柴 勇，趙宏艷，劉 紅，李 艷，王少君，潘靜華，劉梅潔△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的、致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥給人體造成的危害眾多，最嚴(yán)重的就是骨折。除此之外，骨質(zhì)疏松癥還會(huì)造成人體疼痛、駝背、身長縮短以及呼吸功能減退等，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥是一種常見的多發(fā)病，已然成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性問題，所以對(duì)其的治療受到廣泛關(guān)注，中醫(yī)在治療骨質(zhì)疏松癥方面有一定優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)探討如下。

1 中醫(yī)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)理論中，骨質(zhì)疏松癥屬于“骨痿”“骨枯”范疇?！端貑枴ゐ粽摗分兄v：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！庇衷?“有所遠(yuǎn)行勞倦……腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！?/p>

腎在體合骨生髓；腎氣熱，耗傷津液，骨髓失于充養(yǎng)，髓減致痿，中醫(yī)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)為其治療奠定了理論基礎(chǔ)。

2 臟腑辨證：

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與多臟腑有關(guān)，其中與腎、脾、肝三臟密切相關(guān)，肺臟與膽腑的功能失調(diào)也對(duì)本病的發(fā)生產(chǎn)生了一定的影響。

2.1 腎虛是根本原因

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中講：“腎生骨髓?！薄端貑枴ゐ粽摗酚衷疲骸澳I主身之骨髓?！蹦I在體合骨生髓，骨的生長發(fā)育依賴于骨髓的充盈及其所供給的營養(yǎng)。若腎精不足、腎氣虛衰、骨髓生化無源、骨骼不得充養(yǎng)，則導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。正如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“足少陰氣絕則骨枯，少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也。故骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟卻……骨先死?！痹S多學(xué)者通過對(duì)中醫(yī)理論的探討和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與腎的精氣虛衰密切相關(guān)，腎臟衰，藏精少，腎精虧虛，骨髓生化無源，骨骼失養(yǎng)、痿軟不用，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[1-4]。

2.2 脾虛是主要環(huán)節(jié)

脾主運(yùn)化，能將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，并將它們吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髋K腑。若脾胃虛弱、脾失健運(yùn)，就不能提供充足的養(yǎng)分去化生精氣血，因此臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢肌肉等組織就不能得到充足的營養(yǎng)去發(fā)揮正常的生理活動(dòng)，肌肉得不到脾胃運(yùn)化的水谷精微及津液的營養(yǎng)滋潤，必然導(dǎo)致瘦削、軟弱無力甚至痿廢不用，而骨骼健壯的力學(xué)保證就是豐滿壯實(shí)的肌肉，當(dāng)四肢肌肉倦怠無力就極易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。正如《素問·太陰陽明論篇》中講：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分兄v：“是故謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精”，說明飲食五味與骨的生長密切相關(guān)。脾胃功能影響著飲食五味，脾氣健運(yùn)則氣血生化有源，四肢才能強(qiáng)健有力，脾胃虛弱、脾失健運(yùn)則無源以生髓養(yǎng)骨，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生；又由于“脾腎相關(guān)”，脾為后天之本，腎為先天之本，藏先天之精。脾胃化生的水谷精微可以不斷充養(yǎng)先天之精，若脾胃虛弱、失于運(yùn)化，水谷精微不能輸布致先天之精無以充養(yǎng)，腎精虧虛，氣血乏源，骨骼因精虛失養(yǎng)脆弱無力，極易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

2.3 肝“體陰用陽”的功能失調(diào)是關(guān)鍵因素

肝體陰是肝藏血功能的體現(xiàn)。用陽為肝主疏泄功能的體現(xiàn)；肝藏血，濡養(yǎng)肝及筋目，當(dāng)肝主藏血功能失調(diào)，肝臟不能貯藏充足的血液而導(dǎo)致肝血虧虛，不能濡養(yǎng)肝及筋目。又因?yàn)榻罴s束骨骼，骨連接筋，若肝血虧虛、筋病累及于骨，就極易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生；肝主疏泄，最根本的是調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)血液和津液的運(yùn)行布散，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化和膽汁的分泌排泄，為骨髓的充養(yǎng)提供功能和物質(zhì)基礎(chǔ)，會(huì)使骨髓的生化有源，髓足骨健，骨骼強(qiáng)壯有力，當(dāng)肝氣郁滯、肝失調(diào)達(dá)、氣血阻滯、運(yùn)行失常、血不養(yǎng)筋，同時(shí)耗傷陰血、肝血不足、不能充盈骨髓，使骨髓脈絡(luò)失養(yǎng)、筋骨弱而不堅(jiān)進(jìn)而發(fā)為骨痿；肝藏血，腎藏精，“精血同源”，因此肝腎同源，腎中精氣依賴肝血的滋養(yǎng)，故而腎精與肝血榮損與共，息息相關(guān)，病理上兩者大多相互影響，常常出現(xiàn)腎精虧損與肝血不足的表現(xiàn)，如果肝血虧耗極易導(dǎo)致腎精虧虛、骨髓失養(yǎng)而致骨痿[5]。

2.4 肺臟和膽腑不調(diào)亦是影響因素之一

2.4.1 肺臟不調(diào) 肺主氣司呼吸，主一身之氣的生成，尤與宗氣的生成密切相關(guān)。宗氣能夠行呼吸、行血?dú)?、資先天，若肺的呼吸功能失常會(huì)影響宗氣的生成，進(jìn)而影響一身之氣的生成與運(yùn)行，導(dǎo)致各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入失調(diào)；肺朝百脈主治節(jié)，經(jīng)肺的呼吸作用，通過百脈流經(jīng)于肺的全身血液會(huì)變得富有清氣，再通過肺的肅降作用經(jīng)百脈輸布到各臟腑以達(dá)到濡養(yǎng)的作用。同時(shí)肺能夠調(diào)理呼吸運(yùn)動(dòng)和全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行和津液的代謝，若肺的這一生理機(jī)能失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)肺氣虛弱或壅塞，氣機(jī)失調(diào)不能助血推行，津液代謝出現(xiàn)障礙就會(huì)導(dǎo)致血脈瘀滯的出現(xiàn)；肺氣宣發(fā)肅降肺主行水，若肺失肅降，就不能將脾轉(zhuǎn)輸至肺的水谷精微和津液中的稠厚部分向內(nèi)向下輸送到其他臟腑以滋潤濡養(yǎng)，提供臟腑正常生命活動(dòng)所需的營養(yǎng)物質(zhì)，會(huì)使得四肢筋脈失養(yǎng)，同時(shí)會(huì)使腎精虧虛、精虧髓減、髓減骨枯而致痿；此外一些學(xué)者[6-7]發(fā)現(xiàn)，肺熱亦可導(dǎo)致骨痿，正如《素問·痿論》中講：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。”

2.4.2 膽腑不調(diào) 膽為“中正之官”主決斷，其氣剛悍，膽的這一機(jī)能夠防御和消除不良精神刺激的影響，維持精氣血津液的正常運(yùn)行和代謝；同時(shí)膽貯藏和排泄膽汁，膽汁味苦，苦助消化，能夠促進(jìn)飲食水谷的消化吸收以強(qiáng)壯骨骼；同時(shí)肝膽互為表里，兩者之間疏泄密切相關(guān)，謀慮和決斷相輔相成，故南朝醫(yī)家全元起有明確注解：“少陽者，肝之表，肝候筋，筋會(huì)于骨，足少陽之經(jīng)氣所榮，故云主于骨?！碑?dāng)膽的生理功能失調(diào)，脾胃的受納腐熟和運(yùn)化受到影響，精氣血津液的運(yùn)行和代謝失常，不能為五臟六腑、形體官竅提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致腎精虧虛、骨髓失養(yǎng)、骨骼不堅(jiān)發(fā)展為骨痿，即會(huì)出現(xiàn)張景岳所言：“膽病則失其剛，故病及于骨，凡驚傷膽者，骨必軟”的病理狀態(tài)[8]。

3 常見證型及中醫(yī)治療

3.1 脾腎虧虛型——補(bǔ)腎健脾

《脾胃論·脾胃勝衰論》言：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾胃則下流乘腎……則骨乏無力，是為骨痿”[9]，即說明骨質(zhì)疏松的發(fā)生與脾腎虧虛密切相關(guān)，癥狀大多表現(xiàn)為腰膝酸痛、耳鳴耳聾、下腹冷痛、畏寒肢冷、面色白光白、神疲乏力、大便溏泄、坐臥困難、行動(dòng)不便等。李鴻泓通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，補(bǔ)腎健脾方(龜鹿二仙湯合四君子湯)對(duì)脾腎兩虛型的骨質(zhì)疏松癥治療作用明顯，能夠降低骨轉(zhuǎn)換率，增加骨量，驗(yàn)證了“補(bǔ)腎健脾”治療骨質(zhì)疏松的科學(xué)性[10]；王曉磊等[11]采用具有補(bǔ)腎壯骨、健脾養(yǎng)胃功效的骨痛神效方(藥物組成：骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿角霜、白術(shù)、山藥、懷牛膝、續(xù)斷、姜黃、石斛、蒲公英)，加味治療骨質(zhì)疏松癥取得了良好的效果，能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，提高骨密度，有效緩解骨質(zhì)疏松的癥狀；腎為先天之本，藏精主骨，脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，主四肢肌肉，而骨骼的強(qiáng)健與肌肉的豐滿密切相關(guān)，先天與后天相互資生、互相促進(jìn)，共同維持骨骼的強(qiáng)健。因此，補(bǔ)腎健脾對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療具有重要意義。

3.2 肝腎陰虛型——補(bǔ)肝益腎

《諸病源候論·虛勞諸病上》言：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也。[12]”肝腎精血同源，病理相互影響，因此骨質(zhì)疏松的發(fā)生與肝腎陰虛密切相關(guān)。其癥狀大多表現(xiàn)為腰酸脅痛、眩暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、五心煩熱、口燥咽干、行動(dòng)不便等。魏志敏通過臨床療效分析發(fā)現(xiàn)，左歸丸加減聯(lián)合鈣劑對(duì)肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松有很好的療效，能夠顯著提升患者骨密度，改善骨代謝、骨痛等臨床癥狀和體征[13]。李興明在研究中發(fā)現(xiàn)，加入自擬補(bǔ)肝腎方藥(由骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉、巴戟天、牛膝、仙靈脾、仙茅、枸杞子、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎等藥味組成)的治療組療效明顯高于對(duì)照組，能夠明顯緩解患者疼痛癥狀，穩(wěn)定增加骨密度，體現(xiàn)了肝腎同源理論在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中的臨床應(yīng)用效果[14]。有關(guān)研究表明，補(bǔ)益肝腎類中藥通過調(diào)節(jié)人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，使胃腸道對(duì)鈣質(zhì)的吸收增強(qiáng)，骨質(zhì)中鈣和磷的含量增高，提高成骨細(xì)胞活性，抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)的破壞，進(jìn)而改善骨質(zhì)疏松癥狀[15-16]。因此基于“肝腎同源”理論，補(bǔ)肝益腎、陰陽并補(bǔ)、筋骨并重、堅(jiān)持強(qiáng)筋與健骨同步，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療具有重要意義。

3.3 肝郁腎虛型——疏肝益腎

《醫(yī)宗金鑒·內(nèi)治雜證法》中講：“筋骨間作痛者，肝腎之氣傷也。[17]”肝郁失調(diào)，氣血阻滯，運(yùn)行失常，同時(shí)暗耗陰血，時(shí)久可導(dǎo)致腎精虧損、精虧髓減、脈絡(luò)失養(yǎng)、筋骨弱而不堅(jiān)，因此骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與肝郁腎虛聯(lián)系密切。癥狀大多表現(xiàn)為情志抑郁而善太息、胸脅少腹脹滿疼痛、腰膝酸軟疼痛、耳鳴耳聾、行動(dòng)不便等。梁祖建在補(bǔ)腎調(diào)肝法治療高齡原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床與實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎調(diào)肝方(由骨碎補(bǔ)、狗脊、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、川芎、郁金、玫瑰花、川楝子、菖蒲、合歡皮、柴胡、菊花、甘草組成)能有效減輕高齡肝郁腎虛型骨質(zhì)疏松患者的疼痛，改善骨質(zhì)疏松癥狀，這是因?yàn)檠a(bǔ)腎調(diào)肝方能夠上調(diào)Wnt2、β-Catenin的表達(dá)，下調(diào)GSK3β的表達(dá)，增加GSK3β蛋白磷酸化水平，抑制GSK3β的活性，活化Wnt/β-Catenin通路促進(jìn)衰老GSK3β成骨分化[18]。邱宏韜通過疏肝益腎湯(藥物組成：補(bǔ)骨脂、紫河車、淫羊藿、巴戟天、杜仲、炙黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、川芎、柴胡、葛根、茯苓)的臨床療效評(píng)價(jià)得出，其能夠顯著增加骨密度和患者骨礦含量，減輕西藥副作用[19]，因此疏肝解郁、調(diào)暢情志、補(bǔ)腎益精，即疏肝益腎對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療具有重要意義。

3.4 肺臟不調(diào)型——調(diào)理肺臟

肺臟不調(diào)所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥臨床上基本為慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并骨質(zhì)疏松癥，患者由于持續(xù)性氣流受限大多表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難、骨骼疼痛、坐臥不安、行動(dòng)受限等。方翔[20]等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)結(jié)合長期的運(yùn)動(dòng)療法可以增強(qiáng)COPD骨質(zhì)疏松癥患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提高骨密度，減輕患者的痛苦。何浩森等[21-22]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，鮭魚降鈣素聯(lián)合補(bǔ)腎宣肺湯(以白術(shù)、杜仲、川芎、桑寄生、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、木香、白花蛇、桔梗、甘草為主方進(jìn)行加減)能夠使COPD合并骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度和血鈣指標(biāo)增高，減輕疼痛癥狀；此外還發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎宣肺湯合穴位敷貼(選取腎俞、肺俞、脾俞、肝俞、三陰交等穴位)對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療也有較好的療效；肺腎二臟關(guān)系密切，肺氣在呼吸運(yùn)動(dòng)過程中的肅降作用利于腎的納氣，腎的精氣充足才能發(fā)揮正常的封藏作用。同時(shí)金水相生，肺腎陰陽相互滋生，共同維持各自的生理功能，故而調(diào)理肺臟使其生理功能正常發(fā)揮，這對(duì)腎藏精主骨生髓的功能具有重要的調(diào)節(jié)作用，因此調(diào)理肺臟對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的防治具有一定的意義。

3.5 膽腑不調(diào)型——調(diào)理膽腑

《靈樞·經(jīng)脈》中講：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……膝外至脛、絕骨……不用?！奔茨懜徽{(diào)所致的膽病與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有一定的聯(lián)系，癥狀多表現(xiàn)為胸脅脹悶、易驚、失眠多夢(mèng)、口苦嘔惡、易骨折等。李艷超認(rèn)為，電針足少陽膽經(jīng)穴可以抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成，進(jìn)而防治去勢(shì)大鼠骨質(zhì)疏松癥[23]。張芳認(rèn)為，小柴胡湯和電針足少陽膽經(jīng)穴可以改善骨組織形態(tài)指標(biāo)，提高去卵巢骨質(zhì)疏松癥大鼠的骨密度，改善骨質(zhì)疏松的癥狀[24]。因此，膽腑功能的正常發(fā)揮對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生具有一定的意義。

骨質(zhì)疏松癥作為當(dāng)今社會(huì)常見多發(fā)的、與多臟腑有關(guān)的全身骨骼性疾病，已經(jīng)嚴(yán)重危害人類的健康，影響人類的生活，與西醫(yī)治療比較，中醫(yī)治療具有安全性更高的特點(diǎn)，因此我們應(yīng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，發(fā)揮中醫(yī)的診療優(yōu)勢(shì)，提高治療效果。