胡瑞鉞，蔡立婧，楊建秋

(江西省人民醫(yī)院藥學(xué)部，南昌 330006)

維持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎衰竭患者重要的替代療法之一。腎性貧血是慢性腎臟病 （chronic kidney disease，CKD），尤其是CKD5期患者最常見的并發(fā)癥之一。它是指由各類腎臟疾病造成促紅細胞生成素(EPO)的相對或者絕對不足導(dǎo)致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過干擾紅細胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。國外的流行病學(xué)資料顯示，CKD未透析患者貧血的患病率為33%-82%[1]。我國CKD患者貧血的患病率為56.09%，CKD5期的貧血患病率高達98.29%[2]。我省維持性血液透析貧血也是亟待解決的一大難題[3，4]。貧血是CKD患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子，會加重CKD進展，增加住院率和病死率[5]。血紅蛋白(Hb)對透析患者的長期存活及生存質(zhì)量有重要影響。

根據(jù)K/DOQI指南[6]和NICE指南規(guī)定無論患者是否透析，在接受ESAs治療時，Hb的治療靶目標(biāo)值應(yīng)在110-120g/L，且不應(yīng)超過130g/L。若患者Hb值太低會加重CKD進展，若超出高值，將會出現(xiàn)卒中、高血壓、心肌梗死、血管通路血栓等風(fēng)險。由于靶目標(biāo)值較窄，病情復(fù)雜，且患者的依從性較差，門診病人隨訪不足等原因，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，故臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護尤為重要。臨床對維持性血液透析患者貧血的控制主要是依靠鐵劑和ESAs（紅細胞生成刺激劑）的合理使用，因此用藥的依從性直接影響藥物的治療效果。本研究對我院2018年度收治的維持性血液透析患者采取臨床藥師干預(yù)，并建立一整套藥學(xué)監(jiān)護方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月-2018年1月長期門診血液透析的終末期腎病患者共40例。臨床診斷均符合《KDIGO指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)，其中男性21例，女性19例，年齡40-50歲，血透病程3-7年，該40名患者由臨床藥師參與患者全程化管理，包括糾正患者貧血的個體化治療方案及患者的用藥教育。記錄患者基本信息，包括性別，年齡，體質(zhì)量、身高，合并用藥，和疾病狀態(tài)等。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：長期并定期于我院進行維持性血液透析的門診患者。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：非腎性貧血、腫瘤等其他疾?。粐?yán)重心、肝、肺等其他重要器官功能障礙；急性腦卒中或嚴(yán)重意識障礙者。

1.2 研究方法 采用前后自身對照的的研究方法進行。試驗前對患者的Hb及疾病情況（原發(fā)疾病、透析年齡、透析方式、透析頻率、日常血壓、干體重、白蛋白、營養(yǎng)狀況、用藥情況、作息情況）進行評估，且對患者進行依從性調(diào)查，依從性主要是以調(diào)查問卷形式進行?；颊咴谂R床藥師的參與下，根據(jù)不同患者的生活習(xí)慣，文化程度，生活環(huán)境及經(jīng)濟狀況等個體化差異制定給藥方案，并實施全程監(jiān)管，定期深入血透室，在患者做血透時對患者進行隨訪以指導(dǎo)其合理用藥和調(diào)整用藥方案；并于3個月及6個月對患者Hb指標(biāo)進行復(fù)查，同時向患者進行相關(guān)的健康教育及用藥常識，并盡力消除其因長期患病產(chǎn)生的焦慮和緊張情緒。

1.3 維持性血液透析患者Hb的治療 我們對于患者血紅蛋白＜100g/L，鐵蛋白在200-500μg/L間和（或）TSAT≤30%的情況，予以蔗糖鐵聯(lián)合ESAs治療。在具體治療中，蔗糖鐵用量（2次/周，100mg/次），ESAs用量 （2 次/周， 一次 10000IU， 一次3000IU）或者（3 次/2 周，10000IU/次），同時口服葉酸，一個月后復(fù)查血紅蛋白、血清鐵蛋白情況。如果蔗糖鐵SF≤500μg/L和TSAT≤30%，可以再重復(fù)一個療程靜脈輸鐵；如果Hb每月上升在10-20g/L范圍，但未達標(biāo)，可以繼續(xù)使用ESAs。當(dāng)患者血紅蛋白上升到100g/L以上，根據(jù)患者情況實施個體化治療，定期復(fù)查血紅蛋白情況。

1.4 患者健康教育 包括患者血紅蛋白的控制范圍，貧血對患者疾病的影響和重要性，飲食作息教育以及對患者進行心理疏導(dǎo)。采取個體教育的形式，于患者做維持性血液透析時對患者一對一進行指導(dǎo)。對不同患者進行個體化教育。并對患者發(fā)放相應(yīng)的宣傳資料，達到鞏固和強化作用。并發(fā)放患者《血紅蛋白記錄本》，指導(dǎo)患者做好記錄，便于了解自身情況。

1.5 評估方法 觀察比較患者在臨床藥師干預(yù)前，干預(yù)后3個月，6個月貧血的臨床療效，并記錄干預(yù)期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。并對患者的達標(biāo)率進行計算比較。此外，研究組患者采用問卷調(diào)查方式評價患者對維持性血液透析貧血相關(guān)知識的掌握程度，患者臨床藥師監(jiān)護前和臨床藥師監(jiān)護6個月后以相同試題進行測試并給予評分，為避免人為因素對結(jié)果的干擾，臨床藥師親自監(jiān)督患者完成答題。每份試卷10題，每題1分，滿分10分，其中＜6分為不合格，＞6分為合格。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行各項統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （）表示，對血紅蛋白采均數(shù)比較使用重復(fù)測量的方差分析，干預(yù)前后達標(biāo)比例使用卡方檢驗。研究組患者入院時和出院前的問卷評分進行配對t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息 我們于2017年2月-2018年2月期間，按照預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，共入組50例維持性血液透析患者，該50例患者先后維持了為期6個月的隨訪，并于3個月和6個月時對患者進行一次血紅蛋白檢測。患者基本信息見表1。50例患者在隨訪過程中死亡案例為2例，脫落案例5例，進行腎臟移植手術(shù)3例。故最后有效病例數(shù)為40例。

表1 患者的基本信息情況表

2.2 臨床藥師監(jiān)護前后患者貧血療效比較 試驗前，患者血紅蛋白達標(biāo)率僅為10%?；颊呓?jīng)臨床藥師監(jiān)護后，3個月及6個月血紅蛋白達標(biāo)率為32.5%及75%。有7例初始Hb不達標(biāo)患者經(jīng)過臨床藥師干預(yù)后，第3個月及第6個月均達標(biāo)，同時有19例干預(yù)前及干預(yù)3個月均不達標(biāo)患者經(jīng)臨床藥師長期堅持干預(yù)后，于干預(yù)第6個月Hb達標(biāo)。采用卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，3組達標(biāo)率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)3個月Hb與干預(yù)前Hb比較，干預(yù)前后達標(biāo)比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.001＜0.05，干預(yù)后6個月Hb與干預(yù)前Hb比較，干預(yù)前后達標(biāo)比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.001。干預(yù)前、干預(yù)后3個月及6個月血紅蛋白均數(shù)比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）?？梢娕R床藥師干預(yù)后患者的Hb有了明顯提高。詳見表2。

表2 臨床藥師干預(yù)前后貧血療效比較

2.3 研究組問卷評分結(jié)果 研究組共回收調(diào)查問卷80份，回收有效率100%，其中患者6個月后評分明顯高于監(jiān)護前評分（P＜0.001），干預(yù)前評分合格人數(shù)僅為1例，干預(yù)后合格人數(shù)為32例，6個月評分合格率均明顯高于入院時評分 （P＜0.001），詳見表3。

表3 患者干預(yù)前及干預(yù)6個月后問卷評分結(jié)果

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 入組的40例病人中，未見與用藥相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

維持性血液透析患者出院后，需長期規(guī)律在血液凈化中心進行維持性血液透析治療。在治療過程中，主要依賴家屬的照顧和支持。該類患者大多每周于門診進行治療透析，主要依靠自我管理，有調(diào)查指出在我國自我管理行為處于中低等水平[7]，同時血紅蛋白的達標(biāo)率偏低，腎性貧血的治療并不理想[8]。我們分析原因主要是：首先，患者對疾病及其相關(guān)貧血的治療缺少相應(yīng)的認(rèn)知；其次，對這類慢性病患者缺少隨訪及有效的溝通交流和指導(dǎo)；再次，患者對自身疾病的消極態(tài)度等原因?qū)е?。維持性血液透析患者的透析治療是一個長期的過程，腎性貧血是血液透析患者的常見并發(fā)癥，有效的糾正貧血對于提高血液透析患者的生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥、減低死亡率尤為重要。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工日趨精細及醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)生需要投入更多精力用于疾病診斷和醫(yī)療技術(shù)的提高，尤其是腎臟病房危重癥患者的救治，而對長期門診血液透析的患者關(guān)注度較少，同時他們不能全身心投入患者的藥物治療，更無暇顧及對患者進行詳細的用藥指導(dǎo)和系統(tǒng)的用藥健康教育，這便給臨床藥師充分發(fā)揮自己專業(yè)優(yōu)勢提供了良好的契機。我院臨床藥師以門診血透病人為突破口，以腎性貧血為切入點，對門診血液透析患者展開個體化全程化的的藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師監(jiān)護前，我院透析中心患者血紅蛋白的達標(biāo)率僅占10%。臨床藥師參與患者維持性血液透析管理后，經(jīng)過一段時間的努力，可以明顯提高患者血紅蛋白的達標(biāo)率，患者的血紅蛋白均值均有了顯著提升。此外，通過對研究組進行問卷調(diào)查，患者出院前問卷評分較入院時明顯增加，且出院前評分合格率明顯提高（P＜0.001），臨床藥師對維持性血液透析患者進行健康教育可顯著提高患者對腎性貧血治療重視和知識的掌握程度，增加患者的信任度，提高患者治療依從性。另外，臨床藥師參與維持性血液透析患者貧血管理也充分體現(xiàn)臨床藥師的職業(yè)價值，顯示臨床藥師在藥物治療團隊的作用和地位。