血壓差水平變化及臨床意義的研究，認(rèn)為在發(fā)生冠心病并發(fā)心肌梗死的病理情況下，患者上下肢收縮壓差值水平會(huì)發(fā)生改變，較正常狀態(tài)明顯降低[21]。我們知道動(dòng)脈粥樣斑塊形成，導(dǎo)致冠脈狹窄甚至阻塞引起冠心病，隨著病情進(jìn)展，心泵功能障礙、射血分?jǐn)?shù)降低，從而引起踝臂間收縮壓差值下降。

6.肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)

在行四肢動(dòng)脈硬化檢測(cè)的過程中我們除了能得到四肢血壓、踝臂指數(shù)，并通過計(jì)算得到臂間血壓差、踝間血壓差、踝臂間血壓差異，同時(shí)還能得到肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)，雖然它不屬于四肢血壓差異的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但該指標(biāo)對(duì)于心血管疾病的預(yù)測(cè)及動(dòng)脈硬化的檢出具有重要意義，甚至成為近年來評(píng)價(jià)動(dòng)脈功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。心臟每次向大動(dòng)脈搏出約70ml血液，此時(shí)從心搏出的血液作為波動(dòng)向末梢傳播，這種波動(dòng)叫脈搏波，脈搏波在動(dòng)脈的傳導(dǎo)速度叫脈搏波傳導(dǎo)速度，這里我們僅討論踝臂脈搏波傳導(dǎo)速度。baPWV的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：baPWV≤1400mm/s為正常，大于正常值20%～30%為輕度升高，大于正常值30%～50%為中度升高，大于正常值50%以上為重度升高[22]。baPWV的大小反映了動(dòng)脈彈性或順應(yīng)性，baPWV越大，動(dòng)脈彈性越差、動(dòng)脈僵硬度越高。有研究表明，PWV檢查是冠狀動(dòng)脈病變程度較強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一[23]。另有研究認(rèn)為，baPWV數(shù)值增加與血壓增高成顯著相關(guān)，作為檢測(cè)動(dòng)脈僵硬程度的一項(xiàng)經(jīng)典指標(biāo)，PWV檢查是新發(fā)高血壓及高血壓病患者各種心腦血管疾病危險(xiǎn)性的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[24～26]。還有研究認(rèn)為baPWV與糖尿病、腦卒中等疾病具有相關(guān)性，而無論是高血壓、冠心病、糖尿病等均是與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生互為因果。

7.小結(jié)

綜上所述，僅靠一側(cè)上臂血壓監(jiān)測(cè)對(duì)目前動(dòng)脈硬化及其所引起的心腦血管疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值極為有限，而目前我國心腦血管疾病患者在就診時(shí)仍多采用單側(cè)上臂的血壓值作為血壓情況的判定，這樣極有可能對(duì)雙側(cè)血壓差較大患者的高血壓診斷存在誤診或漏診。同時(shí)測(cè)量四肢血壓或動(dòng)脈動(dòng)脈硬化檢查得出的四肢血壓及其衍生指標(biāo)能夠提高血管病變的檢出率，對(duì)心血管疾病的預(yù)測(cè)提供更有利的證據(jù)。今后在臨床工作中，希望四肢血壓測(cè)量及其與動(dòng)脈硬化的相關(guān)性能夠引起業(yè)內(nèi)越來越多的重視，為臨床診斷提供更多有價(jià)值的信息。