韓毅毅，李 杰

(1. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053)

在我國，惡性腫瘤是首要致死原因且其負擔持續(xù)上升，其中消化系統(tǒng)各部位惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率均較高，死亡率僅次于肺癌[1]。消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者臨床常見排便功能異常，多與腫瘤自身因素、手術因素、化療放療、靶向治療及阿片類藥物不良反應等相關。目前，治療西醫(yī)多以對癥治療為主，對于泄瀉多用抗生素類、消化道黏膜保護劑、外源性益生菌等，對于便秘多用各類瀉藥、促動力藥、灌腸藥和栓劑、微生態(tài)制劑、生物反饋治療等[2]。部分患者癥狀可緩解，但仍有部分患者排便功能恢復困難，還多伴有肛門灼熱、里急后重、排便不爽、排便控制力下降、肛門下墜等不適癥狀反復甚至無法恢復至正常水平，嚴重者癥狀持續(xù)存在，影響患者生活質量的提高。中醫(yī)藥從“治未病”動態(tài)辨證論治體系、個體化整體觀診療模式出發(fā)，在緩解腫瘤患者臨床癥狀、提高生活質量方面具有一定優(yōu)勢。李杰是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學教授，留美博士后，博士研究生導師，長期從事消化道惡性腫瘤的中醫(yī)藥防治研究，其中基于魄門亦為五臟使理論在防治消化系統(tǒng)惡性腫瘤排便功能異常方面取得了較好療效，現總結如下以期為臨床治療提供新思路。

1 魄門亦為五臟使內涵

“魄門亦為五臟使”語出《素問·五臟別論篇》：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏。此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”魄門即肛門[3]，七沖門之下極?！捌恰蓖ā捌伞?，肛門為糟粕下瀉之門，魄門定時啟閉排出糟粕的功能是大腸傳導功能的延續(xù)，即《諸病源候論·痢病諸候》所說：“肛門為大腸之候?！笔?，即使者[4]，既受上級五臟的指令“出使”(藏與瀉),又將魄門的異常及時反饋給上級五臟，影響上級調節(jié)活動。亦，即也，為，即被[5]，前文述六腑“受五臟濁氣”，魄門同樣也“受五臟濁氣”，被五臟所使役。魄門亦為五臟使意指魄門和六腑共同在五臟支配下維持其自身正常排便功能的生理狀態(tài)，同時魄門的啟閉正常與否又影響著臟腑氣機升降，強調魄門的啟閉功能與臟腑密切相關。

2 消化系統(tǒng)惡性腫瘤中臟腑與魄門的關系

2.1 心與魄門

心主神志，為五臟六腑之大主，主明則下安，心神主宰魄門，心神正常則魄門啟閉正常，糟粕按時而下。腫瘤患者重度抑郁癥患病率是一般人群的4倍[6]，諸多精神心理因素使心神不寧、心神虛衰或心神亢奮，主不明則指令不能正常傳至大腸，魄門啟閉失司，導致排便不暢、便溏泄瀉、溏結不調等。現代中醫(yī)心胃相關理論[7-8]亦認為，心與胃腸在生理病理經絡上密切相關，調心安神以調節(jié)腦腸軸改善排便異常。魄門的啟閉受心神的主宰，反之，魄門正常排泄糟粕也是心神安的保證。魄門啟閉失常，燥屎內結，不能下行，濁氣上攻，擾亂心神，增加焦慮抑郁發(fā)生的可能[9]，情志不暢又加劇腫瘤發(fā)生發(fā)展、復發(fā)轉移風險，進而加重臨床癥狀[10]。因此，養(yǎng)心安神、疏肝解郁、調暢情志是其中重要一環(huán)，臨床常用酸棗仁湯、柴胡疏肝散等加減，夜交藤、珍珠母、合歡皮、八月札、郁金、佛手之類入心肝。

2.2 肺與魄門

肺主氣、通調水道，通過經絡相互絡屬與大腸構成表里關系，大腸的傳導氣化、魄門的啟閉與肺氣宣降相互為用。肺氣壅滯，肺氣不能肅降于大腸，腸腑氣滯，魄門啟閉失常則可見便秘。食管癌帶瘤患者進食受阻，氣機不暢，常見便秘，結直腸癌未手術者其有形實邪阻于腸腑，腑氣不通而見便秘，臨床多用提壺揭蓋法，開上竅則下竅自通，藥用萊菔子、杏仁、蘇子、桔梗、百合、貝母等入肺經而助肺宣降之品，利大腸傳導之職，則魄門開啟糟粕能下。若肺氣虛弱，胸中宗氣下陷，腸道腑氣失約而致泄瀉、便溏。食管癌、賁門癌術后，胸中宗氣不足、大氣下陷，飲食物之水谷從魄門混雜而下遂生泄瀉，臨床多用張錫純之升陷湯[11]，方中重用黃芪30～60 g，入肺脾以補肺氣、升陽氣，升麻、柴胡助黃芪升陽舉陷，佐以涼潤之知母，制約黃芪之溫燥，桔梗載諸藥上行，諸藥配伍共奏補肺益氣、升陽止瀉之功。

2.3 脾胃與魄門

胃受納腐熟水谷，脾運化水谷精微及津液，脾升胃降，將食物殘渣下移于大腸，燥化后形成糞便，魄門有節(jié)制地排除體外且清濁自分，脾胃生理機能運行失常則糟粕排泄失常。腸道功能紊亂是消化系統(tǒng)腫瘤術后常見的并發(fā)癥，且以腹瀉者居多[12]，結直腸癌術后發(fā)生率更是高達47.93%[13]。消化系統(tǒng)腫瘤患者本身脾胃虛弱，手術創(chuàng)傷耗傷氣血，加之術前術后抗生素應用等因素影響，脾胃更虛，清濁升降失調，水谷不分，從魄門夾雜而下，而見泄瀉、完谷不化等。常以健脾升提之法治之，強健脾胃助脾氣升清，胃氣降濁，則泄瀉自止，常用補中益氣湯、升陽益胃湯等加減，柴胡、升麻等風藥助補益中氣之品升提，且風能勝濕，也可選用葛根、荊芥、防風、蘇葉之類。

脾主為胃行其津液，熱邪傷及脾胃，胃陰傷而燥熱，胃熱制約脾運化津液，津液但輸膀胱而腸失濡潤，魄門糟粕不行而見胃熱腸燥之便秘，即脾約證。晚期消化系統(tǒng)腫瘤患者出現癌痛，阿片類藥物作為二三階梯止痛藥。中醫(yī)學認為其性辛溫燥熱[14]，便秘是其常見的不良反應，從脾胃論治，以麻仁丸泄胃熱、潤腸燥、行氣通便，加用生白術、炒萊菔子加強行氣通便之功。

此外，脾胃為后天之本，氣血生化之源，顧護脾胃之氣應貫穿消化系統(tǒng)腫瘤治療之始終?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死?！迸R床常投以四君子湯、建中湯類等，組方中常用雞內金、生麥芽、谷芽等甘淡平和入脾胃之品。

2.4 肝與魄門

肝主疏泄，平衡全身氣機，調節(jié)大腸的傳導與魄門的啟閉。肝氣主升主動，肝氣條達氣機升降出入平衡，則大腸傳導、魄門啟閉正常?！耙姼沃?，知肝傳脾”。木旺土虛，肝脾不和，氣機升降失常，則大腸傳導失司而見泄瀉，兼見腹痛、腸鳴、矢氣者，瀉必腹痛，瀉后痛減即痛瀉，以痛瀉要方加減，瀉則之脾，痛則之肝，故抑肝而扶脾，肝柔脾健則痛瀉自止。施義[15]用痛瀉要方合逍遙散加減治療食管癌術后肝郁脾虛型泄瀉，重用炒白術60～120 g，炒白芍30～60 g，以增強補氣健脾止瀉、柔肝緩急止痛之功。

2.5 腎與魄門

腎藏精，主臟腑氣化主封藏，開竅于二陰，主司二便，“諸厥固泄，皆屬于下?！蹦I陽溫煦氣化及腎陰涼潤濡養(yǎng)推動、調控大腸的傳導以及魄門的啟閉，腎氣的固攝也對魄門啟閉有一定作用。消化系統(tǒng)腫瘤術后腹瀉為慢性腹瀉，持續(xù)時間長，不少患者在術后10余年仍有癥狀存在。此時，單純健脾利濕治療泄瀉已經不足，久病及腎當從腎論治。腎陽虛衰、腎氣不足，多以真人養(yǎng)臟湯、四神丸等溫腎健脾、澀腸固脫，可加烏梅、五味子等酸收之品，久瀉者必有陰虧之象，酸不但可以收澀，酸甘又能化陰，乃一舉兩得[16]。

2.6 魄門與六腑

六腑形態(tài)多中空，用以傳化水谷，水谷以通行下注為順，傳化物而不藏，實而不能滿。飲食物入胃腐熟消化，胃氣降而小腸受盛化物、泌別清濁，濁者傳化至大腸，大腸之氣將糟粕傳導至大腸末端，經魄門有節(jié)制地排除體外，六腑協調配合才能保證傳化物的正常進行，從而完成形成糟粕排出體外。六腑中胃、大腸、小腸、膽歸屬于消化系統(tǒng)，為飲食物進入人體所經之路，此部位發(fā)生惡性腫瘤，首先要保證正常排便，魄門啟閉有常，使產生腫瘤之有形之邪毒有出路。因此，治療要以通為用，以通為補。如放療后熱毒瘀結于腸腑而見肛門灼熱、里急后重、排便不爽等可以芍藥湯、白頭翁湯等加減清熱解毒，通暢腸腑。

魄門亦為五臟使闡明了糟粕排泄與精華生成的相成關系。魄門為心神之主宰，肺氣之宣降，脾胃之運化升降，肝氣之條達，腎氣之蒸化固攝，六腑之傳化，其正常啟閉是臟腑氣機平衡調節(jié)的結果，使糟粕藏之有時、排之有節(jié)；臟腑中任何一者的功能失調，均可影響魄門的排泄糟粕。反之，魄門啟閉失度，糟粕過藏或失藏都將影響臟腑氣機的升降功能。魄門啟閉正常與諸臟腑平衡和諧相關，魄門的病變可從臟腑的整體著手辨證，辨清證候，緊守病機，法隨證立，方從法出，以使邪去正復，恢復魄門及各臟腑正常的生理機能。

3 消化系統(tǒng)惡性腫瘤排便功能異常的防治

《素問·五臟別論》指出：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意，與其病也”，強調在治療疾病時，應關注病人二便，通過二便的變化辨病性之虛實、病勢之吉兇等，由此可見魄門亦為五臟使是中醫(yī)防治原則“治未病”思想的具體體現?！爸挝床　卑ㄎ床∠确馈⒓炔》雷?、瘥后防復等，是中醫(yī)藥學治療腫瘤的優(yōu)勢所在[17]。

消化道上皮內瘤變/異型增生、Barrett食管、萎縮性胃炎、胃腸道息肉等是消化道腫瘤的癌前病變，腹瀉往往是結直腸病變最早出現的癥狀和常見的就診原因，可從既病防變出發(fā)，對于排便功能異常早期出現的癥狀已病早治。其病位在食管、胃、結直腸、肛門等，為六腑，李杰治療注重通降六腑氣機；其主病之臟屬脾，脾為生痰之源，病變之痰濕從之而來，強健脾胃、運脾化濕是重要的治則，健脾以扶正，通降以祛邪，使形成癥瘕積聚之痰瘀毒邪從魄門排出，從而延緩疾病進程。

腫瘤轉移復發(fā)、進展一直是腫瘤治療后所面臨的重要課題，對于完成西醫(yī)主體治療后的患者積極進行中醫(yī)藥鞏固、維持治療可瘥后防復。治療中，對于魄門啟閉異常所致的排便功能異常，要詳察病機，求其所屬，術后腹瀉從肺脾與魄門關系出發(fā)升陽舉陷，放療后濕熱瀉治以通降六腑，化療、靶向治療后泄瀉脾胃虛弱，治之健脾升陽止瀉，久泄者從腎論治溫腎澀腸，帶瘤者之便秘從肺論治以提壺揭蓋，癌痛者因阿片類藥物所致便秘從胃強脾弱論治以通便，針對各個臟腑的虛實進行診治，以防治腫瘤的轉移復發(fā)、進展，延長生存期和病情穩(wěn)定時間。

魄門亦為五臟使亦是整體觀念指導下臟腑辨證的具體體現，各臟腑正常發(fā)揮自己的功能，臟腑間協同、制約以達到平衡狀態(tài)，出現異常病癥時，通過臟腑相應的病理變化辨病辨證。排便功能異常正是各臟腑功能反映于外的客觀征象，辨清病證的因機性勢，才能得出正確的診斷，為治療立法提供確切的依據，察外知內，以候全身，探究病源，整體調節(jié)。

4 典型病案

患者，男，75歲，2018年11月7日初診：食管低分化鱗癌術后2周，術后分期T3N0M0，Ⅱb期，癥見乏力、困倦、氣短、咳嗽，伴少量白黏痰偶有腹脹，納尚可，眠差易醒，小便可，大便質稀不成形，每日2～3行。舌淡紅苔白膩，脈沉弱。處方：生黃芪30 g，知母10 g，升麻6 g，桔梗10 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，防風15 g，枇杷葉15 g，蘆根15 g，海浮石(先煎)15 g，炒枳殼10 g，合歡皮15 g，菝葜15 g，赤芍15 g，生薏苡仁30 g，生麥芽30 g，雞內金15 g，谷芽20 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，14付水煎服，每日1劑，早晚分服。患者食管癌術后氣血受損，食管、胃受納水谷功能減弱，脾運化失司，清濁不分，混雜而下而生泄瀉。脾主為胃行其津液，脾氣散精，上輸于肺，脾胃虛弱則水谷精微等營養(yǎng)物質不能上輸于心肺以營養(yǎng)全身，氣血生化無源則見乏力、困倦、氣短、脈沉細，辨證屬宗氣不足、大氣下陷，方用升陷湯，同時加炒枳殼調暢氣機，合歡皮安神，生薏苡仁、生麥芽、雞內金、谷芽等顧護胃氣，枇杷葉、蘆根、海浮石止咳化痰，菝葜、赤芍、白花蛇舌草等抗腫瘤對癥治療，預防復發(fā)和轉移。

2018年11月28日復診：患者癥見乏力、困倦，氣短，普通進食后略有哽噎感，偶有反酸、燒心，腹脹減輕，打嗝或排氣后減輕，咳嗽、咳痰同前，納眠可，小便可，大便成形每日1～2行。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。處方：生黃芪30 g，黨參15 g，知母10 g，升麻6 g，桔梗10 g，郁金12 g，八月札15 g，莪術9，菝葜15 g，赤芍15 g，炒枳殼10 g，佛手10 g，威靈仙15 g，石見穿15 g，枇杷葉15 g，蘆根15 g，生麥芽30 g，雞內金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g,28付水煎服，每日1劑，早晚2次分服。服用上方后，患者泄瀉癥狀明顯改善，全方在升陷湯補肺益氣、升陽止瀉基礎上，加黨參加強補氣之力，郁金、八月札、佛手行氣解郁、調暢氣機，威靈仙、石見穿減輕哽噎?；颊唛T診持續(xù)中藥治療，一般狀況可，規(guī)律復查病情穩(wěn)定，目前術后近2年未發(fā)現腫瘤復發(fā)和轉移。

綜上，李杰在魄門亦為五臟使理論指導下，對消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者排便功能異常的診治從整體觀念出發(fā)，局部與全身辨證相結合，從治未病角度全盤考量、綜合治療，才能取得良好的臨床療效。