雷根平，胡藍方，李小會

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000； 2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

過敏性紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)簡稱“紫癜腎”，是過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)累及腎臟導(dǎo)致的腎臟病理性損害[1]。臨床主要以皮膚紫癜、血尿、蛋白尿等為病癥表現(xiàn)[2]。據(jù)其特點，屬于中醫(yī)學(xué)“紫斑”“紫癜風(fēng)”“尿血”“尿濁”等范疇。本病病程一般較長，臨床常易反復(fù)發(fā)作，嚴重者甚至可以發(fā)展成終末期腎病[3]。對于該病的治療，中醫(yī)藥療效確切，具有副作用小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，易于被患者所接受。總結(jié)多年診治本病的經(jīng)驗，在“紫癜腎”治療方面提出了“三部六法”的診治理念，用于臨床療效確切，現(xiàn)詳述如下。

1 病位分“三部”

基于多年臨床診治HSPN，觀察到HSPN有如下臨床特點：一是共同表現(xiàn)為腎臟損害和腎外表現(xiàn)，腎臟表現(xiàn)基本相同或見蛋白尿，或見血尿，或見蛋白尿和血尿，甚或腎功能不全。腎臟病理的區(qū)別與臨床之間的關(guān)系目前無確切論述。腎外表現(xiàn)經(jīng)臨床觀察常與該病的過敏因素和病機有關(guān)，二是皮膚紫癜的表現(xiàn)可分為兩類，僅見雙下肢皮膚紫癜者和全身皮膚紫癜者。僅見雙下肢皮膚紫癜者，或皮損自始至終僅見雙下肢，兒童多見。全身皮膚紫癜者，發(fā)病時皮膚紫癜以胸腹四肢甚則全身為主要表現(xiàn)者，成人多見。此類“紫癜腎”病因病機復(fù)雜，治療與僅見雙下肢病變者不同。三是發(fā)病因于外感者，起病必見上呼吸道感染的表現(xiàn)，如咽痛咽干、扁桃體色紅腫大、或有膿性分泌物等，繼而出現(xiàn)皮膚紫癜，腎臟損害。且此類HSPN的皮膚紫癜表現(xiàn)可見于全身，亦可僅見雙下肢，其治療和前兩類HSPN亦不相同。

根據(jù)以上特點，將本病的病位歸納為：病兼咽喉即必見咽喉?。徊∫娤轮雌p僅見雙下肢；病見全身即全身皮膚紫癜，統(tǒng)稱為“三部”。提綱挈領(lǐng)，指導(dǎo)臨床，提高療效。

2 三部與病因

HSPN常因過敏源不同而臨床表現(xiàn)有所不同?！安〖嫜屎怼闭叱Ｒ蛏虾粑栏腥荆つw紫癜及腎臟損害外，最明顯的特征就是咽喉的紅腫疼痛甚則糜爛，查體可見扁桃體腫大甚或可見膿性分泌物，此類患者多因細菌或病毒過敏致病，由肺及腎其傳變有似溫病，由衛(wèi)氣及血，發(fā)于咽喉腫痛很快出現(xiàn)血尿、蛋白尿；“病見下肢”者，紫癜僅局限于雙下肢，尤以膝關(guān)節(jié)以下為甚者。且此類患者以兒童多見，常常與近年來小食品增多而偏食導(dǎo)致營養(yǎng)不良或不平衡、體內(nèi)聚濕有關(guān)。我們還觀察到，不少患兒常于天陰下雨時下肢出現(xiàn)紫癜。同為“傷于濕邪”為病；“病見全身”者皮膚紫癜起病即以全身為著，胸背、腹腰、四肢均可見皮膚紫癜，繼而出現(xiàn)腎臟損害者可因血熱內(nèi)伏營血所致，亦可與體虛復(fù)感外邪有關(guān)，故“三部”之表現(xiàn)不同與之相應(yīng)的病因亦不相同。

3 三部與病機

3.1 病兼咽喉咽喉痛，毒郁入血傷腎絡(luò)

病兼咽喉者，患者發(fā)病初期必有上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)，查體可見扁桃體腫大甚或化膿，問及病史可有反復(fù)的上感史；輔助檢查可提示血常規(guī)及尿常規(guī)的異常。其由毒邪久郁，由衛(wèi)氣直入營血，由肺及腎，腎絡(luò)受傷而見血尿或蛋白尿，歸屬熱毒[4]。

3.2 病見下肢下肢斑，濕邪為病下受之

病見下肢者，患者發(fā)病初期僅見雙下肢皮膚紫癜，可融合成片，胸腹、腰背、上肢等部位無紫癜，無上呼吸道感染癥狀。此類患者每逢陰天或潮濕天氣，病情易反復(fù)或加重，查體可見舌體淡胖邊有齒痕，舌苔多呈白膩甚或厚膩。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“濕邪為病，下先受之”及“同病相求”之理論，此類患者乃濕濁郁久化熱、濕熱浸漬下焦血絡(luò)、壅滯腎絡(luò)所致，屬于濕毒[4]。

3.3 病見全身上下斑，病機復(fù)雜虛實辨

病見全身者，患者發(fā)病即以全身皮膚紫癜為主，繼而出現(xiàn)腎臟損害等，這類患者的發(fā)病或因風(fēng)邪內(nèi)侵、熱伏血分、內(nèi)搏營血、迫血妄行所致，屬于血熱；或因血熱不解、氣血不通、復(fù)感外邪、營衛(wèi)失和所致，屬于營衛(wèi)不和；或久病不愈累及脾腎，正虛無力抗邪而見紫癜反復(fù)發(fā)作，屬于脾腎虧虛。

綜上所述，本病病機主要概括為“熱毒”“濕毒”“血熱”“營衛(wèi)不和”“脾胃虛損”和“腎虛不固”6個方面，然臨證時該病病機復(fù)雜，須結(jié)合“三部”進行辨證。

4 六法與證治

針對HSPN的病因病機及發(fā)病規(guī)律，按“三部六法”治療本病常獲佳效。三部：病兼咽喉，病見下肢，病見全身。六法：清熱解毒法、抗敏除濕法、涼血散瘀法、調(diào)和營衛(wèi)法、益氣健脾法、養(yǎng)陰補腎法，統(tǒng)稱為“三部六法”。

4.1 清熱解毒法

此法用于“病兼咽喉”的HSPN患者，除皮膚紫癜和腎臟損害外，伴有明顯的咽喉腫痛癥狀。此類患者常有反復(fù)發(fā)作的外感病史，查體可見乳蛾充血、色紅、腫大，甚則有膿性分泌物；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈多浮數(shù)，證屬熱毒，治以清熱解毒、利咽透達。予以張仲景桔梗湯加味，重用甘草，可酌加金銀花、蒲公英、金蕎麥、玄參、麥冬等。

4.2 抗敏除濕法

此法用于“病見下肢”的HSPN患者，除腎臟損害外，僅見雙下肢皮膚紫癜，且不伴有咽喉病變。可見紫癜密集色紅，伴口苦，嘔惡納呆，大便黏膩不爽，小便淋漓澀痛，舌紅，苔黃厚膩，脈見弦滑之象。證屬濕毒。治以抗敏除濕，清利下焦。自擬抗敏除濕湯[5]。該方是在三仁湯、四妙散、過敏煎的基礎(chǔ)上加仙鶴草、紫草、雞血藤、威靈仙而成。其中三仁湯宣上焦肺氣之郁閉，以固護皮毛，暢中焦脾氣，以助脾胃運化水濕邪氣，滲下焦水濕之氣，助腎中陽氣之氣化；四妙散重在清泄存積于下焦的濕熱邪氣；過敏煎解表散邪，益腎固本，同時清熱生津抗過敏；仙鶴草、紫草涼血止血，以消紫癜及血尿；雞血藤、威靈仙疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血。

4.3 涼血散瘀法

此法用于“病見全身”的HSPN患者，癥見全身肌膚紫癜可融而成片，顏色鮮紅，伴高熱、口渴、心煩，小便淋漓澀痛，甚則尿血，大便秘結(jié)不通，舌質(zhì)紅或有瘀點、瘀斑，舌苔薄黃，脈弦滑數(shù)。證屬血熱。治以涼血散瘀。方選犀角地黃湯合小薊飲子(血尿為主者效佳)。久病夾有血虛者，可選用黃芪四物湯(四物湯加黃芪)加紫草。

4.4 調(diào)和營衛(wèi)法

此法用于“病見全身”HSPN的患者，癥見四肢或胸腹泛發(fā)密集瘀點，可融合成片，色紅或暗紅，或伴瘙癢感，可伴發(fā)熱、惡風(fēng)、口淡、乏力、納差等，舌淡紅，苔薄，脈沉緩。證屬營衛(wèi)不和，治以調(diào)和營衛(wèi)、活血養(yǎng)血，方用麻黃湯或桂枝湯合四物湯加紫草、白鮮皮。

4.5 益氣健脾法

此法用于“病見全身”的HSPN患者，癥見紫癜顏色轉(zhuǎn)淡，時發(fā)時止，常因受風(fēng)或勞累而反復(fù)。伴神疲懶言，氣短乏力，面色萎黃，食納不香，或脘痞腹脹，大便溏泄，血尿、蛋白尿時輕時重，舌淡嫩，苔薄白，脈細或沉弱無力。證屬脾胃虛損，治以益氣健脾攝血，方選香砂六君子湯，或薯蕷丸加減。

4.6 養(yǎng)陰補腎法

此法用于“病見全身”的HSPN患者，可見紫癜顏色暗紅，血尿、蛋白尿持續(xù)不退，伴見咽干口燥，五心煩熱，腰酸膝軟，或潮熱盜汗，失眠多夢，舌色黯紅，苔少甚則光滑無苔，脈細數(shù)或細澀。此類患者多不耐勞累，常因勞累后病情加重。證屬腎虛不固，治以滋陰降火、涼血化瘀，方選六味地黃丸加減。腎氣耗傷，精微不固，可見紫癜基本消退，血尿、蛋白尿時作時休，遇勞加重。治以補腎固精，自擬芪地固腎方(黃芪、生地、芡實、荊芥、白花蛇舌草、丹參)加減。

5 典型病案

案1：豆某，男，9歲。主訴：皮膚紫癜半年?；純喊肽昵耙蚴芎蟾忻?，咽喉疼痛，無發(fā)熱，四肢酸困，次日晚發(fā)現(xiàn)雙膝以下皮膚散在紫斑兩側(cè)對稱，曾應(yīng)用激素、蘆丁片、撲爾敏等治療效不佳。查體示咽血，扁桃體Ⅰ°腫大，全身皮膚無紫癜。輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白(+++)隱血(+++)。舌紅苔白脈滑。診斷：紫癜性腎炎，中醫(yī)辨證熱毒入血、損傷腎絡(luò)。治宜利咽解毒、透經(jīng)達絡(luò)。處方：金蕎麥、紫草各30 g，紫荊皮15 g，木蝴蝶3 g，馬勃、郁金、玄參、甘草、僵蠶各10 g，仙鶴草20 g，蟬蛻3 g，炮穿山甲5 g。10劑水煎取汁400 ml，早晚空腹溫服，每日1劑。二診：咽部充血有所改善；尿常規(guī)蛋白(++)潛血(++)。效不更方，繼服10劑。三診：扁桃體較前縮?。荒虺Ｒ?guī)示蛋白(++)，隱血(++)。炮穿山甲改為10 g，余藥同前，10劑。四診：咽無充血，扁桃體不大，尿常規(guī)示蛋白(-)，隱血(+)。

案2：段某，男，10歲。主訴：雙下肢反復(fù)出現(xiàn)紫斑半年?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)雙下肢青紫斑塊，在某縣醫(yī)院就診。當(dāng)時查血常規(guī)示血小板計數(shù)130×109/L，尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，潛血(+)，診斷腎型過敏性紫癜，給予強的松、撲爾敏、蘆丁等口服，肌肉注射強力解毒敏，靜脈滴注維生素C、葡萄糖酸鈣等治療，紫癜消失，尿常規(guī)檢查正常。但在激素減量過程中上述癥狀反復(fù)，且遇天陰下雨時病情加重，遷延半年未愈。就診時強的松日用量為40 mg。查體神清，精神可，形體較胖，滿月臉，水牛背，心肺肝脾(-)，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下皮膚大片紫斑，按之不褪色，舌淡胖，苔白厚膩，脈滑。輔助檢查示血常規(guī)正常，尿常規(guī)示尿蛋白(++)，潛血(+)。診斷示紫癜性腎炎，中醫(yī)辨證屬濕毒入血、損傷腎絡(luò)，治宜抗敏除濕、清利下焦。處方：生麻黃、防風(fēng)、五味子、烏梅、甘草、白豆蔻、厚樸、滑石、通草、蒼術(shù)、黃柏、懷牛膝、雞血藤、威靈仙、苦杏仁各10 g，薏苡仁20 g，半夏12 g，竹葉6 g，紫草、仙鶴草各15 g。10劑水煎服，每天1劑，分2次服。漸減強的松用量，于1周內(nèi)停用，并停用其他西藥。二診：患者訴激素減量過程中皮膚紫癜較前加重，但紫斑很快減少。查體示雙足踝及足背可見散在斑塊，余癥消失。查尿常規(guī)示尿蛋白(+)，潛血(-)，囑繼服10劑。三診：紫癜消失，尿常規(guī)檢查正常，囑再進10劑以鞏固療效。病告愈，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

案3：黨某，男，48歲，2014年2月13日初診：主訴反復(fù)全身皮膚紫斑15年，蛋白尿10余年。患者15年前出現(xiàn)全身皮膚紫斑，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為過敏性紫癜經(jīng)用藥后緩解。此后皮膚紫癜反復(fù)發(fā)作，誘因不明，曾因便血住入西京醫(yī)院診治，經(jīng)治痊愈。此后未再出現(xiàn)便血現(xiàn)象，但皮膚紫癜時有反復(fù)。10年前出現(xiàn)蛋白尿，曾多次查蛋白尿(3+)，24 h尿蛋白定量不詳。經(jīng)治多家醫(yī)院，服用多種中西藥，效果不理想。于2014年2月13日病情反復(fù)就診我院。就診時胸背四肢皮膚散在紫斑，小便泡沫多，腰酸不痛，余無不適。既往無特殊病史，過敏源不清楚。體檢示胸背四肢散在紫斑，壓之不褪色，腹平軟，臍周無壓痛，未及包塊，舌紅苔薄白，脈濡。2014年2月10日復(fù)診：查：up-24：2283 mg/l。尿常規(guī)：Pro:(+++),Rbc:(+++)。血常規(guī)正常。中醫(yī)診斷紫癜腎，證屬脾腎虧虛、氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)。西醫(yī)診斷屬過敏性紫癜性腎炎，治宜培補脾腎、益氣養(yǎng)陰、活血利濕，處方：六味地黃丸和六君子湯加減。用藥：生地、芡實、蛇舌草、土茯苓各30 g，山萸肉、黨參、半夏各15 g，山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、炒白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、丹參各10 g，21劑水煎服。復(fù)診：自覺服上藥小便泡沫減少，無其他不適。但苔膩舌質(zhì)仍紅，上方加草果、白寇仁各10 g，21劑水煎服。復(fù)診病情穩(wěn)定，皮膚紫斑未再反復(fù)。后以此方加減，漸增生地量30～45～60～75 g，黃芪60～90 g，守方調(diào)制半年，up-24：133 mg/l。

過敏性紫癜性腎炎主要以皮膚紫癜、血尿、蛋白尿為臨床表現(xiàn)，據(jù)其臨床特點和病因病機，基于多年診治本病的經(jīng)驗提出了“三部六法”的診治理念，為臨床診治HSPN提供了新的思路。