尚春娥

(山西省汾陽醫(yī)院,山西 汾陽032200)

終末期腎病患者腎濾過功能受損嚴(yán)重,無法將機(jī)體代謝廢物有效排出體外,需給予腎臟替代治療以維持腎臟的基本功能[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是臨床治療終末期腎病患者最常用的腎臟替代療法。MHD 患者長期接受規(guī)律性透析時(shí),液體攝入量、飲食種類、遵醫(yī)囑服藥等在保持機(jī)體良好健康狀態(tài)中發(fā)揮著重要的作用。但長期透析治療易產(chǎn)生并發(fā)癥且治療費(fèi)用高,導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力[2-3]。協(xié)同護(hù)理干預(yù)是指護(hù)理人員在財(cái)力、人力資源有限的條件下,指導(dǎo)患者實(shí)施自我照護(hù),并鼓勵(lì)患者家屬參與康復(fù)護(hù)理,培養(yǎng)患者及其家屬的協(xié)同作用,提高患者參與護(hù)理的主動性、積極性,能有效提高患者自我護(hù)理水平,進(jìn)而改善生活質(zhì)量[4-5]。本研究分析了協(xié)同護(hù)理干預(yù)對MHD 患者鈣磷代謝、身心健康、自我管理能力等方面的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年2月至2017年2月在汾陽醫(yī)院行MHD 患者104例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組52例。對照組男35例,女17例；年齡23～79歲,平均(47.21±11.03)歲；透析時(shí)間1～9年,平均(5.32±1.32)年；糖尿病腎病15例,高血壓腎損害8例,慢性腎小球腎炎26例,其他腎病3例。觀察組男33例,女19例；年齡22～78歲,平均(47.19±11.01)歲；透析時(shí)間1～9年,平均(5.31±1.33)年；糖尿病腎病16例,高血壓腎損害9 例,慢性腎小球腎炎25例,其他腎病2例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《內(nèi)科學(xué)》中終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②血液透析治療＞3個(gè)月,在家屬陪同下實(shí)施血液透析治療,每周治療2～3次。③年齡≥18歲,意識清晰,無語言交流與認(rèn)知障礙。④病情穩(wěn)定。⑤自愿參與本次研究,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重殘疾或心、腦、肺等臟器功能衰竭者。②精神疾病或癡呆、思維不清者。③急性感染和重大手術(shù)后患者。④聽力或視力障礙者。⑤合并嚴(yán)重的腎性骨病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高度水腫、腦血管疾病急性期等患者。⑥血栓性靜脈炎者。⑦嚴(yán)重貧血、心力衰竭者。

2 護(hù)理方法

2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士在患者院內(nèi)透析時(shí)以床旁說教方式對患者實(shí)施健康教育,包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等,每次15～20 min,每周1次?；颊叱鲈汉筘?zé)任護(hù)士對其進(jìn)行電話隨訪,為患者及其家屬解答疑惑,每次通話時(shí)間約為10 min,記錄通話相關(guān)內(nèi)容,每2個(gè)月1次。共隨訪6個(gè)月。

2.2 觀察組 給予協(xié)同護(hù)理干預(yù)。共隨訪6個(gè)月。

(1)成立護(hù)理小組 由2名血液透析副主任護(hù)師、2名血液透析?？漆t(yī)師、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師、1名營養(yǎng)師組成護(hù)理小組,均具備≥3年的血液透析工作經(jīng)驗(yàn)。由血液透析?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)評估病情和干預(yù)效果,護(hù)師負(fù)責(zé)制訂干預(yù)計(jì)劃及計(jì)劃的實(shí)施與調(diào)整,營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制訂飲食方案。小組成員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),掌握家庭康復(fù)技能與自我管理相關(guān)理論知識、方式等內(nèi)容。

(2)心理護(hù)理 護(hù)理人員需耐心與患者溝通,掌握患者存在的心理和生理問題,給予針對性的心理疏導(dǎo)。告知患者及其家屬疾病相關(guān)知識及轉(zhuǎn)歸變化情況,消除其消極心理,使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

(3)院內(nèi)知識指導(dǎo) 以視頻講課、微信平臺、PPT等多媒體的教學(xué)方式對患者及其家屬進(jìn)行知識指導(dǎo)。①向患者及其家屬介紹協(xié)同護(hù)理的方式、目的,告知疾病相關(guān)知識,如慢性腎功能衰竭種類、治療方式、臨床表現(xiàn)、預(yù)后情況及護(hù)理措施等,并介紹血液透析原理、適應(yīng)證、護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防措施,提高患者及其家屬相關(guān)知識認(rèn)知水平,提高患者護(hù)理依從性,使患者家屬積極主動地參與護(hù)理。②告知患者及其家屬自我管理相關(guān)知識的重要性,囑咐患者記錄每日飲食、服藥、血壓體重、復(fù)診、鍛煉等情況,囑咐患者家屬對患者進(jìn)行監(jiān)督,提高患者自我管理行為,使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。③向患者及其家屬進(jìn)行癥狀、用藥、營養(yǎng)、運(yùn)動、日常生活注意事項(xiàng)等自我管理事項(xiàng)強(qiáng)化教育,并對其協(xié)同護(hù)理、腎晚期疾病、血液透析、生活管理等相關(guān)知識掌握程度進(jìn)行考核,對考核不合格者重點(diǎn)關(guān)注,加強(qiáng)教育直至合格。

(4)院內(nèi)家庭技能培訓(xùn) ①組織患者及其家屬觀看血液透析的操作視頻,在觀看的同時(shí)給予解釋,提高患者及其家屬對透析的認(rèn)知程度,減輕其恐懼、緊張等不良心理,使患者積極參與透析治療。②為患者及其家屬演示家庭相關(guān)操作方式,如測量體質(zhì)量、血壓、腹圍等,并實(shí)施飲食指導(dǎo),告知其應(yīng)選擇瘦肉、雞蛋、魚等優(yōu)質(zhì)蛋白食物,采用低鹽、低磷、低脂飲食,不宜攝入咖啡、香菇、濃茶、橘子、干果等含鉀高的食物。營養(yǎng)師根據(jù)患者具體情況制訂相應(yīng)的飲食方案,并告知家屬對患者飲食情況進(jìn)行監(jiān)督,以提高患者自我管理能力。③向患者及其家屬講解血管通路相關(guān)護(hù)理,使其了解內(nèi)瘺對透析質(zhì)量的重要性,重視內(nèi)瘺護(hù)理,介紹動靜脈內(nèi)瘺通暢與否的判斷方式,如用聽診器聽診時(shí)有血管雜音、觸摸動靜脈吻合口捫及震顫感均為通暢；如雜音、震顫感消失,瘺管位置伴有疼痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。囑咐患者每日需對內(nèi)瘺通暢情況進(jìn)行3～4次檢查,禁止在造瘺側(cè)肢體實(shí)施靜脈注射、測量血壓、抽血、輸液等操作,防止內(nèi)瘺閉塞。睡覺時(shí)勿側(cè)臥于造瘺手臂側(cè),穿袖口寬松的衣服以免內(nèi)瘺側(cè)手臂受壓,造瘺側(cè)勿佩戴過緊飾物且不能持重物。透析前應(yīng)徹底清洗造瘺側(cè)皮膚,透析結(jié)束當(dāng)日以無菌敷料覆蓋穿刺部位＞4h,盡可能避免接觸水,以免發(fā)生污染。如穿刺部位有血腫出現(xiàn),可進(jìn)行壓迫止血,并以冰袋冷敷。向患者及其家屬演示壓迫止血帶的松解方法,透析結(jié)束后20min放松,1h后完全松開,穿刺部位用無菌創(chuàng)可貼或膠貼覆蓋,次日揭掉。如有出血,應(yīng)立即實(shí)施壓迫止血。④正確指導(dǎo)患者按時(shí)遵醫(yī)囑服藥,包括磷拮抗劑、鈣和維生素D 等。

(5)隨訪 對患者實(shí)施6個(gè)月的院外隨訪,以電話隨訪、微信平臺交流、門診透析時(shí)詢問等方式追蹤患者疾病自我管理能力、疾病癥狀、治療依從性及治療中遇到的問題和困難,給予相應(yīng)的心理支持和相關(guān)指導(dǎo)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①鈣磷代謝。分別在患者干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后采集5 mL 空腹靜脈血,30000r/min 離心3min,取上清液,采用日立7150全自動生化分析儀測定Ca2+、P3+水平。②疲倦程度。采用疲倦量表(PFS)[7]評估,包括情感的意義、行為/嚴(yán)重度、認(rèn)知/情緒、感知4個(gè)方面,總分為220分,分值高低與疲倦程度呈正比。③心理狀況。以抑郁自評量表(SDS)評估[8],反映精神運(yùn)動性障礙、精神性-情感癥狀、抑郁的心理障礙、軀體性障礙等4個(gè)方面特異性癥狀,總分為100分,分值越高表明抑郁程度越嚴(yán)重。④身體功能。握力：患者手臂自然下垂,放置在身體兩側(cè),手持握力器,站立,全力緊握握力器,對左、右手的手臂肌肉力量進(jìn)行測量,每只手共測量3次,兩次測量間隔為15g,取最高值。60秒坐-站次數(shù)(STS-60)：靠墻放置高50cm 的座椅,囑咐患者雙腳分開,雙手環(huán)抱胸前,臀部重心坐在座椅正中央,坐姿變成站姿為1 次,記錄患者60s內(nèi)完成次數(shù),次數(shù)越高表明患者下肢肌力耐力越好。⑤自我管理能力。自我管理能力評分包括情緒處理、伙伴關(guān)系、自護(hù)行為、問題解決4個(gè)方面,每項(xiàng)總分為20分,分值高低與自我護(hù)理能力呈正比。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)鈣磷代謝比較 干預(yù)前,兩組Ca2+、P3+水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,觀察組Ca2+水平高于干預(yù)前,P3+水平低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對照組P3+水平低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組Ca2+水平高于對照組,P3+水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組維持性血液透析患者干預(yù)前后鈣磷代謝比較(mmol/L,±s)

表1 兩組維持性血液透析患者干預(yù)前后鈣磷代謝比較(mmol/L,±s)

注：與同組干預(yù)前比較,△P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) Ca2+干預(yù)前 干預(yù)后P 3+干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 2.00±0.28 2.31±0.14△▲ 2.80±0.43 2.02±0.14△▲對照組 52 2.01±0.27 2.04±0.22 2.79±0.42 2.22±0.33△

(2)疲倦程度與心理狀況比較 干預(yù)前,兩組疲倦程度、心理狀況評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,兩組疲倦程度、心理狀況評分較干預(yù)前下降,且觀察組評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組維持性血液透析患者干預(yù)前后疲倦程度與心理狀況比較(分,±s)

表2 兩組維持性血液透析患者干預(yù)前后疲倦程度與心理狀況比較(分,±s)

注：與同組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù)疲倦程度干預(yù)前 干預(yù)后心理狀況干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 4.25±1.05 2.90±0.97△▲ 54.71±9.41 42.41±8.32△▲對照組 52 4.24±1.05 3.57±0.89△ 54.72±9.38 48.67±8.42△

(3)身體功能情況比較 干預(yù)前,兩組握力、STS-60比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,觀察組握力、STS-60高于治療前,且均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對照組STS-60高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)見表3。

表3 兩組維持性血液透析患者干預(yù)前后身體功能情況比較(±s)

表3 兩組維持性血液透析患者干預(yù)前后身體功能情況比較(±s)

注：與同組干預(yù)前比較,△P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù)握力(kg)干預(yù)前 干預(yù)后STS-60(次)干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 24.25±6.9028.06±2.31△▲ 25.70±3.10 33.31±3.54△▲對照組 52 24.23±6.9325.93±3.42 25.68±3.10 27.01±3.84△

(4)自我管理能力比較 干預(yù)前,兩組自我管理能力各項(xiàng)評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,兩組自我管理能力各項(xiàng)評分較干預(yù)前明顯提高,觀察組評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組維持性血液透析患者干預(yù)前后自我管理能力各項(xiàng)評分比較(分,±s)

表4 兩組維持性血液透析患者干預(yù)前后自我管理能力各項(xiàng)評分比較(分,±s)

組別 例數(shù)伙伴關(guān)系干預(yù)前 干預(yù)后問題解決干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 10.13±1.88 15.26±1.09△▲11.48±1.64 17.94±1.38△▲對照組 52 10.12±1.88 12.12±1.19△ 11.48±1.65 12.89±1.01△

續(xù)表

4 討論

腎替代治療是維持終末期腎病患者生命的重要手段,其中MHD為最主要的治療手段,能有效減輕或消除患者臨床癥狀,延緩病情發(fā)展,延長患者生存期[9]。但MHD無法完全代替腎臟功能,無法改變因腎功能衰竭所致的臟器損害進(jìn)展,加上昂貴的醫(yī)療費(fèi)用、飲食飲水的限制、營養(yǎng)不良、透析給身體帶來的不適等,嚴(yán)重影響MHD患者的身心健康,降低其生活質(zhì)量[10]。自我管理行為是在日常生活中患者有意識的采取行動對自身功能健康進(jìn)行調(diào)節(jié),以保持完好狀態(tài)[11]。本研究中,觀察組自我管理能力各項(xiàng)評分明顯高于對照組,說明協(xié)同護(hù)理干預(yù)能有效提高患者的自我管理能力,有利于提高其生活質(zhì)量。協(xié)同護(hù)理干預(yù)中注重患者、家屬、護(hù)士之間的關(guān)系,護(hù)士對患者及其家屬實(shí)施相關(guān)技能培訓(xùn)與知識指導(dǎo),并對其掌握情況進(jìn)行考核,對考核不合格者進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練,以提高患者對疾病、治療等方面的認(rèn)知程度,摒棄不良行為及生活方式,增強(qiáng)治療信心,在家屬的協(xié)同幫助下堅(jiān)持治療。在協(xié)同護(hù)理干預(yù)中,強(qiáng)調(diào)患者疾病治療、康復(fù)中社會支持與心理健康的重要性,告知患者重視與社會、家庭的關(guān)系,主動配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施治療,能有效改善其自我護(hù)理能力[12]。協(xié)同護(hù)理干預(yù)中對患者從醫(yī)院護(hù)理延伸至家庭康復(fù)護(hù)理,在院內(nèi)對患者及其家屬全面實(shí)施宣教及技能指導(dǎo),提高其對疾病的認(rèn)知水平,進(jìn)而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行隨訪,能增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者、家屬之間的溝通,及時(shí)為患者和家屬解答疑惑,提升其院外遵醫(yī)行為,提高患者自我管理能力。

本研究中,干預(yù)后觀察組Ca2+水平高于對照組,P3+水平低于對照組,說明協(xié)同護(hù)理干預(yù)能有效改善患者鈣磷代謝水平。多數(shù)MHD 患者對飲食知識較為缺乏,服藥依從性低且飲食控制性差,對其營養(yǎng)情況造成影響。部分患者在飲食方面口味偏重,攝入鉀、鈉含量較高的食物,易導(dǎo)致口渴而大量飲水,使腎臟負(fù)擔(dān)加重。協(xié)同護(hù)理干預(yù)中在透析期間對患者實(shí)施飲食指導(dǎo),能糾正患者不良飲食習(xí)慣,以提高其營養(yǎng)狀況。本研究中,干預(yù)后觀察組疲倦程度、心理狀況評分均明顯低于對照組,握力、STS-60均明顯高于對照組,說明協(xié)同護(hù)理干預(yù)能有效改善患者心理狀況,減輕患者疲勞感,提高其肌力,有利于改善患者身體狀況。協(xié)同護(hù)理干預(yù)中護(hù)理人員對患者及其家屬進(jìn)行疾病、透析目的、方式及家庭康復(fù)、自我管理能力等相關(guān)知識的宣教與指導(dǎo),能有效減輕患者恐懼、緊張等不良心理[13]。在日常生活中,患者盡可能執(zhí)行血壓監(jiān)測、液體與飲食攝入控制、內(nèi)瘺護(hù)理、遵醫(yī)囑運(yùn)動、服藥等自我照護(hù)行為,家屬發(fā)揮協(xié)同監(jiān)督作用,能提高患者對疾病管理的意識,提高其治療和康復(fù)護(hù)理積極性。在患者的治療與康復(fù)護(hù)理中家屬全程參與,能改變患者對自身、家庭的認(rèn)識,對其在家庭、社會中的作用、地位進(jìn)行重新評估,降低患者精神負(fù)擔(dān),堅(jiān)持治療,進(jìn)而提高生活質(zhì)量[14]。

綜上所述,對MHD 患者實(shí)施協(xié)同護(hù)理干預(yù)效果顯著,能有效調(diào)節(jié)患者鈣磷代謝水平,減輕疲倦程度,提高自我管理能力,改善身心健康。