郭玲玲，盧其玲，邵明巖，王川紅

(江西省人民醫(yī)院，1.呼吸科；2.PET/CT中心；3.醫(yī)學(xué)影像中心，南昌 330006)

肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是我國(guó)癌癥死亡的首要病因[1]。遺憾的是在我國(guó)高達(dá)50%-70%患者確診時(shí)已經(jīng)屬于晚期，5年生存率僅為15.6%，遠(yuǎn)低于世界水平。這一現(xiàn)狀除了與國(guó)民缺乏肺癌早期篩查意識(shí)有關(guān)，還與缺乏科學(xué)準(zhǔn)確的篩查方法有關(guān)。孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules，SPN）為肺內(nèi)直徑小于3cm的圓形或者類圓形病灶，周圍完全被肺組織包繞，且不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、衛(wèi)星灶及胸腔積液[2]。隨著CT，尤其是薄層CT（HRCT）的開(kāi)展，每年有大量SPN發(fā)現(xiàn)。2006年美國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)的SPN達(dá)1.5×105個(gè)，其中30%-50%最終確診為肺癌[3]。但是HRCT僅反映了SPN的形態(tài)特征，有時(shí)候良惡性病灶鑒別有一定局限性。

PET/CT是正電子發(fā)射體層顯像（positron emission tomography PET）和X線計(jì)算機(jī)體層攝像（X-ray computed tomography CT）有機(jī)結(jié)合的影像學(xué)技術(shù)。它通過(guò)人體注射18氟-脫氧葡萄糖（18FFDG），觀察病灶細(xì)胞對(duì)18F-FDG的攝取率，半定量分析標(biāo)準(zhǔn)攝取值 （standard uptake value，SUV），從病灶的形態(tài)和代謝水平兩方面反映病灶的特征。遺憾的是18F-FDG是一種非特異性的顯影劑，不僅被惡性腫瘤細(xì)胞高攝取，炎性病灶也可以高攝取[4]。而且PET/CT的同機(jī)CT是在平靜呼吸狀體，低X線劑量情況下為PET進(jìn)行衰減矯正及定位的較厚層厚（5mm）獲得的圖像，可引起部分容積效應(yīng)，無(wú)法清晰顯示SPN的內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)。

由于HRCT可以彌補(bǔ)PET/CT對(duì)SPN結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰的不足，所以目前研究發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合可以一定程度提高對(duì)SPN診斷的準(zhǔn)確率。由于我省開(kāi)展PET/CT較周邊省會(huì)晚，臨床經(jīng)驗(yàn)可能存在不足。為了更好的評(píng)估HRCT和PET/CT在鑒別不同大小SPN良惡性方面的價(jià)值，同時(shí)也為了提高我省PET/CT診斷的準(zhǔn)確率，本研究納入我院門(mén)診及住院的SPN患者82例，從而分析PET/CT聯(lián)合HRCT是否可以提高對(duì)不同大小SPN的良惡性鑒別能的準(zhǔn)確率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2016年1月-2018年6月我院門(mén)診及住院行HRCT和PET/CT發(fā)現(xiàn)肺孤立性結(jié)節(jié)的患者82例，所有病人均在知情同意、自愿的情況下入組。入組標(biāo)準(zhǔn)：SPN（圓形結(jié)節(jié)直徑＜3cm，類圓形結(jié)節(jié)（長(zhǎng)徑+短徑）/2＜3cm）；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有惡性腫瘤病史，此次結(jié)節(jié)不除外轉(zhuǎn)移者；糖尿病患者；

1.2 研究方法 所有入選患者均進(jìn)行了肺部HRCT及PET/CT掃描。HRCT采用德國(guó)西門(mén)子公司Somatom definition雙源CT機(jī)，患者采用仰臥位，掃描是屏氣，重建層厚1.25mm，間隔1.25mm，多平面重建，多角度顯示病灶及周圍結(jié)構(gòu)。

PET/CT采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Discovery-16CT和minitrace回旋加速器，18F-FDG由Tracerlab FXFN合成器完成，F(xiàn)DG的放化純度＞95%。所有病人在檢查前禁止吸煙、飲酒及咖啡，并禁止輸注含葡萄糖的藥物，禁食4-6h，空腹血糖控制在5.1-10.0mmol/L。經(jīng)患者腕部或者肘部靜脈注射18F-FDG，休息1個(gè)小時(shí)后進(jìn)行PET/CT成像。根據(jù)結(jié)節(jié)大小及結(jié)節(jié)形態(tài)分為：A型結(jié)節(jié) （結(jié)節(jié)直徑＜1cm），B 型結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)直徑 1cm≤直徑＜2cm），C型結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)直徑2cm≤直徑＜3cm）。

1.2.1 SPN判斷及分組 HRCT及PET/CT均由經(jīng)驗(yàn)豐富的CT室、PET/CT室醫(yī)生判斷（均為中級(jí)職稱以上三位醫(yī)師共同判讀），分為三組：①良性結(jié)節(jié)組：良性病變或者良性可能性大；②惡性結(jié)節(jié)組：惡性病變或者惡性可能性大。

1.2.2 患者的處理及隨訪 所有患者的HRCT、PET/CT和臨床資料（包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、抗結(jié)核抗體、C反應(yīng)蛋白、痰脫離細(xì)胞學(xué)、氣管鏡等）均經(jīng)呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科、CT室、PET/CT室醫(yī)師MDT團(tuán)隊(duì)分析討論，結(jié)合患者意愿，制定最佳治療方案：①外科手術(shù)組；②內(nèi)科經(jīng)皮肺穿刺組；③內(nèi)科治療組（抗感染、抗結(jié)核）；④動(dòng)態(tài)隨訪組：動(dòng)態(tài)隨訪1年，若病灶無(wú)增大，考慮良性結(jié)節(jié)。病灶在隨訪過(guò)程中增大，再次評(píng)估，根據(jù)情況建議患者外科手術(shù)或者內(nèi)科經(jīng)皮肺穿刺明確病理。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 將患者病理結(jié)果、隨訪結(jié)果與當(dāng)初CT 室、PET/CT 和多科（CT 室、PET/CT、呼吸內(nèi)科、胸外科醫(yī)生）MDT討論后的結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算HRCT、PET/CT、及二者聯(lián)合診斷SPN良惡性準(zhǔn)確率。準(zhǔn)確性(%)=(真陽(yáng)性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100。

2 結(jié)果

82例 SPN中 A型結(jié)節(jié) （結(jié)節(jié)直徑＜1cm，15例），B型結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)直徑1cm≤直徑＜2cm，34例），C型結(jié)節(jié) （結(jié)節(jié)直徑2cm≤直徑＜3cm，33例）；CT室判斷：良性結(jié)節(jié)組27例，惡性結(jié)節(jié)組55例；PET/CT判斷：良性結(jié)節(jié)組37例，惡性結(jié)節(jié)組45例；薄層CT聯(lián)合PET/CT判斷：良性結(jié)節(jié)組39例，惡性結(jié)節(jié)組43例。后根據(jù)呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科醫(yī)生的MDT討論及病人自己的意愿進(jìn)行：外科手術(shù)36例，內(nèi)科經(jīng)皮肺穿刺15例，內(nèi)科治療（抗感染、抗結(jié)核等）20例，動(dòng)態(tài)隨訪組11例。

后經(jīng)外科手術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺及隨訪1年證實(shí)36個(gè)為惡性結(jié)節(jié)，46個(gè)為良性結(jié)節(jié)。HRCT、PET/CT及 PET/CT聯(lián)合 HRCT診斷 A型、B型、C型SPN的準(zhǔn)確率見(jiàn)表1。

3 討論

SPN若為腫瘤，多為早期（IA期）肺癌，手術(shù)切除可以大大提高患者5年生存率。遺憾的是單純依靠影像的形態(tài)學(xué)很難判斷病灶的性質(zhì)。傳統(tǒng)結(jié)節(jié)的毛刺、分葉、空泡、血管束集征也不是惡性病變的特異性表現(xiàn)，許多良性病灶（如結(jié)節(jié)球、隱球菌等肉芽腫性病變）也會(huì)出現(xiàn)這些影像學(xué)表現(xiàn)。所以單純依靠影像學(xué)判斷SPN良惡性準(zhǔn)確率有限。本研究發(fā)現(xiàn)HRCT判斷A型結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)直徑＜1cm，15例），B型結(jié)節(jié) （結(jié)節(jié)直徑1cm≤直徑＜2cm，34例），C型結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)直徑2cm≤直徑＜3cm）的準(zhǔn)確率分別為66.7%，58.2%，69.7%，也說(shuō)明1/3左右的SPN單純依靠HRCT判斷良惡性會(huì)出現(xiàn)誤診。

表1 HRCT、PET/CT及聯(lián)合組診斷SPN的準(zhǔn)確率

PET/CT使用18F-脫氧葡萄糖 （18F-FDG）做為顯像劑，根據(jù)病灶組織對(duì)18F-FDG攝取率的不同，測(cè)量其最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximal standardized uptake value，SUVmax)，從而根據(jù)病灶的代謝及形態(tài)特征綜合判斷病灶性質(zhì)，所以目前認(rèn)為PET/CT診斷SPN有明顯優(yōu)勢(shì)[5，6]。但是與HRCT相比，PET/CT中的CT層厚較厚(5mm)，且受呼吸動(dòng)度等因素的影響，無(wú)法清晰顯示病灶及周圍結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)。因此，PET/CT對(duì)于炎癥和結(jié)核性肉芽腫等病變常因病灶高攝取而誤為假陽(yáng)性[7]。如本研究有3例結(jié)核性肉芽腫性疾病，行PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)SUV值＞2.5，判斷為惡性病灶，而行外科手術(shù)切除。本研究中有2例肺隱球菌病行PET/CT均被誤診為惡性病灶而行手術(shù)切除。所以在我國(guó)這樣一個(gè)肺結(jié)核高發(fā)國(guó)家，單純依靠PET/CT，尤其是醫(yī)生過(guò)分依靠SUV＞2.5做為良惡性判斷的標(biāo)準(zhǔn)，臨床存在一定的誤診率，這在國(guó)內(nèi)外的研究中也得到證實(shí)[8，9]。PET/CT使用的示蹤劑為18F-FDG，臨床上絕大多數(shù)惡性腫瘤對(duì)18F-FDG高攝取。但是臨床上一些分化程度高、生長(zhǎng)代謝緩慢或者低度惡性的病灶也會(huì)表現(xiàn)低攝取18F-FDG，從而導(dǎo)致假陰性，如黏液性腺癌，既往稱細(xì)支氣管肺泡癌，它沿著終末細(xì)支氣管和肺泡壁伏壁生長(zhǎng)，未封閉肺泡腔導(dǎo)致其腫瘤結(jié)構(gòu)相對(duì)松散，使單位體積內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較少，這種腫瘤早期可表現(xiàn)為毛玻璃或者混合毛玻璃結(jié)節(jié)，且PET/CT掃描多為無(wú)攝取或者低攝取，很容易誤診為良性病變，從而延誤患者的診治[10]。

PET/CT聯(lián)合HRCT能否提高對(duì)SPN診斷的準(zhǔn)確率，國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)研究[11]。Meta分析顯示HRCT可以一定程度彌補(bǔ)PET/CT在觀察病灶形態(tài)學(xué)方面的不足，從而提高診斷SPN的準(zhǔn)確率，且國(guó)內(nèi)多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合診斷SPN的準(zhǔn)確率多在90%之上[10，12]。由于我省開(kāi)展PET/CT檢查較國(guó)內(nèi)多數(shù)省會(huì)城市晚，且國(guó)內(nèi)多數(shù)研究未對(duì)不同大小的SPN進(jìn)行分類。所以本研究將SPN根據(jù)大小分為三類：A型結(jié)節(jié) （結(jié)節(jié)直徑＜1cm，15例），B型結(jié)節(jié) （結(jié)節(jié)直徑1cm≤直徑＜2cm，34例），C型結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)直徑 2cm≤直徑＜3cm，33例）；從而分析PET/CT聯(lián)合HRCT對(duì)不同大小SPN診斷的準(zhǔn)確率。研究發(fā)現(xiàn)PET/CT聯(lián)合HRCT對(duì)C型結(jié)節(jié)（直徑≥2cm）的準(zhǔn)確率在90%之上，但對(duì)直徑＜2cmSPN診斷的準(zhǔn)確率低于90%。分析原因：⑴PET/CT室的經(jīng)驗(yàn)不足；⑵過(guò)分依靠SUV＞2.5做為惡性病灶的判斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶高估了毛刺、空泡、血管束集征等HRCT的影像特征在判讀SPN性質(zhì)中的應(yīng)用價(jià)值。另外本研究還發(fā)現(xiàn)無(wú)論是HRCT、PET/CT或者是二者聯(lián)合都存在惡性結(jié)節(jié)的過(guò)度診斷問(wèn)題，這可能與當(dāng)前肺癌發(fā)病率高，為了避免漏診，同時(shí)醫(yī)生擔(dān)心漏診帶來(lái)的法律風(fēng)險(xiǎn)，所以在判斷良性病變時(shí)較為謹(jǐn)慎有關(guān)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)PET/CT聯(lián)合HRCT可以提高對(duì)不同大小SPN診斷的準(zhǔn)確率，尤其是對(duì)于直徑≥2cm的SPN，準(zhǔn)確率達(dá)到90.9%。對(duì)于直徑＜2cm的SPN，為提高診斷的準(zhǔn)確率，有必要臨床醫(yī)生、CT室、PET/CT多學(xué)科的討論，才能避免不必要的誤診及漏診。