王宏才，陳 超，韓 娟

(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,北京 100700)

中國是世界上最早認(rèn)識(shí)糖尿病的國家之一。關(guān)于消渴病的記載最早見于漢初《淮南子·說山訓(xùn)》：“嫁女于病消者，夫死后難復(fù)處也?！边@里“病消”即指消渴病，為古代最早的糖尿病病名。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)時(shí)期開始，中醫(yī)對消渴病認(rèn)識(shí)一直在發(fā)展且不斷深入，其病名也在不斷豐富，出現(xiàn)了多種表達(dá)，如消渴、脾癉、消中、鬲消、消癉等。分析上述病名有言病因者，有言病候者，有言病位者。如“癉”言其因，“消”“渴”言其證候，“脾”“鬲”“肺”“中”則言其病位。自《金匱要略》首以“消渴”為篇名、融理法方藥為一體，對后世醫(yī)家的影響頗深。至此，后代醫(yī)家在論述本病時(shí)多以“消渴”命名[1]。

關(guān)于消渴病的主癥歷代文獻(xiàn)有如下記載。《素問·氣厥論篇》：“肺消者飲一溲二……大腸移熱于胃，善食而瘦?！彼濉ふ缌⒀浴豆沤皲涷?yàn)》(原書已佚，引自《外臺(tái)秘要·卷第十一·消渴方》)云：“渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也。”從歷代文獻(xiàn)可以看出，消渴病的癥狀主要包括煩渴、多飲、多食、多尿、消瘦、尿甜等，這與現(xiàn)代糖尿病癥狀三多一少的典型癥狀高度相似。因此，清·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治消渴方》[2]云：“消渴，即西醫(yī)所謂的糖尿病?！惫P者通過對中醫(yī)古籍文獻(xiàn)的分析和整理，較系統(tǒng)地梳理了消渴病病因病機(jī)的歷史沿革，以彰顯各時(shí)期中醫(yī)藥防治消渴病的認(rèn)識(shí)成果及發(fā)展。

1 漢魏晉時(shí)期：認(rèn)識(shí)的奠基階段

《內(nèi)經(jīng)》初步界定了消渴病的概念及其“內(nèi)熱”的基本病機(jī)，并發(fā)現(xiàn)美食甘可導(dǎo)致誘發(fā)消渴病，奠定了后世發(fā)展的基礎(chǔ)?！端貑枴てげ空撈罚骸盁岫鄤t筋弛骨消。”糖尿病人即肌肉消減甚則殆盡。“消”除有“減”“瘦”之意外，《素問與陰陽別論篇》又賦予其醫(yī)學(xué)意義：“二陽結(jié)謂之消”，可見“消”又和“熱”聯(lián)在一起?！跋省币辉~出自《素問·奇病論篇》：“脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴”，明確了消癉為消渴的前期階段，并確定此階段的病因?yàn)椤皵?shù)食甘美而肥”。

東漢·張仲景的《金匱要略》立消渴病專篇，首次完整地提出“消谷”“渴欲引水”“小便反多”為消渴病典型癥狀特征，并奠定了消渴病辨證論治的基礎(chǔ)?！督饏T要略·消渴小便不利淋病》云：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)而即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴。”又依據(jù)《素問·氣厥論篇》“心移熱于肺，傳為鬲消”之論，具體發(fā)展為“消欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。如果說用“內(nèi)熱”來概括《內(nèi)經(jīng)》對消渴認(rèn)識(shí)的話，那么張仲景的突出貢獻(xiàn)在于明確了“腎虛”的作用。如《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》：“渴欲引水不止者，文蛤散主之。”張仲景以肺胃熱盛傷津、腎虛辨消渴諸證，并以人參白虎湯清瀉肺胃，腎氣丸補(bǔ)腎助氣等，首開辨證論治消渴病鼻祖之方。如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”

晉·王叔和《脈經(jīng)·診百病死生訣第七》[19]曰：“消渴，脈數(shù)大者，生；細(xì)小浮短者，死。消渴，脈沉小者，生；實(shí)堅(jiān)大者，死?！蓖跏搴褪字卦\脈辨消渴之虛實(shí)并用于判斷其預(yù)后。

晉·陳延之《小品方》推論消渴病尿甜機(jī)理，但原本已佚?！锻馀_(tái)秘要》[20]對其做了轉(zhuǎn)載：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜。醫(yī)者多不知其疾……今略陳其要。按《洪范》稼穡作甘，以物理推之，淋餳醋酒作脯法，須臾即皆能甜也。足明人食之后，滋味皆甜，流在膀胱，若腰腎氣盛，則上蒸精氣，氣則下入骨髓，其次以為脂膏，其次為血肉也，其余別為小便。故小便色黃，血之余也。臊氣者，五臟之氣；咸潤者，則下味也。腰腎既虛冷，則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便者也。故甘味不變，其色清冷，則肌膚枯槁也?！蔽闹幸粤莛h醋酒為喻，推論尿甜的機(jī)理，并闡述了尿甜與消瘦的關(guān)系，實(shí)為難能可貴。

2 隋唐時(shí)期：認(rèn)識(shí)與治療的豐富

隋·巢元方將消渴病分為消渴候、渴病候、渴后虛乏候等8種證候，此種分類對后世影響不大。但巢元方在認(rèn)識(shí)消渴病并發(fā)癥方面有重要貢獻(xiàn)，并推論其機(jī)理。如《諸病源候論·消渴病諸候》[21]云：“其病變，多發(fā)癰疽。以其內(nèi)熱，小便利故也，小便利則津液竭，津液竭則經(jīng)絡(luò)澀，經(jīng)絡(luò)澀則榮衛(wèi)不行，榮衛(wèi)不行，則熱氣留滯，故成癰疽膿”。

唐·孫思邈在《備急千金要方》和《千金翼方》中均設(shè)有治療消渴的專篇，較詳細(xì)地論述了該病。在病因的認(rèn)識(shí)上，將飲酒也歸為消渴病的病因。如《千金要方·消渴淋閉方》[6]云：“凡積久飲酒，未有不成消渴?！痹谥委熒蠈O思邈多承《內(nèi)經(jīng)》“內(nèi)熱”之說，以清熱瀉火、生津止渴為大法，喜用苦寒、甘寒、清補(bǔ)藥物，重用花粉、麥冬、地黃、黃連等藥物，創(chuàng)玉泉丸、黃連丸等名方，其中《備急千金要方》載方53 首，《千金翼方》載方23 首，其所載藥物共達(dá)142 味[22]。并提倡藥食同療，以清熱生津藥物與有滋補(bǔ)作用的食物長服，既清又補(bǔ)，符合消渴病慢性病的特點(diǎn)，極大地豐富了消渴病的治療。

3 宋金元時(shí)期：三消論的提出與及發(fā)展

宋·王懷隱等編纂的《太平圣惠方》提出“三消”名稱，分別為消渴、消中、消腎，且詳細(xì)論述了其病證：“一則飲水多而小便少者，消渴也；二則吃食多而飲水少，小便少而赤黃者，消中也；三則飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，消腎也。[23]”并依其主癥、預(yù)后等分為14類載方177首辨證施治，其論述所覆蓋范圍廣泛，既包括現(xiàn)代所說消渴病初期的病理變化，還包括中晚期的病理變化，并涵蓋不同疾病中相同證候的描述，指導(dǎo)臨床辨證診治[24]。從此，消渴病的“三消”理論盛行于后世，為后世治療起到了綱領(lǐng)性作用[25]。

金元時(shí)期，劉河間以寒涼派學(xué)風(fēng)發(fā)展了“三消理論”，宗《內(nèi)經(jīng)》“二陽結(jié)謂之消”的觀點(diǎn)，提出“三消燥熱”學(xué)說，其病機(jī)核心是“本寒濕之陰氣極衰，燥熱之陽氣太盛”?！度摗穂12]歸納其治則為：“補(bǔ)腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)身中浸液之衰?！眲⒑娱g的“三消燥熱”說對后世影響較大，李東垣在其《蘭室秘藏·消渴論》[26]中支持劉氏學(xué)說：“津液不足，結(jié)而不潤，皆燥熱為病也?！敝斓は凇瓣柍Ｓ杏?，陰常不足”思想指導(dǎo)下，發(fā)展性地提出以養(yǎng)陰為主治療消渴?！兜は姆āは省穂27]：“肺為津液之臟，自上而下，三焦臟腑皆囿于天一真水之中，《素問》以水本在腎，末在肺者此也，真水不竭，安有所謂渴哉?！睆垙恼凇度彘T事親》中認(rèn)為三消當(dāng)從火斷，其說似于朱丹溪之論。經(jīng)過金元時(shí)期諸醫(yī)家的發(fā)展，形成了一套較成熟的消渴病治療法則，即清熱瀉火、養(yǎng)陰生津，主要中藥有花粉、麥冬、地黃、黃連等。

4 明清時(shí)期：治法觀點(diǎn)的創(chuàng)新

明代醫(yī)學(xué)家對消渴病又有了新觀點(diǎn)，最有影響者是關(guān)于消渴病的“益氣”學(xué)說，有兩位醫(yī)學(xué)家頗值一提。戴思恭于《證治要訣·三消》[28]云：“三消得之氣之實(shí)，血之虛，久久不治，氣盡虛，則無能為力矣”，在用藥上倍崇黃芪。另一位醫(yī)家李梴進(jìn)一步充實(shí)了益氣之說，將補(bǔ)益重點(diǎn)落實(shí)在脾腎二臟。《醫(yī)學(xué)入門·消渴》[29]謂：“治渴，初宜養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾。蓋本在腎，標(biāo)在肺，腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺焦，故腎氣丸為消渴良方也。然心腎皆通乎脾，養(yǎng)脾則津液自生，參苓白術(shù)散是也?！贝送?，一些醫(yī)家又重溫張仲景“腎氣丸”之理，主張從腎論治消渴。趙獻(xiàn)可于《醫(yī)貫·消渴論》[30]云：“治消之法，無分上中下，先治腎為急，唯六味、八味及加減八味丸，隨證而服，降其心火，滋其腎水，而渴自止矣?！睆埦霸缹ο实谋孀C治療更為中的，認(rèn)為宜分清陰陽虛實(shí)?！毒霸廊珪と煽省穂7]有云：“此三消者，古人悉認(rèn)為火證，然有實(shí)火者，以邪熱有余也；有虛火者，以真陰不足也。”而在治法上：“火在中上二焦者，亦無非胃火上炎而然，但當(dāng)微為分別以治之。若二焦果由實(shí)火，則皆宜白虎湯主之。若渴多饑少，病多在肺者，宜人參白虎湯主之。若水虧于下，火炎于上，有不得不清者，宜玉女煎，或加減一陰煎之類主之”。

清代對消渴病論治提出了“從肝論治”和“從痰論治”的觀點(diǎn)。黃元御在《四圣心源》[31]明確提出：“消渴者，足厥陰肝之病也”，被譽(yù)為“是活國手”的費(fèi)伯雄則提出從痰治療消渴病?！夺t(yī)醇義》[32]中言：“上消者……當(dāng)于大隊(duì)清潤中，佐以滲濕化痰之品，蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助虐也，逢原飲主之；中消者……痰入胃中與火相乘，為力更猛……宜清陽明之熱，潤燥化痰，除煩養(yǎng)胃湯主之；下消者，腎病也……急宜培養(yǎng)真陰，少參以清利，烏龍湯主之”。

歷代對消渴病的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展，其治療理論也不斷豐富，這也從另一方面證實(shí)消渴病是一種多病因、病機(jī)復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病，而歷代醫(yī)家在消渴的不斷探索也啟示著我們在消渴的治療上應(yīng)該不斷創(chuàng)新。

5 結(jié)語

從歷代文獻(xiàn)可以看出，中醫(yī)對消渴病的認(rèn)識(shí)一直在發(fā)展且不斷深入，認(rèn)真發(fā)掘這些認(rèn)識(shí)可對中醫(yī)藥防治糖尿病的研究思路和方向提供借鑒，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥防治糖尿病的優(yōu)勢。從其發(fā)展也可以看出，理論的發(fā)展與創(chuàng)新對一個(gè)學(xué)科的重要作用。對于中醫(yī)基礎(chǔ)理論這一學(xué)科而言，應(yīng)不拘泥于經(jīng)典，要用發(fā)展的眼光看待，在繼承的基礎(chǔ)上不斷推陳創(chuàng)新。