李 毅

急性心肌梗死是因心臟供血供氧不足引起的疾病，近年來隨著人們生活方式的改變，發(fā)病率逐漸升高，且呈年輕化趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)心肌梗死病例大約50萬例，是嚴(yán)重危害公眾健康的疾病[1]。急性心肌梗死除了常規(guī)治療外，臨床護(hù)理工作不可忽視。早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理是基于心臟病學(xué)和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論發(fā)展而來，以運(yùn)動為核心的心臟綜合康復(fù)護(hù)理模式越來越得到重視及運(yùn)用，是促進(jìn)心臟康復(fù)的重要措施。早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理在我國起步較晚，為促進(jìn)其在臨床中推廣，現(xiàn)對早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理進(jìn)行綜述。

1.早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理理論基礎(chǔ)

心臟康復(fù)運(yùn)動是由美國1995年提出的理論，根據(jù)其頒布的《臨床實踐指導(dǎo)心臟康復(fù)》標(biāo)準(zhǔn)，心臟康復(fù)包括了醫(yī)學(xué)評價、處方運(yùn)動、心臟危險因素矯正、教育、行為干預(yù)等多方面的長期程序。簡而言之，是結(jié)合患者心理特點(diǎn)、疾病特點(diǎn)，充分利用運(yùn)動方式幫助患者控制心臟癥狀，穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)動脈硬化過程，改善患者的預(yù)后。早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理是以防治為主，預(yù)防病情加重及不良心臟事件發(fā)生，促進(jìn)患者身心康復(fù)。早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理工作中，實施者通過指導(dǎo)患者進(jìn)行功能運(yùn)動，改善患者的心臟康復(fù)發(fā)展。

2.急性心肌梗死早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理的實施對象

早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理的實施對象要求無心臟合并癥，合并充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停、心臟破裂、心源性休克等患者不宜實施，存在心臟合并癥的患者在病情穩(wěn)定后也可實施早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理。除此以外，一些合并心外疾病的患者也不宜實施早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理，包括嚴(yán)重貧血、肺氣腫、精神疾病、肺栓塞、消化道出血等患者，存在合并心外疾病的患者應(yīng)在控制病情穩(wěn)定后再結(jié)合具體情況實施早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理[2，3]。當(dāng)前早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理主要應(yīng)用在急性心肌梗死保守治療者、急性心肌梗死介入治療者、冠狀動脈介入手術(shù)患者等。臨床研究認(rèn)為早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理用于左室射血分?jǐn)?shù)>30%的患者中可取得一定成效，但對左室射血分?jǐn)?shù)<30%的嚴(yán)重心功能不全患者效果欠佳，甚至造成患者病情加重[4，5]。

3.早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理的實施措施

3.1 運(yùn)動監(jiān)測 一些患者雖然病情穩(wěn)定，但在實施早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理后，出現(xiàn)血氧飽和度過低、呼吸頻率異常、胸悶等異?，F(xiàn)象，若繼續(xù)運(yùn)動則可能起到反作用。因此，在急性心肌梗死早期心臟康復(fù)護(hù)理中，需監(jiān)測患者運(yùn)動時的生命體征變化情況。運(yùn)動過程中，連接心電監(jiān)測系統(tǒng)，密切觀察患者呼吸、運(yùn)動心率、靜息心率、血氧飽和度等。若患者出現(xiàn)以下一種或多種情況，應(yīng)立即停止：①呼吸>30次/min；②血氧飽和度<95%；③運(yùn)動心率比靜息心率高出20次/min或心率>110次/min；④運(yùn)動血壓比靜息血壓上升≥30mmHg或降低≥10mmHg；⑤心電圖ST段下移或上移0.2mV以上；⑥運(yùn)動結(jié)束6～8min心率、呼吸不能恢復(fù)至運(yùn)動前水平。⑦伴胸悶、胸痛、心悸、氣短癥狀；⑧出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。一旦出現(xiàn)上述異常情況，則立即停止運(yùn)動，及時通知醫(yī)師，重新制定活動計劃。

3.2 康復(fù)運(yùn)動方案 急性心肌梗死早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理主要分為三個階段：①監(jiān)護(hù)室階段：此階段采取低強(qiáng)度運(yùn)動，運(yùn)動過程中維持運(yùn)動心率比靜息心率增加幅度20次/min以內(nèi)，ST段無明顯變化。②普通病房階段：運(yùn)動強(qiáng)度適當(dāng)增加，但仍需維持運(yùn)動心率比靜息心率高出20次/min以內(nèi)，運(yùn)動強(qiáng)度隨著患者恢復(fù)程度逐漸增加。③出院前階段：此階段患者即將回歸家庭、社會，參與一定的體力勞動、活動，此時需進(jìn)一步增強(qiáng)運(yùn)動強(qiáng)度。整個運(yùn)動階段實施時間為2周左右。運(yùn)動內(nèi)容：①低強(qiáng)度運(yùn)動：上午患者取仰臥位，雙腿分開，分別做抬高、放松動作，直腿抬高30°后放松，雙臂同時抬高后放松，抬高時深吸氣，放松時緩慢呼氣，整個動作完成視為1組，共做5組；下午患者于床旁維持坐位5min/次，再維持站位5min/次，每天各做1次。②中強(qiáng)度運(yùn)動：指導(dǎo)患者上午于床旁站立5min，下午在床旁行走5min。③較高強(qiáng)度運(yùn)動：患者在床旁行走10min/次，每天2次。④高強(qiáng)度運(yùn)動：指導(dǎo)患者在病房內(nèi)活動，每次10min，每天2次。

3.3 其他護(hù)理 ①心理護(hù)理：急性心肌梗死患者早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理依從性與其情緒密切相關(guān)，患者有緊張、不愉快、抑郁、擔(dān)憂等消極情緒時，心臟康復(fù)依從性差，完成率降低[6，7]。同時，患者早期心臟康復(fù)依從性也與患者康復(fù)信念密切相關(guān)，患者康復(fù)信念越強(qiáng)，則依從性越好。因此，在實施早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理過程中，不僅要指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動，還要關(guān)注其心理健康，實施心理護(hù)理，提高患者參與早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理依從性[8，9]。②社會支持護(hù)理：患者的生活背景、文化程度、職業(yè)等與患者急性心肌梗死風(fēng)險水平密切相關(guān)，經(jīng)濟(jì)條件差、社會地位較低、文化程度較低的弱勢群體患者在心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理參與率與完成率相對較低[4]。因此，在急性心肌梗死早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理中，護(hù)理人員要注意關(guān)注弱勢群體，加強(qiáng)社會支持護(hù)理，提高患者參與率、完成率。③健康宣教：由于患者對急性心肌梗死、心臟康復(fù)知識了解較少，影響到其參與率、依從率和完成率。據(jù)研究[10，11]顯示27%的急性心肌梗死患者不清楚心臟康復(fù)內(nèi)容，61%左右的患者僅了解一些心臟康復(fù)知識?；颊邔υ缙谛呐K康復(fù)運(yùn)動的了解不夠，降低其依從性。因此，急性心肌梗死患者的健康宣教仍任重道遠(yuǎn)。

4.早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理的效果

4.1 改善心功能 蔡澤坤等[12]按照患者意愿將患者分為兩組，對照組接受常規(guī)護(hù)理，康復(fù)組接受早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理，經(jīng)護(hù)理12周后，采用三維斑點(diǎn)追蹤成像評價患者左心室整體及各節(jié)段縱向、徑向、周向及面積應(yīng)變值，研究結(jié)果顯示護(hù)理后康復(fù)組整體縱向應(yīng)變、整體圓周應(yīng)變、整體徑向應(yīng)變、整體面積應(yīng)變、左室射血分?jǐn)?shù)較護(hù)理前明顯增加，且增加幅度高于對照組，該研究認(rèn)為早期心臟康復(fù)運(yùn)動程序可改善急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的心臟收縮功能。相關(guān)研究對急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后實施心臟運(yùn)動康復(fù)，結(jié)果顯示患者左心室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)均比護(hù)理前改善，效果優(yōu)于單純進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及藥物治療的對照組患者[13，14]。

4.2 縮短住院時間 袁萍等[15]對觀察組60例住院急性心肌梗死患者實施早期康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練護(hù)理，對照組60例患者接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組住院時間(8.4±4.5)天明顯少于對照組(11.5±6.4)天。另有研究顯示對康復(fù)組43例非ST段抬高心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者實施早期心臟康復(fù)護(hù)理，對照組43例實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示康復(fù)組住院時間(8.05±0.78)天顯著短于對照組的(10.12±0.66)天，可見急性心肌梗死早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理能夠明顯縮短患者的住院時間。

4.3 改善患者精神心理狀態(tài) 許紅等[16]對觀察組25例急性心肌梗死青年患者實施早期心臟康復(fù)程序進(jìn)行護(hù)理，對對照組25例患者實施傳統(tǒng)護(hù)理方法，結(jié)果顯示觀察組焦慮評分(47.43±3.71)分與抑郁評分(46.24±4.19)分低于對照組的(52.62±4.08)分與(52.35±4.43)分。另有研究對觀察組35例急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)患者早期實施系統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理，對對照組35例患者實施常規(guī)術(shù)后護(hù)理和出院指導(dǎo)，結(jié)果顯示觀察組焦慮評分(35.83±6.24)分低于對照組的(66.34±5.87)分，表明急性心肌梗死早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理能夠改善患者的心理狀態(tài)。

5.小結(jié)與展望

早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，其涉及心臟病學(xué)和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)，雖然引入國內(nèi)臨床時間較短，但顯示了諸多優(yōu)勢，顯著提高了急性心肌梗死患者心功能，減少患者的住院時間，改善患者焦慮、抑郁心理狀態(tài)，對促進(jìn)患者身心康復(fù)產(chǎn)生積極作用[17～20]。但早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理在我國推廣程度仍不足，早期心臟康復(fù)程序、康復(fù)量化方面尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后仍需繼續(xù)進(jìn)行加強(qiáng)研究，另外應(yīng)重視加強(qiáng)患者對早期心臟康復(fù)運(yùn)動項目的了解及醫(yī)護(hù)人員對早期心臟康復(fù)運(yùn)動護(hù)理的認(rèn)識。