，， ，，

肩手綜合征 (shoulder hand syndrome,SHS) 是腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)病率為12.5%～70%[1]，多見于腦卒中后3個月內(nèi)[2]，可造成病人肩關節(jié)疼痛及手部水腫、疼痛和功能受限，嚴重時可導致疼痛加劇且并發(fā)手部肌肉攣縮、畸形、上肢功能永久性喪失[3]，是病人康復的阻礙因子[4]，也是致殘的重要因素。目前，肩手綜合征發(fā)病機制尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后肩手綜合征可能與交感神經(jīng)功能障礙[5]、神經(jīng)源性炎性反應[6]、關節(jié)結(jié)構(gòu)改變[7]有關。國際上尚無肩手綜合征相關治療手段的高質(zhì)量證據(jù)支持[8]。臨床常采用交感神經(jīng)阻滯及切除術(shù)、封閉治療、針灸及各種物理和康復療法進行治療。但由于部分治療手段具有創(chuàng)傷性或技術(shù)要求較高，其臨床應用受到限制。因此，尋求一種病人易于接受的、安全、有效的療法，并為其提供循證依據(jù)極為重要。中藥冷熱交替浸泡療法是近年出現(xiàn)的一種腦卒中后肩手綜合征治療方法，由于各研究所采用的具體研究方法及結(jié)果存在差異，對該方法的治療有效性進行直接比較困難較大，故本研究轉(zhuǎn)用循證方法對中藥冷熱交替浸泡治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效進行系統(tǒng)評價，以期為該方法的臨床應用提供客觀參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

所有中藥冷熱交替浸泡治療腦卒中后肩手綜合征的隨機對照試驗 (RCTs)。研究不限盲法，語種為中文或英文。

1.1.2 研究對象

腦卒中診斷符合公認的中、西醫(yī)診斷標準[9-10]且經(jīng)CT/MRI確診為腦血管疾病，同時肩手綜合征診斷標準參照依據(jù)為《腦卒中的康復評定與治療》[11]的病人。排除非腦卒中引發(fā)肩手綜合征的病人。

1.1.3 干預措施

對照組在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療護理基礎上單純進行康復訓練，或同時采用冷熱水交替浸泡。試驗組在對照組基礎上進行中藥冷熱交替浸泡，中藥組方作用機制須為活血祛瘀，通絡止痛。

1.1.4 結(jié)局指標

①療效評價：參照1996年中風康復研究中心制定的肩手綜合征療效標準[11]進行評價。治愈：水腫、疼痛消除，關節(jié)活動不受限。顯效：腫脹基本消失，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，關節(jié)活動輕度受限。有效：仍有腫脹，疼痛好轉(zhuǎn)，關節(jié)活動明顯受限。無效：癥狀無明顯改善。痊愈、顯效、有效計入總有效率。②疼痛：使用視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale，VAS)[12]評定。病人根據(jù)自身疼痛感受打分，由無痛到最痛依次計為0分～10分。③上肢運動功能：采用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能評分量表(Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA)[13]評定。FMA滿分66分，分值越高，表示上肢運動功能越好。④日常生活能力評定：采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[14]評定。Barthel指數(shù)包括10個維度，滿分100分，總分≤40分為重度依賴，即全部需要他人照護； 41分～60 分為中度依賴，即大部分需要他人照護；61分～99 為輕度依賴，即少部分需要他人照護；100 分為無須依賴，即無須他人照護。

1.1.5 排除標準

①干預措施為中藥冷熱交替且漩渦浴的研究；②重復發(fā)表的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索CNKI、VIP、CBM、Wanfang Date、The Cochrane Library、EMBASE、PubMed、Web of Science、OVID、EBSCO中關于中藥冷熱交替浸泡治療腦卒中后肩手綜合征的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至2018年1月。檢索策略采用主題詞結(jié)合自由詞方式在反復預檢索基礎上確定，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點做出相應調(diào)整，同時，采用滾雪球法對納入文獻的參考文獻進行追溯，確保查全率。此外，為獲取灰色文獻，補充檢索：WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (http://apps.who.int/trialsearch/)；Registry Clinical Tials.gov(http://clinicaltrials.gov/)；Chinese Cinical Trial Registry(http://www.chictr.org.cn/)；谷歌學術(shù)搜索 (http://scholar.google.com/)；百度學術(shù)搜索(http://xueshu.baidu.com/)。以CNKI和PubMed為例，檢索策略如下。

CNKI：

#1 主題=中風OR卒中OR腦卒中OR腦血管意外OR腦血管疾病OR偏癱OR腦出血OR腦溢血OR腦栓塞OR腦梗塞OR腦梗死OR蛛網(wǎng)膜下腔出血

#2 主題=肩手綜合征OR反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征OR反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙

#3 主題=冷熱交替療法OR冷熱交替OR冷熱浸泡OR冷熱OR浸泡OR交替OR冷水療法OR熱水療法OR冷熱水交替療法OR水浸療法OR水療

#4 全文=隨機

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

PubMed：

#1 "reflex Sympathetic dystrophy"[Mesh]

#2 ("reflex sympathetic dystroph*"[Title/Abstract]) OR ("shoulder-hand syndrom*"[Title/Abstract]) OR ("shoulder hand syndrom*"[Title/Abstract])

#3 "hydrotherapy" [Mesh]

#4 ("hydrotherapy*"[Title/Abstract]) OR("immersion*"[Title/Abstract]) OR ("alternate*"[Title/Abstract]) OR ("contrast water therap*"[Title/Abstract]) OR ("water therap*"[Title/Abstract]) OR ("contrast bath*"[Title/Abstract]) OR ("contrast"[Title/Abstract])

#5 "random*"

#6 #1 OR #2

#7 #3 OR #4

#8 #5 AND #6 AND #7

1.3 文獻篩選和資料提取

由經(jīng)過循證護理理論學習與實踐的2名評價者依據(jù)納入、排除標準獨立進行文獻篩選、信息提取，并交叉核對，如遇分歧，討論或咨詢第3方。提取的信息主要包括：①研究基本信息，即作者及聯(lián)系方式、發(fā)表年份、發(fā)表期刊、研究地點；②研究對象基本特征，即樣本量、年齡、性別、病程、肩手綜合征分期；③干預措施具體細節(jié)，即中藥方劑組成、浸泡溫度、交替次數(shù)、治療周期及時長；④關注的結(jié)局指標及其測量結(jié)果。

1.4 質(zhì)量評價

質(zhì)量評價根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[15]提供的偏倚風險評估工具，從隨機方法、分配隱藏、對研究對象/干預實施者實施盲法、對結(jié)局測量者實施盲法、不完全數(shù)據(jù)報告、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚來源方面進行。納入研究符合全部標準，則偏倚風險小，評為“A”級；部分符合標準，則偏倚風險中度，評為“B”級；完全不符合標準，則偏倚風險大，評為“C”級。質(zhì)量評價由2名研究員獨立進行并交叉核對，如遇分歧，討論或由第3方協(xié)助裁決。

1.5 統(tǒng)計學方法

通過RevMan 5.3進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料選取比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)作為效應指標；計量資料如使用量表相同選取均方差(mean difference，MD)及其95%CI作為效應指標，如使用量表不同則選取標準化均方差(standardized mean difference，SMD)及其95%CI作為效應指標。通過χ2檢驗結(jié)合I2值分析異質(zhì)性：若P≥0.1，I2<50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應模型行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，表示研究間異質(zhì)性較大，使用亞組分析、敏感性分析等方法分析異質(zhì)性來源。當研究間無明顯臨床異質(zhì)性及方法學異質(zhì)性時，選用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)合并；當研究間存在明顯異質(zhì)性但異質(zhì)性來源無法判斷時，僅行描述性分析。當結(jié)局指標納入研究數(shù)量≥10項時，繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚。同時，為保證本次合并結(jié)果的可靠性，選用不同模型合并數(shù)據(jù)并對比結(jié)果間差異；或剔除相關研究進行敏感性分析討論穩(wěn)定性。Meta分析檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢獲得244篇文獻，層層篩選，最后納入6篇文獻[16-21]，包括508例病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

納入研究 研究地點 性別(例) 男女 樣本量(例) 試驗組對照組 年齡(歲) 試驗組對照組綜合征分期郭友華2011[16]廣東7347606063.1±3.261.1±2.6Ⅰ期劉惠惠2013[17]吉林4741444465.965.9未知包艷2013[18]廣西4337404065.4±4.862.8±6.3Ⅰ期黃潔2017[19]廣西4139404060.68±1.6458.80±1.48Ⅰ期張裴景2014[20]河南4733404053.61±8.7154.21±7.23未知邱菊2014[21]四川3129303053.06±5.0453.25±5.15未知 納入研究 腦卒中病程 總體 試驗組對照組郭友華2011[16]0.5個月～6個月(1.7±0.2)個月(1.5±0.2)個月劉惠惠2013[17]19天～7個月,平均3.2個月未知未知包艷2013[18]0.5個月～4個月未知未知黃潔2017[19]未知(44.12±2.05)d(46.54±2.1)d張裴景2014[20]2個月～5個月未知未知邱菊2014[21]恢復期未知未知 納入研究 干預措施 試驗組 對照組治療時長結(jié)局指標郭友華2011[16]康復訓練+舒筋活絡洗劑中藥冷熱交替浸泡,40℃浸泡15 min后10℃浸泡15 min。每組30 min,每日2組康復訓練3周①②劉惠惠2013[17]康復訓練+舒筋活絡洗劑中藥冷熱交替浸泡,40℃浸泡15min后10℃浸泡15 min。每組30 min,每日2組康復訓練3周①包艷2013[18]康復訓練+五苓散中藥冷熱交替浸泡,39 ℃～41 ℃浸泡10 min～15 min后10℃～15℃浸泡5 min～10 min,交替4次為1組,每日2組康復訓練4周①③④黃潔2017[19]康復訓練+五苓散中藥冷熱交替浸泡,39 ℃～41 ℃浸泡10 min～15 min后10℃～15℃浸泡5 min～10 min,交替4次為1組,每日2組康復訓練4周①③張裴景2014[20]康復訓練+舒筋活絡洗劑中藥冷熱交替浸泡,10 ℃～12 ℃浸泡2 min～3 min后40 ℃～42 ℃浸泡2 min～3 min,再以10 ℃～12 ℃浸泡2 min～3 min,重復上述操作,每組20 min～30 min,每日1組康復訓練+冷熱水交替浸泡4周①②③邱菊2014[21]康復訓練+自擬冷熱中藥液交替浸泡,40 ℃浸泡10 min～15 min后10℃浸泡5 min～10 min,交替4次為1組,每組30 min,每日2組康復訓練+冷熱水交替浸泡30 d①③④ 注:①為總有效率;②為VAS;③為FMA;④為BI。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

本研究共納入6項隨機對照試驗，研究質(zhì)量等級均為“B”。隨機方法上郭友華等[16]使用電腦分層隨機，張裴景等[20]使用隨機數(shù)字表法，均評定為低風險；包艷等[18]提及按入院順序隨機分組，但未對具體隨機過程進行描述，評為不清楚；其余試驗均只提及隨機字樣。6項研究均未提及使用分配隱藏和盲法，評定為不清楚。6篇研究數(shù)據(jù)均完整，評定為低風險。選擇性報道中，劉惠惠[17]的研究存在結(jié)果報告不全的情況，評為高風險。納入研究的方法學質(zhì)量評價詳見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

6項研究[16-21]報道了中藥冷熱交替浸泡治療腦卒中后肩手綜合征的總有效率結(jié)果。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.72，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=3.74，95%CI(2.18,6.41)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 兩組總有效率比較的Meta分析

2.3.2 VAS評分

2項研究[16,20]報道了中藥冷熱交替浸泡治療腦卒中后肩手綜合征的VAS評分結(jié)果。受干預頻次不同影響，2項研究間存在較大異質(zhì)性，且考慮到2項研究數(shù)量較少，故只對該指標進行描述性分析，2項研究均表明試驗組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3.3 FMA評分

4項研究[18-21]報道了中藥冷熱交替浸泡治療腦卒中后肩手綜合征的FMA評分結(jié)果。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(P<0.05,I2= 75%)，通過敏感性分析剔除1篇研究[21]，余3項研究[18-20]間統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.54，I2=0%)，采用隨機效應模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示：試驗組FMA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=12.14，95%CI(10.75,13.52)，P<0.000 01]，見圖3。同時合并結(jié)果較之前無明顯改變，說明結(jié)果穩(wěn)定可靠。

圖3 兩組FMA評分比較的Meta分析

2.3.4 BI評分

2項研究[18，21]報道了中藥冷熱交替浸泡治療腦卒中后肩手綜合征的BI評分結(jié)果。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(P=0.11，I2=61%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示：試驗組BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=2.68，95%CI(1.94,3.43)，P<0.000 01]，見圖4。

圖4 兩組BI評分比較的Meta分析

2.3.5 不良反應

各項研究均未報道不良反應發(fā)生。

3 討論

3.1 治療效果

由于肩手綜合征多發(fā)于腦卒中后1個月～3個月，此階段正值腦卒中病人恢復期，對促進病人偏癱側(cè)手功能恢復至關重要。相關研究提示中藥冷熱交替浸泡在腦卒中病人上肢運動功能恢復方面具有較好療效。馮曉東等[22]采用舒筋活絡洗劑對腦卒中恢復期病人患肢進行中藥冷熱交替浸泡4周后，病人手精細動作能力提高，效果優(yōu)于單純康復訓練。王欣雨等[23]對腦卒中后腕背伸功能障礙病人實施中藥冷熱交替浸泡療法4周后，病人上肢運動功能與偏癱側(cè)腕背伸活動度顯著提高。本研究結(jié)果顯示：在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療護理基礎上對腦卒中后肩手綜合征病人實施中藥冷熱交替浸泡治療后，病人治療總有效率、上肢運動功能和日常生活能力均高于僅康復訓練或康復訓練結(jié)合冷熱水交替浸泡(P<0.05)。肩手綜合征屬中醫(yī)學“肩痹”范疇，為本虛標實，其以氣血虧虛為本，血瘀、水停為標[24]，治療關鍵在于祛風除濕、暢通氣血。中藥浸泡利用內(nèi)病外治原理，將藥物直接作用于皮膚，可達到改善細胞內(nèi)環(huán)境，促進炎癥吸收，為周圍組織提供營養(yǎng)，激發(fā)機體自身調(diào)節(jié)功能，行氣血、通經(jīng)絡的目的，對氣滯血瘀、微循環(huán)障礙病人效果尤為明顯。其與冷熱交替浸泡相結(jié)合，可顯著提高冷熱交替浸泡的解痙止痛和消腫效果。納入研究中，中藥冷熱交替浸泡治療涉及的中藥組方作用機制均為活血祛瘀、通絡止痛，6項研究中出現(xiàn)前5位的中藥依次為紅花5次、桂枝4次、木瓜3次、桃仁3次、乳香3次，其中紅花具有活血通絡，去瘀止痛之功效；桂枝可溫陽除痹、溫通經(jīng)脈；木瓜可祛風濕、強筋骨；桃仁有活血祛瘀之功效；乳香可活血行氣，消腫解痙。以上藥源易得，費用低廉，用于冷熱交替浸泡治療可直達病所。同時，該療法無創(chuàng)、技術(shù)難度小、易于病人和家屬接受，體現(xiàn)了中醫(yī)藥簡、便、驗、廉的優(yōu)勢。

3.2 局限性及展望

①本次系統(tǒng)評價納入研究文獻數(shù)量較少，且均為單中心小樣本研究，證據(jù)力度較弱，建議今后進行多中心、大樣本研究。②納入研究的方法學質(zhì)量偏低，僅有2項研究[16,20]采用了正確的隨機分組，所有研究均未提及分配隱藏與盲法，實施、測量偏移無法避免。提示未來研究者應正確使用并落實隨機化和分配隱藏，同時盡量做到結(jié)局測量者盲法，減少偏移。③本次系統(tǒng)評價僅選取4項臨床運用較多、具備代表性的結(jié)局指標，對干預手段的有效性評價可能存在不完善，建議未來研究采用統(tǒng)一、客觀且信效度較好的結(jié)局指標。 ④部分研究肩手綜合征分期不明確，可能影響結(jié)果判斷，建議后續(xù)研究按照國際公認的臨床試驗報告統(tǒng)一標準(Consolidated Standards of Reporting Trails,CONSORT)[25]規(guī)范化報告，同時注意對中藥組方及藥物不良反應給予匯報，保證干預措施的安全性。⑤納入研究的干預時間均較短，均為3周或4周，建議研究者增加隨訪，獲取中藥冷熱交替浸泡的長期效果。⑥納入研究在浸泡時間、溫度、交替方案等方面操作方法尚未統(tǒng)一，期望在后續(xù)研究中進一步探討，以形成規(guī)范化護理方案。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明：在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療護理基礎上，將中藥冷熱交替浸泡與康復訓練相結(jié)合，可提高腦卒中后肩手綜合征治療總有效率，增強腦卒中病人上肢運動功能和日常生活能力。但受納入研究數(shù)量與質(zhì)量限制，結(jié)論尚需更多高質(zhì)量研究予以驗證。