張 葉 陳 嘉

導(dǎo)尿術(shù)是臨床護(hù)理中最常見的侵入性治療之一。據(jù)統(tǒng)計，重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU和非ICU病區(qū)尿管使用率在23%～91%[1]左右。尿管的高使用率帶來了許多并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的為導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是臨床病房最常見的一種感染。CAUTI發(fā)生率日漸增高，其耐藥性也呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，CAUTI的發(fā)生率占尿路感染的80%[2]，CAUTI發(fā)病率為(1.4～3.3)例/1000插管日[3]。CAUTI一旦發(fā)生，不僅導(dǎo)致病情惡化，延長住院時間，而且增加其他疾病的發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療成本。目前，國內(nèi)外對CAUTI的研究非常多，主要集中在病原學(xué)特點、影響因素、預(yù)防策略及護(hù)理管理方法等方面。

1. CAUTI的病原學(xué)特點

患者發(fā)生CAUTI的病原菌主要源自患者的結(jié)腸和會陰，致病性大腸桿菌是發(fā)生CAUTI最常見的病原菌，其次是變形桿菌、腐生葡萄球菌、克雷伯氏桿菌和其他腸科桿菌?；颊吡糁脤?dǎo)尿時，尿路失去尿液沖刷作用，致病性大腸桿菌通過導(dǎo)尿管逆行進(jìn)入膀胱并在膀胱上皮組織形成生物膜，引起尿路感染。有研究顯示：留置導(dǎo)尿管超過1個月，感染細(xì)菌多為定植菌、各種類型的腸科桿菌和革蘭氏陽性菌[4]。臨床上抗菌藥物大劑量的使用增加了CAUTI致病菌的耐藥性。侯艾娜[5]等人回顧性分析2850例病例發(fā)現(xiàn)：革蘭陰性桿菌除對阿米卡星及亞胺培南敏感外，對其他常用抗菌藥物耐藥率普遍較高；革蘭陽性球菌雖對呋喃妥因的耐藥率較低，但對青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物呈高度耐藥。因此,CAUTI的治療應(yīng)選擇最合適的抗菌療法，不可大量應(yīng)用抗生素?，F(xiàn)在，最新的治療方法包括疫苗和小分子抑制劑等，其主要是干預(yù)細(xì)菌菌毛起到治療效果，但僅在動物體內(nèi)實驗成功，運用于臨床仍需大量的研究。

2. CAUTI的影響因素

CAUTI的危險因素眾多，大致歸納為以下2個方面：患者自身因素、醫(yī)源性因素。患者自身的性別、年齡、免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、大便失禁和尿路感染病史等是CAUTI的主要危險因素[6]。醫(yī)護(hù)人員知識缺乏及操作不規(guī)范可成為患者發(fā)生CAUTI的主要原因，主要有未嚴(yán)格遵照留置導(dǎo)尿管指征、手衛(wèi)生執(zhí)行率低、置管時動作粗暴、引流系統(tǒng)密閉性破壞、拔管不及時等。除此之外，不合理使用抗生素和導(dǎo)尿管的材質(zhì)也是CAUTI的危險因素。

3. CAUTI的預(yù)防策略

3.1 新型導(dǎo)尿管的研制 新型導(dǎo)尿管主要包括抗菌藥物涂層導(dǎo)尿管和生物材料涂層導(dǎo)尿管?？咕幬锿繉訉?dǎo)尿管有銀離子涂層導(dǎo)尿管、呋喃西林涂層導(dǎo)尿管等。有一項隨機(jī)對照試驗顯示，銀離子涂層導(dǎo)尿管和呋喃西林涂層導(dǎo)尿管可以降低留置導(dǎo)尿管患者菌尿的發(fā)生，但留置時間超過1周，兩種導(dǎo)尿管相比硅橡膠導(dǎo)尿管并不能降低CAUTI的發(fā)生[7]。但在國外的研究中顯示：呋喃西林涂層導(dǎo)尿管在臨床使用中出現(xiàn)不適現(xiàn)象[8]。生物材料涂層導(dǎo)尿管主要指抗菌肽涂層導(dǎo)尿管，此導(dǎo)管在使用時不會增加細(xì)菌耐藥性，但僅處于研制階段。目前，新型導(dǎo)尿管的研制主要是為了預(yù)防CAUTI發(fā)生，做為一項成熟的護(hù)理措施還需要大量的數(shù)據(jù)驗證。

3.2 更換導(dǎo)尿管和集尿袋的最佳時間 2009年美國感染病學(xué)學(xué)會國際臨床實踐指南指出，不推薦長期留置導(dǎo)尿管的患者常規(guī)更換導(dǎo)尿管(每2～4周更換1次)。潘菊銀[9]的研究報道指出導(dǎo)尿管更換時間應(yīng)與患者尿液的pH值相結(jié)合，尿液pH>6.8應(yīng)每2周更換1次導(dǎo)尿管，尿液pH<6.7應(yīng)每4周更換1次導(dǎo)尿管。目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的導(dǎo)尿管更換標(biāo)準(zhǔn)。戴倩[10]等人發(fā)現(xiàn)：3天更換1次性集尿袋在尿培養(yǎng)細(xì)菌感染率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明相比于每天更換和7天更換集尿袋，3天更換1次最為宜。目前對于集尿袋的更換時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在，精密集尿袋在臨床多有應(yīng)用，唐曼[11]等研究顯示使用7天更換1次的子母式精密集尿袋可以減少危重患者的尿路感染，并能精確尿量，減輕護(hù)士的工作量，具有較好的臨床應(yīng)用性。

3.3 導(dǎo)尿管插入技術(shù)及固定方法 在臨床操作中，導(dǎo)尿管插入前應(yīng)先使用單劑量包裝、非抗菌性潤滑劑潤滑。留置導(dǎo)尿管后應(yīng)妥善固定，防止非計劃性拔管。固定方法主要包括內(nèi)固定和外固定，內(nèi)固定用滅菌用水充盈導(dǎo)管上的氣囊。吳小燕[12]的研究中顯示注水量以15ml為佳。導(dǎo)尿管的外固定除了用別針將其固定在床單元上外，還應(yīng)用膠帶或?qū)Ｓ闷餍祵?dǎo)尿管固定在患者的皮膚上。王瑩等[13]研究建議男性固定于腹部，女性固定于大腿部。胡明明[14]研究結(jié)果顯示，經(jīng)由大腿上方固定比大腿下方固定CAUTI感染率、漏尿及皮膚壓痕的發(fā)生率低，差異明顯。故推薦將導(dǎo)尿管內(nèi)固定后從患者大腿上方行走固定，以減少不良反應(yīng)及CAUTI感染率。

3.4 尿道口護(hù)理及抗生素的使用 在患者留置尿管期間，應(yīng)進(jìn)行尿道口護(hù)理。大多文獻(xiàn)表明，護(hù)士每天進(jìn)行2～3次尿道口護(hù)理有利于降低CAUTI發(fā)生率，但沒有具體規(guī)定尿道口護(hù)理的次數(shù)。國內(nèi)近期有研究比較了不同清潔消毒方法對預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的效果,發(fā)現(xiàn)采用氯己定消毒液、碘伏消毒液、無菌水和生理鹽水等不同方法擦拭清洗尿道口,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的效果之間無統(tǒng)計學(xué)差異,但以概率排序氯己定消毒液居首位[15]。故臨床上可使用氯己定消毒液進(jìn)行尿道口護(hù)理，如有不良反應(yīng)，應(yīng)據(jù)患者實際情況進(jìn)行選擇。

3.5 留置導(dǎo)尿管及膀胱沖洗的指征 預(yù)防CAUTI最有效方式就是盡可能避免留置尿管的使用。國外臨床實踐指南《成人導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的診斷、預(yù)防和治療》中明確提出，留置尿管應(yīng)有明確的指征，例如留置尿管應(yīng)作為尿失禁最后一步的處理方式。在我國，臨床對于留置尿管的指征把握還很不足，管理者應(yīng)制定相應(yīng)措施提高護(hù)士對留置導(dǎo)尿的認(rèn)知，嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿的指征。長期以來，臨床多采用膀胱沖洗作為降低留置尿管患者CAUTI發(fā)生率的常規(guī)護(hù)理措施。有研究者發(fā)現(xiàn)，每周2次膀胱沖洗能有效降低尿路感染的概率[16]。截至目前，對于膀胱沖洗的有效性尚無定論，但減少導(dǎo)尿管留置時間是預(yù)防CAUTI發(fā)生的最重要措施之一。拔管提醒系統(tǒng)是提醒醫(yī)護(hù)人員及時拔除導(dǎo)尿管的電子系統(tǒng)。有系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，拔管提醒系統(tǒng)可以降低CAUTI的發(fā)生率、留置尿管的天數(shù)及導(dǎo)尿管的使用率[17]。拔管提醒系統(tǒng)在國內(nèi)醫(yī)院還未應(yīng)用，但國內(nèi)有專家提出每日評估患者是否應(yīng)該停止導(dǎo)尿可以代替拔管提醒系統(tǒng)的作用[18]。留置導(dǎo)尿管及膀胱沖洗的指征應(yīng)由護(hù)士嚴(yán)格掌握，通過減少留置導(dǎo)尿管來降低CAUTI的發(fā)生率。

3.6 拔除導(dǎo)尿管之前的準(zhǔn)備 大多數(shù)人認(rèn)為，拔除導(dǎo)尿管時應(yīng)保證膀胱處于充盈狀態(tài)，以減少尿道損傷的發(fā)生率，但在拔除導(dǎo)尿管前是否應(yīng)該夾閑導(dǎo)尿管現(xiàn)還需大量數(shù)據(jù)證明。薛霞[19]在評價短期留置尿管拔除前夾閉尿管必要性的系統(tǒng)評價中指出，短期留置尿管拔除前夾閉尿管的相關(guān)證據(jù)是不確定的,因此在更加強(qiáng)有力的證據(jù)出現(xiàn)前,不應(yīng)提倡短期留置尿管拔除前夾閉尿管。

4.護(hù)理管理方法

FOCUS-PDCA程序是經(jīng)過驗證的有效的質(zhì)量管理工具，主要應(yīng)用于風(fēng)險管理。將其應(yīng)用在導(dǎo)尿管管理方面，可以加強(qiáng)護(hù)理人員CAUTI的風(fēng)險防控意識，提高導(dǎo)尿管護(hù)理操作質(zhì)量，并最終降低CAUTI的發(fā)生率。品管圈活動是根據(jù)臨床護(hù)理問題開展相關(guān)活動，分析其發(fā)生的原因并制定對策，最終提高護(hù)理質(zhì)量。將品管圈質(zhì)量管理工具活動應(yīng)用至導(dǎo)尿管管理可以降低患者的CAUTI發(fā)生率，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。近年來，多數(shù)文獻(xiàn)已證實集束化管理可以降低CAUTI發(fā)生率，節(jié)約社會醫(yī)療資源。

5.展望

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是除了呼吸系統(tǒng)感染外最常見的醫(yī)療相關(guān)感染，具有高發(fā)生率和病原耐藥性等特點。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染一旦發(fā)生，不僅導(dǎo)致病情惡化，延長住院時間，而且增加其他疾病的發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療成本。全面掌握導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的病原學(xué)特點及影響因素，提高護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的認(rèn)知水平，落實預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的策略，才能系統(tǒng)而有效預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。隨著新型材料和管理系統(tǒng)的開發(fā)、醫(yī)療技術(shù)的革新，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的措施將會不斷完善。