崔 華

(湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 荊州434000)

小兒肝臟生理特點為“肝常有余”,正如《幼科發(fā)揮·五臟虛實補瀉之法》中說：“云肝常有余,脾常不足者,此確是本臟之氣也。蓋肝乃少陽之氣,人之初生,如木之方萌,乃少陽生長之氣,以漸而壯,故有余也?！贝擞杏酁樯L之氣,自然之有余,因此表現為患兒經?？摁[、多動,也是小兒正常發(fā)育狀態(tài)下的一種生理現象。肝臟功能病理特點：肝主疏泄,主升主動,性喜條達,氣常有余,升泄太過,易化火生風,致肝風內動,出現高熱、神昏、抽風、痙厥等癥狀,有時出現情緒、行為異常。肝氣橫逆欺凌他臟,情志抑郁或憤怒傷肝,導致他臟病變,如肝侮脾土、氣機不暢,出現腹痛、腹瀉、不思飲食等癥狀。

杜克寬教授是湖北省第2、3批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫(yī)兒科工作50余年,積累了豐富的臨床經驗。杜克寬教授根據小兒肝臟生理病理特點,提出“抑肝”法,主要治法為疏肝理氣、養(yǎng)陰柔肝、平肝息風、清肝瀉火,以助肝氣條達。筆者將杜克寬教授小兒“抑肝”法學術思想進行整理總結,現介紹如下。

1 抑肝扶脾

中醫(yī)認為,小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,脾常不足,肝常有余。杜克寬教授認為,由于現代生活水平提高,父母過于溺愛小孩,飲食不節(jié),妨礙脾胃正常運化而致脾胃漸虛。同時,由于現代社會競爭激烈,小兒易精神緊張,思慮過度,睡眠不良,情志煩躁或抑郁,影響肝的條達功能,導致脾虛肝旺,肝侮脾土,土虛木賊,臨床表現既有不思飲食,或少進飲食的脾胃虛弱之象,又有精力旺盛、好動、性情急躁、易怒等肝常有余之證[1]。因此,杜克寬教授提出“抑肝扶脾”法,主要在于疏泄肝氣,“扶脾”通過健脾化濕、消導和中、芳香化濁等調理脾胃功能。常用中藥有白術、白芍、柴胡、陳皮、防風、香附、茯苓等。

2 柔肝養(yǎng)陰,緩急止痛

肝主疏泄,肝氣不疏,氣機不暢,易致腹痛。結合小兒的生理特點,杜克寬教授認為腹痛的病機特點在于本虛標實。本虛為脾胃虛弱,經脈未盛,易為寒濕、乳食所傷,致中陽不振,脈絡瘀滯,經脈不通而腹痛。治當制肝實脾,柔肝止痛。如小兒腹瀉伴腹陣痛,取痛瀉要方之義,常配伍白芍、防風、烏梅、烏藥等疏風柔肝,升清止瀉；功能性腹痛重用白芍、炙甘草以酸甘化陰,緩急止痛[2]。

3 清肝瀉火,寒熱并用

小兒肝常有余,肝陽亢盛,易化火化熱,出現高熱、口干、口苦、口臭、胎黃、痄腮并毒竄睪腹、舌紅、苔黃厚等肝經濕熱表現,治以清肝瀉火,主要用茵陳、梔子、虎杖、金錢草、黃芩等藥物清肝利濕瀉火。由于小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,苦寒易傷脾胃。杜克寬教授認為,濕為陰邪,法當溫運,在清肝瀉火基礎上,佐以干姜、吳茱萸溫化濕邪,寒熱并用,使邪祛而不傷正,溫中寓清,伐而不疲,打破了濕熱型疾病一味清熱瀉火的常規(guī)治法。

4 平肝息風,化痰止痙

小兒肝常有余,感染時邪易化熱化火,引動肝風,出現高熱、神昏、抽風、痙厥等癥狀,同時肝藏血,肝血為陰,可制約肝的陽氣,維持肝的陰陽平衡。若肝陰血不足,不能制約肝陽,則易導致肝風內動,出現行為異常,如難以控制動作過多、情緒行為異常及頭部、軀干、上下肢小抽動等。杜克寬教授認為,此類疾病病位在肝,發(fā)病在肺,肝主風,肺生痰,病因為風痰互助所致,治療以平肝息風、化痰止痙為主,用白芍、梔子、防風等平肝息風；遠志、法半夏、石菖蒲等化痰；鉤藤、全蝎、地龍等止痙。高熱者,加黃芩、金銀花、連翹等清熱解毒；陰血不足者,加黨參、當歸、黃芪、熟地黃等補氣補血,滋養(yǎng)肝血,共同起到平肝息風、化痰止痙功效。

5 典型病例

患兒,女,7歲,2017年12月7日初診。主訴：納差4個月。家長訴近4個月來,患兒納食欠佳,不欲食,脘腹脹滿,時腹痛,大便稀溏,每日2～3次,或夾有不消化食物,平素脾氣急躁,易怒,多汗,睡不安穩(wěn),時磨牙。曾在外院就診,查肝功能、微量元素等,未見明顯異常,給予補鋅、益生菌等治療,病情無好轉,故來我院就診,查患兒面色萎黃,形體消瘦,唇干色淡,腹稍脹,舌紅苔薄白,脈細弦。中醫(yī)診斷為厭食癥,證屬脾虛肝旺。治以抑肝扶脾,醒脾開胃。方以四逆散合理中湯化裁。處方：柴胡10g,白芍、太子參、茯苓、白術、焦山楂、防風、建曲各10g,干姜、白豆蔻、生甘草各6g,5 劑,每日1劑,濃煎服,每次80mL,每日服3次。同時以小兒溫運貼(由本院制劑室制備,內含小茴香、丁香、肉桂、冰片等)外敷神厥穴,每日1次,每次4h。

2017年12月13日二診：家長訴患兒脘腹脹滿減輕,無腹痛,脾氣急躁好轉,睡眠尚可,但納食仍欠佳,大便每日2～3次,稀糊狀或夾不消化食物,舌紅苔薄白,脈細弱,上方去柴胡加砂仁3g,炒麥芽、炒谷芽各10g,7劑,煎服法同前。小兒溫運貼外敷神闕,每日1次,每次4h。

2017年12月21日三診：家長訴患兒食欲增強,飲食增加,面色改善,脾氣平緩,睡眠尚可,大便每日1次,成形,舌淡紅苔薄白,脈和緩。病情好轉,囑按二診方續(xù)服7劑鞏固療效,停止小兒溫運貼外敷,囑患兒注意飲食規(guī)律,禁食生冷、肥厚之品,注意腹部保暖。

按語：中醫(yī)認為,小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,脾常不足,肝常有余?；純浩剿叵彩成渲芳傲闶?加之學習壓力過大,情志煩躁,睡眠不安,進而影響肝的疏泄功能,導致脾虛肝旺,肝侮脾土,致脾胃運化失職,出現厭食、脾氣急躁、大便稀溏等癥狀。一診時以四逆散合理中湯加減,先抑肝,以助肝氣條達,疏泄正常,情志改善,睡眠安。二診重在扶脾,調理脾胃運化功能,以助脾氣恢復。三診時病情基本告愈,守二診方治療鞏固療效,囑患兒飲食調護,禁食生冷、肥甘之品,避免復發(fā)。