王瀟

(中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，沈陽 110032)

1 概述

急進性腎小球腎炎即急進性腎炎，是指在急性腎炎綜合征的基礎(chǔ)上，腎功能快速進展，病理類型為新月體腎炎的一組疾病。本病病情危重，預后差，需及時行腎活檢以早期診斷早期治療，改善患者預后。該病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，可以繼發(fā)于IgA腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、ANCA相關(guān)性血管炎、Goodpasture綜合征等。

2 發(fā)病機制

依據(jù)免疫病理，該病可分為3型，病因和發(fā)病機制都不同。

2.1 Ⅰ型抗腎小球基底膜(GBM)型：占新月體腎炎的10%～20%，外周血可檢測到抗GBM抗體，腎臟GBM上有抗GBM抗體沉積，抗體主要為IgG型，與抗肺泡基底膜抗體有交叉反應(yīng)，故可引起腎小球腎炎和肺泡出血。該類型患者約半數(shù)以上有前驅(qū)感染史，多為呼吸道的病毒感染。遺傳易感性也可能參與發(fā)病，患者HLA-DR2陽性率高于正常人。抗GBM抗體可直接致病，其主要靶抗原為GBM內(nèi)的Ⅳ膠原蛋白α3鏈，兩者結(jié)合活化補體而致病。Ⅳ膠原蛋白α3鏈廣泛存在于GBM、腎小管基底膜、肺泡基底膜、脈絡(luò)膜及神經(jīng)肌接頭等處，其中肺和腎臟含量最多，故常表現(xiàn)為肺腎受累。

2.2 Ⅱ型免疫復合物型：我國近50%的新月體腎炎為免疫復合物型，青少年為主。多數(shù)是在原發(fā)或繼發(fā)性免疫的復合物性腎小球腎炎基礎(chǔ)上形成。特點為免疫球蛋白和補體在腎小球呈顆粒狀或團塊狀沉積，與免疫復合物在腎臟的沉積或腎小球內(nèi)原位免疫復合物形成有關(guān)。不同類型的免疫復合物性腎小球腎炎發(fā)病機制不同，循環(huán)中沉積或原位形成的免疫復合物在腎小球毛細血管襻、系膜區(qū)可活化多種炎癥介質(zhì)系統(tǒng)，激活體液免疫和細胞免疫。炎癥細胞釋放細胞因子和趨化因子等多種炎性介質(zhì)，介導發(fā)病。

2.3 Ⅲ型少免疫沉積型：是我國成人新月體性腎炎的主要原因之一，男性多于女性，不如免疫復合物型多見。多為原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎或腎臟局限性小血管炎所致。抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)具有引起血管炎的作用，少免疫沉積性腎小球腎炎主要由小血管炎發(fā)展而來。ANCA與其靶抗原結(jié)合后，其Fc段與中性粒細胞表面的Fc段受體結(jié)合，隨即激活中性粒細胞，導致其脫顆粒，產(chǎn)生氧自由基和各種蛋白酶，損傷血管內(nèi)皮；激活的中心性粒細胞也直接損傷血管內(nèi)皮細胞，導致其發(fā)病。

3 臨床表現(xiàn)

多有前驅(qū)感染史，起病急驟，部分抗GBM型患者有化學溶劑、碳氫化合物接觸史，少免疫沉積型有服用丙硫氧嘧啶或肼屈嗪的病史，進展迅速，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、浮腫和高血壓，部分患者可發(fā)生肉眼血尿，可伴有乏力、體重下降、精神萎靡、發(fā)熱等全身癥狀。部分患者早期即可出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急劇惡化，血肌酐進行性升高，發(fā)展為尿毒癥。多伴有與腎臟損害程度不平行貧血，ANCA相關(guān)性血管炎患者有血沉增快、CRP明顯升高。ANCA相關(guān)性血管炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可表現(xiàn)為多臟器受累，以及皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍等相關(guān)臨床癥狀，Goodpasture綜合征可發(fā)生肺出血，繼發(fā)于過敏性紫癜腎炎的患者可有皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛和腹痛。

4 輔助檢查

尿沉渣可見紅細胞管型，大量蛋白尿多見于Ⅱ型患者?？笹BM型血清GBM抗體陽性，ANCA陽性支持ANCA相關(guān)性血管炎的診斷，抗ds-DNA陽性提示狼瘡腎炎。B超可見雙腎正常或增大。

5 診斷

對表現(xiàn)為急性腎炎綜合征伴有腎功能急劇惡化，在血尿、蛋白尿、水腫和高血壓基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，血肌酐急劇升高的患者，均應(yīng)懷疑本病，盡快實施腎活檢明確診斷，如結(jié)果提示新月體形成即可診斷。

6 治療

包括針對急性免疫介導的炎癥病變的強化治療以及針對腎臟病變后果(水鈉潴留、高血壓、尿毒癥及感染等)的對癥治療兩方面。強調(diào)早期做出病因診斷和免疫病理分型的基礎(chǔ)上盡快進行強化治療。

6.1 強化治療

6.1.1 血漿置換 應(yīng)用血漿置換設(shè)備分離患者的血漿和血細胞，棄去血漿，輸入等量正常人的血漿，1次/1～2 d，置換血漿2～4 L/次，指導抗體轉(zhuǎn)陰或病情好轉(zhuǎn)。需配合糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物，避免機體大量丟失免疫球蛋白后有害抗體大量合成形成反跳。肺出血的患者首選血漿置換。

6.1.2 甲強龍沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療 甲強龍0.5～1.0 g靜脈滴注，1次/1～2 d，3 d為1個療程，一般1～3個療程，沖擊治療結(jié)束后以潑尼松1 mg/(kg·d)治療，并需輔以環(huán)磷酰胺常規(guī)治療。主要適用于Ⅱ型和Ⅲ型的患者，對于Ⅰ型療效較差。

6.2 替代治療急性腎衰竭達透析指征的患者，給予及時透析治療。對于強化治療晚期或腎功能無法逆轉(zhuǎn)者，需依賴長期透析維持。腎移植需在病情靜止半年后進行。