李小秋

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

鼻腔及副鼻竇、鼻咽、下咽及喉、口腔、口咽、扁桃體等頭頸區(qū)黏膜是人體淋巴造血組織腫瘤的好發(fā)部位，該解剖區(qū)域發(fā)生的淋巴腫瘤與其他結(jié)外部位（如胃腸道、皮膚等）發(fā)生的淋巴瘤一樣，具有其獨特的臨床和病理學(xué)特征。頭頸區(qū)黏膜常見淋巴造血組織腫瘤類型包括彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）、黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALTL）、鼻型結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤（extranodal NK/T-cell lymphoma，ENKTCL）、濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）、伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma，BL）、漿細胞瘤、套細胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）、外周T細胞淋巴瘤、淋巴母細胞性淋巴瘤、部分髓細胞腫瘤及組織細胞、樹突狀細胞腫瘤等。以下分別就WHO新分類中有關(guān)頭頸區(qū)黏膜淋巴組織增生性疾病的內(nèi)容更新、頭頸區(qū)黏膜淋巴瘤診斷方法以及常見腫瘤類型的診斷注意事項作一簡述。

1 2017年版WHO分類中關(guān)于頭頸區(qū)黏膜淋巴組織增生性疾病的內(nèi)容變更

2017年1月與9月，《WHO頭頸腫瘤分類》（第4版）與《WHO造血淋巴組織腫瘤分類》（修訂第4版）兩本藍皮書相繼面世［1-2］。由于頭頸區(qū)不同解剖部位的造血淋巴組織腫瘤類型分布多有類似之處，第4版頭頸腫瘤分類嘗試將該區(qū)域常見的腫瘤類型分別分配到其最常見的發(fā)生部位相關(guān)章節(jié)中加以介紹（例如，ENKTCL僅在鼻腔、副鼻竇章節(jié)介紹，MALTL僅在涎腺章節(jié)介紹，濾泡樹突細胞肉瘤僅在口咽、扁桃體章節(jié)介紹等），從而避免了不必要的內(nèi)容重復(fù)。此外，該分類還新增了“CD30陽性的T細胞淋巴組織增生性疾病”這一原發(fā)于頭頸區(qū)黏膜、相對惰性而需要和系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）作鑒別的新病種［3-4］。在新修訂的WHO造血淋巴組織腫瘤分類中，則增加了“伴有IRF4基因重排的大B細胞淋巴瘤”和“EBV陽性的黏膜皮膚潰瘍”這兩組好發(fā)于口咽或口腔、預(yù)后相對較好的新病種［5-6］。此外，在該分類中，同時具有MYC、BCL2、BCL6基因重排（“雙重”或“三次”打擊）的大B細胞淋巴瘤被易名為“高級別B細胞淋巴瘤（high-grade B-cell lymphoma，HGBL）”，而那些形態(tài)、表型特征介于DLBCL和BL之間但缺乏“雙重”或“三次”打擊的B細胞淋巴瘤則被命名為“HGBL，非特指性”。

2 頭頸區(qū)黏膜淋巴瘤病理學(xué)診斷方法

和其他部位發(fā)生的淋巴腫瘤一樣，頭頸區(qū)黏膜部位淋巴瘤的確診，離不開組織病理學(xué)的檢查，而數(shù)量充分、質(zhì)量合格的組織標本則是組織學(xué)檢查和診斷的前提和保證，當送檢組織標本不能滿足診斷需求（數(shù)量過少、機械性損傷嚴重、壞死或變性嚴重等）時，及時建議重復(fù)活檢不失為最具成本-效益的良策。增生性淋巴樣細胞的異型性以及侵犯性生長的證據(jù)是我們判斷惡性腫瘤并與反應(yīng)性淋巴組織增生作鑒別最可靠的依據(jù)。細胞核的增大與形狀不規(guī)則、染色質(zhì)及核仁特征的改變、細胞核質(zhì)比例的異常以及細胞質(zhì)的量與染色性的改變，都是細胞異型的具體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。需要強調(diào)的是，熟悉反應(yīng)性免疫母細胞的形態(tài)和表型特點是正確區(qū)分大細胞性非霍奇金淋巴瘤（如DLBCL）與反應(yīng)性大淋巴細胞增生（如傳染性單核細胞增多癥）的關(guān)鍵所在，而熟悉正常B、T小淋巴細胞的形態(tài)變異范圍則是判斷小B細胞類腫瘤以及T或NK細胞淋巴瘤的瘤細胞是否具有異型性的“準繩”所在。小細胞性淋巴組織增生如出現(xiàn)核分裂相的異常增多，也常是診斷腫瘤的重要形態(tài)線索。利用免疫組織化學(xué)、流式細胞術(shù)或原位雜交等方法對病變細胞表型加以分析是進一步確認細胞異型的有效工具，B淋巴細胞或漿細胞出現(xiàn)免疫球蛋白輕鏈的限制性表達、T細胞丟失部分全T抗原的表達、B或T細胞出現(xiàn)異常表型（如小B細胞表達CD5或CD43、T細胞廣泛表達CD10、淋巴細胞共表達CD20和CD3、淋巴細胞出現(xiàn)cyclin D1、TdT或EBER彌漫陽性著色等）時，均對診斷腫瘤有提示意義。與淋巴結(jié)類似，扁桃體、口咽環(huán)及其他頭頸區(qū)黏膜的反應(yīng)性淋巴組織增生，在多數(shù)情形下均可見到淋巴組織正常免疫結(jié)構(gòu)的存在，表現(xiàn)為淋巴濾泡或類似于濾泡結(jié)構(gòu)的B細胞結(jié)節(jié)以及濾泡（或B細胞結(jié)節(jié)）之間的T細胞區(qū)域的正常免疫分區(qū)的存在。而腫瘤性病變常因腫瘤成分的優(yōu)勢增生而出現(xiàn)相應(yīng)免疫區(qū)域的異常擴大并侵蝕、破壞反應(yīng)性成分所在區(qū)域，從而呈現(xiàn)諸如擁擠型濾泡增生、“濾泡植入”等侵犯性生長的模式。腫瘤侵犯的證據(jù)還包括“淋巴上皮病變”、厚壁血管浸潤等，前者以MALTL為代表（但并不局限于這一類型），后者則多見于ENKTCL、FL等腫瘤類型。CD20、CD3、BCL6、CD21等標志物染色及Ki-67標記指數(shù)有助于觀察增生的淋巴組織免疫結(jié)構(gòu)有無破壞。免疫球蛋白或T細胞受體基因的克隆性重排檢測對于鑒別B或T細胞非霍奇金淋巴瘤和反應(yīng)性淋巴增生具有一定價值，但檢測結(jié)果一定要結(jié)合形態(tài)學(xué)所見作綜合判斷方有意義。利用熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）等方法開展細胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)異常檢測正被日益廣泛地應(yīng)用于淋巴瘤的日常診斷，某些腫瘤類型（如HGBL、伴有IRF4基因重排的大B細胞淋巴瘤等）的確診，遺傳學(xué)檢測已成為必不可少的工作步驟。

3 頭頸區(qū)黏膜常見淋巴瘤的診斷相關(guān)問題

3.1 DLBCL

DLBCL是該區(qū)域最常見的淋巴瘤類型，按起源細胞可以分為生發(fā)中心和非生發(fā)中心B細胞樣表型，診斷通常并不困難，需注意部分DLBCL病例腫瘤可以累犯/殖入部分濾泡結(jié)構(gòu)，這種情形一般不宜解讀為DLBCL合并FL成分。呈漿母細胞表型的大B細胞淋巴瘤通常CD20陰性，可通過CD79a、CD138、BOB.1、Oct-2、免疫球蛋白輕鏈等抗原檢測證實其B細胞表型，對于疑似間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）陽性的大B細胞淋巴瘤還應(yīng)檢測ALK、EMA、CD30等指標。診斷漿母細胞性淋巴瘤時需考慮有無免疫缺陷背景，通常會檢測瘤細胞是否EBV陽性。由于形態(tài)、表型的相似乃至有部分重疊，鑒別漿母細胞性淋巴瘤和漿母細胞性漿細胞瘤有時并不容易，腫瘤增殖活性是區(qū)分二者并指導(dǎo)臨床治療的主要依據(jù)。此外，部分接受過抗CD20單克隆抗體類藥物治療的DLBCL病例可出現(xiàn)CD20表達轉(zhuǎn)陰的現(xiàn)象，但這些病例通常會表達CD19、PAX5、CD79a等其他全B細胞抗原。對于腫瘤細胞出現(xiàn)HRS樣形態(tài)特點且伴壞死的DLBCL，應(yīng)考慮是否與EBV相關(guān)并檢測EBER和LMP1，診斷EBV陽性的DLBCL還應(yīng)注意和其他EBV相關(guān)性B細胞淋巴組織增生性疾病正確鑒別，尤其需要注意的是，不能將相對惰性的EBV陽性黏膜皮膚潰瘍及傳染性單核細胞增多癥這類反應(yīng)性病變誤判為預(yù)后相對較差的EBV陽性的DLBCL。對于形態(tài)、表型具有DLBCL和BL中間特點的大B細胞腫瘤，尤其是具有生發(fā)中心B細胞樣表型且過表達BCL2、MYC蛋白者，應(yīng)進一步利用FISH檢測MYC、BCL2、BCL6等基因異常狀態(tài)以排查“雙重”打擊/HGBL可能并和BL作鑒別。

3.2 MALTL

診斷頭頸區(qū)MALTL通常需與炎癥或反應(yīng)性淋巴組織增生作鑒別，腫瘤性邊緣區(qū)細胞的異型表現(xiàn)和侵犯性生長是確診的關(guān)鍵所在，MALTL多有生發(fā)中心萎縮或破壞的表現(xiàn)，少有生發(fā)中心擴大或反應(yīng)性濾泡增生的表現(xiàn)。濾泡殖入、腫瘤細胞異常表達CD43、t-bet等有助于確診淋巴瘤。MALTL缺乏特征性的免疫表型，染色體易位等遺傳學(xué)異常也相對低頻發(fā)生，因此，診斷和鑒別主要還是依靠形態(tài)學(xué)分析，新近報道的MNDA和IRTA1抗體的應(yīng)用價值可能還有待深入評估。相當一部分的MALTL病例可伴有顯著的漿細胞性分化，腫瘤性漿細胞成分多呈片簇狀分布且有形態(tài)異型性，后者表現(xiàn)為細胞漿嗜堿性削弱乃至出現(xiàn)嗜酸性細胞漿，細胞核增大，頻繁出現(xiàn)核內(nèi)Dutcher小體等，免疫球蛋白輕鏈的限制性表達對于此類腫瘤的確診有較大幫助。以漿細胞成分為主的MALTL還需要與分化好的髓外漿細胞瘤進行鑒別，前者通常會有部分殘留濾泡結(jié)構(gòu)以及程度不等的邊緣區(qū)B細胞增生的證據(jù)。此外，邊緣區(qū)淋巴瘤中的漿細胞成分通常只有輕到中等程度的異型表現(xiàn)，一般不會出現(xiàn)顯著的異型性或多形、間變性腫瘤細胞，如系明顯多形的漿細胞增生性病變，特別是發(fā)生于鼻腔、副鼻竇等區(qū)域的腫瘤，還應(yīng)診斷漿細胞瘤。需要強調(diào)的是，扁桃體、口咽環(huán)、鼻咽等處的炎性改變或反應(yīng)性淋巴組織增生?？沙霈F(xiàn)顯著的淋巴細胞浸潤黏膜被覆上皮的表現(xiàn)，因此，有無淋巴上皮病變對于區(qū)分頭頸區(qū)黏膜MALTL和反應(yīng)性病變的鑒別價值有限。部分MALTL可伴有大B細胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，如何界定MALTL伴有大細胞成分增多/增生和MALTL伴有大B細胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化取決于對大細胞成分形態(tài)、數(shù)量、表型及增殖活性的綜合評估，通常僅在有充分證據(jù)提示增生的大細胞成分是惡性腫瘤細胞而非反應(yīng)性免疫母細胞成分時，才考慮使用“伴有大B細胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化”這一診斷術(shù)語。MALTL和MCL、FL、CLL/SLL等其他小B細胞類腫瘤的鑒別主要依靠免疫表型分析，形態(tài)學(xué)特點的不同當然也有提示作用。

3.3 ENKTCL

ENKTCL是鼻腔、副鼻竇區(qū)域最常見的淋巴瘤類型，也多見于上呼吸道及消化道黏膜部位。由于常伴有廣泛性壞死，活檢標本中是否含有足量的診斷性組織是確診的關(guān)鍵。腫瘤成分以小淋巴細胞為主、特別是又伴有重度炎性反應(yīng)的病變極易被漏診，高倍鏡下仔細觀察淋巴細胞的形態(tài)、尋找核分裂相有助于發(fā)現(xiàn)診斷線索。其他形態(tài)學(xué)線索包括細胞凋亡小體及細胞核碎片、厚壁血管浸潤/血管中心性生長、間質(zhì)纖維素樣變性與壞死、血管腔內(nèi)纖維素樣血栓形成以及腺體上皮細胞漿的透亮變性等。免疫染色和EB病毒EBER原位雜交檢測可為確診提供依據(jù)，瘤細胞的典型表型為CD3ε+、CD56+/-、CD4-、CD5-、CD8-、TIA1+、EBER+，以大細胞成分為主的腫瘤經(jīng)常表達CD30，如果瘤細胞異型/間變性明顯，有可能被誤以為是ALCL，所以，對于上呼吸消化道黏膜部位以CD3陽性細胞浸潤為主的淋巴組織增生性病變，無論細胞異型性明顯與否，均應(yīng)常規(guī)檢測EBER，以避免潛在的漏診或誤診。診斷ENKTCL，還需注意和其他EB病毒相關(guān)T細胞淋巴組織增生性疾?。ㄈ缏曰顒有訣B病毒感染）正確區(qū)分，臨床表現(xiàn)及病變細胞的增殖活性是二者鑒別的關(guān)鍵所在。

3.4 其他造血淋巴組織腫瘤

包括血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤在內(nèi)的外周T細胞淋巴瘤和淋巴母細胞性淋巴瘤累犯頭頸區(qū)黏膜的情形時有發(fā)生，前者需注意和部分以T細胞成分增生為主的反應(yīng)性淋巴組織增生（如部分傳染性單核細胞增多癥病例）作鑒別，后者則需和口咽環(huán)惰性T淋巴母細胞增生正確區(qū)分。髓細胞肉瘤或白血病累犯頭頸區(qū)黏膜并不少見，對于形態(tài)疑似“淋巴瘤”，而免疫染色顯示CD20-、CD3-表型的病例，應(yīng)加做CD43、MPO、CD68、CD117等髓系指標的檢測，以明確或除外髓細胞腫瘤的可能性。腫瘤性髓細胞最主要的形態(tài)特征包括圓形或折疊形細胞核、細致染色質(zhì)、小核仁以及嗜酸性、顆粒狀的細胞質(zhì)，部分成熟形式的粒細胞成分（特別是嗜酸粒細胞）的存在也是診斷的重要線索。濾泡樹突細胞肉瘤、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥及Rosai-Dorfman病等樹突細胞/組織細胞性病變在頭頸區(qū)域也時有發(fā)生，其獨特的形態(tài)和表型特點有助于此類疾病被正確識別。