曾明星，向 楠，陳繼東，陳如泉

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,武漢430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430061)

當(dāng)前甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年升高，而甲狀腺疾病譜隨著時(shí)代的變遷也在發(fā)生著巨大變化。而甲狀腺疾病在中醫(yī)古籍中分類有限，不能滿足現(xiàn)代復(fù)雜分類的需求。為便于交流，突出中醫(yī)病-證-癥的診療特色，發(fā)掘中醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)，統(tǒng)一甲狀腺疾病的中醫(yī)病名顯得尤其重要。陳如泉教授認(rèn)為，做好甲狀腺疾病的中醫(yī)命名可從以下幾點(diǎn)著手。

1 聯(lián)系古代論述及現(xiàn)代甲狀腺疾病的分類，準(zhǔn)確闡述甲狀腺疾病的中醫(yī)病名

總結(jié)古代著作中關(guān)于癭病分類的記載，癭有石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭、泥癭、土癭、勞癭、憂癭等多種，還有少量關(guān)于“癭氣”“癭瘤”“癭腫”“影袋”等記載，這種分類與命名反映了當(dāng)時(shí)以缺碘性甲狀腺疾病為主要表現(xiàn)的疾病特點(diǎn)，具有一定的時(shí)代局限性。

據(jù)現(xiàn)代權(quán)威的內(nèi)分泌學(xué)專著的疾病分類[1-2]，甲狀腺疾病應(yīng)包括甲狀腺功能異常的疾病、炎癥性甲狀腺疾病、甲狀腺腫瘤、基因突變性遺傳性甲狀腺疾病及甲狀旁腺疾病等五類。但每一大類具體到某些疾病時(shí)變得更加復(fù)雜。且甲狀腺疾病并發(fā)癥多，疾病之間常可合并存在，導(dǎo)致疾病分類異常復(fù)雜。因此，古代的甲狀腺疾病中醫(yī)分類難以適應(yīng)當(dāng)前甲狀腺復(fù)雜分類的要求。我們應(yīng)在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)病名基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺疾病分類成果，完善甲狀腺疾病的中醫(yī)病名。

2 詳細(xì)區(qū)別各種不同癭病的病因、癥狀等主要臨床表現(xiàn)特征

病因、癥狀等臨床特點(diǎn)是中醫(yī)疾病命名的基礎(chǔ)，因此在命名甲狀腺疾病時(shí)同樣需遵循這一原則。

“癭”又稱“影袋”“癭囊”。甲狀腺腫大正當(dāng)系嬰之處，所以加疒而成“癭”字作為病名。癭，《說文》曰：“頸病也。[3]”《雜病源流犀燭》記載：“何謂癭？其皮寬，有似櫻桃，故名癭，亦名癭氣，又名影袋。[4]”《醫(yī)學(xué)入門》說癭“原因憂恚所生，故又曰癭氣，今之所謂癭囊者是也。[5]”隋·巢元方《諸病源候總論》引《養(yǎng)生方》說:“諸山水黑土中出泉流者,不可久居,常食令人作癭病。[6]”可見，癭病是體質(zhì)因素加之水土失宜、外感邪毒、情志郁結(jié)等因素引起，氣郁、痰阻、血瘀聚結(jié)于頸前喉結(jié)部位所致以頸前逐漸形成癭腫或結(jié)而成塊為典型表現(xiàn)病證的總稱[7]，此為狹義癭病，特指現(xiàn)代的甲狀腺疾??；廣義的癭病范圍更廣，包括頸前各種結(jié)塊腫大的疾病，如頸部淋巴結(jié)核、甲狀腺疾病等。

《醫(yī)學(xué)入門》指出“癭囊”的發(fā)生與情志有關(guān)，《雜病源流犀燭》指出其發(fā)病與水土及飲食有關(guān)，《三因極一病證方論》進(jìn)一步提出“土癭”的稱謂，《圣濟(jì)總錄》提出“泥癭”的概念，而早在《呂氏春秋》就有“輕水所,多禿與癭人”的記載[8]?？梢?，癭病的發(fā)生與水土關(guān)系密切，而“土癭”與“泥癭”應(yīng)屬于同一類，是對(duì)此類由環(huán)境因素引起癭病的形象概括，與現(xiàn)在的缺碘性地方性甲狀腺腫相似[9]。

《仁齋直指方論》記載：“隨憂愁而消長者，謂之氣癭”[10]，以“頸下皮寬，內(nèi)結(jié)突起，膇膇然，亦漸長大”[6]“腫而綿軟不痛者”[11]為表現(xiàn)。而散在性甲狀腺腫發(fā)病與不良情緒刺激有關(guān)，屬于中醫(yī)學(xué)“氣癭”范疇[7]。陳如泉指出，將甲狀腺疾病命名為“氣癭”時(shí)應(yīng)具備以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是其發(fā)病與情志異常關(guān)系密切，病情多隨情志變化而變化；二是其質(zhì)地多柔軟，呈彌漫性腫大；三是用藥的治療效果較好。憂是抑制類情志的代表，作為七情之一，其所患“憂癭”應(yīng)總屬“氣癭”范疇，與現(xiàn)代的淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥精神抑郁表現(xiàn)為主相似，故淡漠型甲亢可用“憂癭”稱呼。

“肉癭”為癭病之“肉色不變，軟硬中和”[12]，陳如泉認(rèn)為“肉癭”具有以下特點(diǎn)：一是指甲狀腺腫大皮色不變，軟硬適中，即為現(xiàn)代所描述的質(zhì)地柔韌；二是其病理因素以氣痰為主；三是包括可手術(shù)治療的部分結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病。

石癭“如石之硬”，表現(xiàn)為年數(shù)深遠(yuǎn)、侵大侵長、堅(jiān)硬不可移，且石癭難愈。《外科心法要訣》指出：“腎主骨，恣欲傷腎，腎火郁遏，骨無榮養(yǎng)，致生石癭、骨瘤，石癭海藻玉壺湯主之。[13]”從上可以看出，石癭一般病程長，腫塊質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，愈后差，與現(xiàn)代的甲狀腺癌、纖維化性甲狀腺炎等相似。

《仁齋直指方論》指出：“氣血凝滯，結(jié)為癭瘤。[10]”《圣濟(jì)總錄》進(jìn)一步指出：“初為小核，寢以長大，若杯盂然，不癢不痛，亦不結(jié)強(qiáng)”，但其“方劑所治，與治癭法同”[14]?！锻饪菩姆ㄒE》再次指出：“癭瘤諸證，用藥緩緩消磨，自然縮?。蝗艟枚撗罎?，滲漏不已者，皆為逆證不可輕用刀針決破，以致出血不止，立見危殆。[13]”可以看出，癭瘤是指頸部較大的結(jié)節(jié)腫塊，即可觸及也可肉眼見到，與現(xiàn)代甲狀腺腺瘤及部分較大的甲狀腺結(jié)節(jié)相似，可以用于此類疾病的命名。

關(guān)于“勞癭”，《圣濟(jì)總錄》指出其本于七情，指出與情志密切相關(guān)。臨床上甲減主要表現(xiàn)為脾腎陽虛的系列癥狀，主要是由甲狀腺疾病本身引起的甲狀腺功能減退，即由“勞”引起的甲狀腺疾病，可稱作“勞癭”；而另外在各種癭病的后期或發(fā)展過程中，由于治療、藥物或疾病的變化而出現(xiàn)甲減的表現(xiàn)，則可稱為“癭勞”。

3 注意與甲狀腺疾病相似而不屬于甲狀腺疾病的鑒別

癭病的病位在頸部，而頸部可有多種疾病與癭病類似，如瘰疬、失榮、陰疽等，在臨床診斷時(shí)必須予以詳細(xì)鑒別?！锻饪迫纷髁溯^為全面的總結(jié)：“腫而不堅(jiān)，痛而難忍者，流注也。腫而堅(jiān)硬，微痛者，貼骨、鶴膝、橫痃、骨槽等類也。不腫而痛，骨骱麻木，手足不仁者風(fēng)濕也。堅(jiān)硬如核，初起不痛者，乳巖、瘰疬也。不痛而堅(jiān)，形大如拳者，惡核、失榮、馬刀也。不痛不堅(jiān)，軟而漸大者，癭瘤也。不痛而堅(jiān)，堅(jiān)如金石，形大如升斗者，石疽也。[15]”

4 結(jié)合臨床創(chuàng)建一些新的癭病病名

隨著生活環(huán)境的變化，甲狀腺疾病譜發(fā)生了巨大變化，產(chǎn)生了一些中醫(yī)學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)或引起重視的疾病，如甲狀腺結(jié)節(jié)、橋本氏病、亞急性甲狀腺炎等，因此有必要結(jié)合臨床的發(fā)展需要，結(jié)合中醫(yī)命名的特點(diǎn)，創(chuàng)建一批新的癭病病名。

陳如泉指出在各種甲狀腺疾病中，經(jīng)醫(yī)生觸診或B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊者稱“癭結(jié)”，以甲狀腺結(jié)節(jié)腫大為主癥的疾病稱作“結(jié)癭”。并進(jìn)一步指出，“癭結(jié)”是甲狀腺疾病的一種癥狀，多用來描述結(jié)節(jié)的存在，而“結(jié)癭”是甲狀腺疾病的一種，是以癭結(jié)為主要表現(xiàn)的疾病。而急性甲狀腺炎依據(jù)其局部腫脹、木硬、潮紅、灼熱、疼痛定名為“癭癰”。其病機(jī)為風(fēng)溫、風(fēng)火毒邪客于肺胃或肝胃郁熱，積熱上壅挾痰蘊(yùn)結(jié)，以致氣血痰熱凝滯于肺胃之外系喉結(jié)部。以頸部疼痛為主要表現(xiàn)的甲狀腺疾病，根據(jù)中醫(yī)以主癥來命名的原則，可將此類疾病命名為“痛癭”，主要包括亞急性甲狀腺炎，而部分橋本甲狀腺炎在疾病過程中，會(huì)出現(xiàn)階段性的甲狀腺部位疼痛不適，此時(shí)應(yīng)與亞急性甲狀腺炎相區(qū)分，可以診斷為“癭痛”，以示對(duì)該階段癥狀的描述。另外如前所述，“勞癭”是指甲狀腺功能減退癥，而“癭勞”可用于描述甲減的系列癥狀，用于各種甲狀腺疾病過程中出現(xiàn)的甲狀腺功能減退，如橋本氏病后期，放射性碘及手術(shù)后出現(xiàn)的甲減狀態(tài)等?！澳野`”是指單純性甲狀腺腫大，而“癭囊”是對(duì)甲狀腺腫大這一癥狀的描述。

5 特殊甲狀腺疾病的命名問題

在甲狀腺疾病中，有一類少見而關(guān)注較少的疾病，如先天性甲狀腺疾病、異位甲狀腺疾病、甲狀腺旁腺疾病等，此類病癥發(fā)病率低，表現(xiàn)不典型，常易與其他疾病混淆。但為了甲狀腺疾病中醫(yī)病名規(guī)范化，此類特殊的甲狀腺疾病命名也需引起注意。

在中醫(yī)學(xué)著作中早就認(rèn)識(shí)到母有癭疾，子女亦常可患癭病?！读葆t(yī)話》云：稟乎母氣者尤多[16]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺病與遺傳有關(guān)相一致。先天性甲狀腺疾病在古代沒有相應(yīng)稱謂，由于其由母胎傳給胎兒，據(jù)此類疾病的命名原則可歸屬于“胎癭”病一類。

先天性甲狀腺功能減退癥，簡稱先天性甲低，其以兒童生長發(fā)育及智力異常為主要表現(xiàn)，與兒科所謂的“呆小癥”類似，故可以此稱呼。而先天性甲低主要原因是甲狀腺缺如、發(fā)育異?；虍愇患谞钕?，這在古籍中找不到相關(guān)論述。在查閱類似疾病的中醫(yī)命名時(shí)發(fā)現(xiàn)，古籍中將小兒先天性腎缺如稱作“獨(dú)腎”，因此借用“獨(dú)癭”作為甲狀腺缺如的中醫(yī)病名；常用畸形來描述器官的形態(tài)異常，由此將甲狀腺發(fā)育異常命名為“畸癭”；而甲狀腺不在頸部喉結(jié)兩旁時(shí)，出現(xiàn)在其他位置時(shí)被稱作異位甲狀腺，似乎不是真正的甲狀腺，而且其功能也較位于正常部位的低下，因而將其命名為“假癭”。

甲狀腺旁腺依附在甲狀腺上，因其小而難以被發(fā)現(xiàn)，故在古籍中缺乏相關(guān)記載，中醫(yī)將有作用聯(lián)系或附屬于某一臟器的其他器官加“副”或“附”來稱呼，因此將甲狀旁腺稱作“副癭”。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)以骨痛、反復(fù)發(fā)作的泌尿系結(jié)石甚至昏迷為主要表現(xiàn)，依據(jù)中醫(yī)以癥狀為命名的主要原則，可診斷為“骨痹”“石淋”“神昏”等；甲狀旁腺功能減退及繼發(fā)性甲狀腺伴腺功能減退癥以低鈣血癥為主要表現(xiàn)，以抽搐、精神癥狀為主要表現(xiàn)，可稱作中醫(yī)的“抽搐”“顫證”及“郁證”。

6 甲狀腺病并發(fā)癥的命名

甲狀腺疾病相關(guān)并發(fā)癥很多，較常見的有甲狀腺相關(guān)眼病、脛前黏液性水腫、甲狀腺肌病等。中醫(yī)著作中缺乏專門論述，為完善甲狀腺疾病中醫(yī)命名系統(tǒng)，此類并發(fā)癥也需規(guī)范化命名。

甲狀腺相關(guān)眼病是多重因素造成的復(fù)雜眼眶疾病。從中醫(yī)眼病的醫(yī)籍中查閱發(fā)現(xiàn)，甲狀腺相關(guān)眼病急性期表現(xiàn)為目珠突出明顯，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，眼球固定，活動(dòng)受阻，與“鶻眼凝睛”的表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為氣輪怒張，紅赤凝定如鶻鳥的眼睛，綻大脹于瞼間不能旋運(yùn)轉(zhuǎn)動(dòng)，若廟塑兇神之目；以眼瞼水腫為主要表現(xiàn)者稱為“狀如魚胞”，表現(xiàn)為胞瞼腫脹，結(jié)膜水腫，不紫不紅，狀若魚胞的病證；以眼球突出不能閉合為主要表現(xiàn)者稱作“魚睛不夜”，是指目珠突出，患者夜間睡眠時(shí)目睛上下眼瞼不能閉合，如魚眼之狀[17]。

甲亢性肌病主要是以痿弱無力、四肢酸痛為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇?；颊呤仁撤矢屎裎?，飲食不節(jié)，脾胃受損，水谷津液運(yùn)化失常，凝聚為痰濕壅滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，漸至成痿而見四肢無力。脾虛日久，肝腎精血虧虛，水不涵木，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)則見四肢震顫[17]。

脛前黏液水腫在中醫(yī)學(xué)中尚無記載，類似于“腳氣”范疇，主要是由外邪風(fēng)濕毒邪侵襲下肢筋脈，以致經(jīng)絡(luò)壅塞、氣血周流失暢所致。早期表現(xiàn)為濕性濡滯、濕勝則腫，故見濕腳氣者兩足浮腫，進(jìn)而濕郁化熱、壅阻經(jīng)脈，在腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)疼痛、局部發(fā)紅，邪毒侵襲下肢，絡(luò)脈失宣，氣血痹阻，則疼痛、麻木、重著、酸軟和皮色瘀暗。疾病日久結(jié)節(jié)成塊，可見皮膚如癩蛤蟆之皮極[18]。

總之，甲狀腺中醫(yī)病名及其復(fù)雜，在命名過程中既要遵循中醫(yī)病名的規(guī)則，又要在此基礎(chǔ)上創(chuàng)建一些新的病名，并且得到推廣與認(rèn)可，進(jìn)而推進(jìn)甲狀腺疾病的規(guī)范化研究，其道路任重而道遠(yuǎn)。