邴學(xué)震，金智生

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)， 蘭州 730000)

糖尿病性骨質(zhì)疏松(diabetic osteoporosis，DOP)是由糖尿病誘發(fā)的全身性骨代謝疾病，其發(fā)病機制與糖尿病所導(dǎo)致的代謝紊亂，進而促使成骨細(xì)胞成骨能力減弱，破骨能力增強的異常骨代謝水平密切相關(guān)[1]。隨著近年來糖尿病發(fā)病率的逐年上升，DOP的患病率也顯著增加[2]，研究表明[3-4]，我國糖尿病(DM)患者中病發(fā)DOP的人數(shù)占總DM患病人數(shù)的52.1%～54. 68%。50歲以上糖尿病患者約有2/3病發(fā)DOP，同時骨折發(fā)生率顯著增加。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DOP機理尚不確切，同時血糖水平難以控制等使得對于DOP的治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)的方案，臨床多以控制血糖配合調(diào)節(jié)骨代謝藥物聯(lián)用，但長期用藥給患者帶來巨大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時副作用也增大，且患者的依存性較差[5]。中醫(yī)整體觀念及辨證論治的指導(dǎo)下在治療DOP上積累豐富的經(jīng)驗，同時中醫(yī)藥具有多靶點治療的獨特優(yōu)勢，在臨床研究中取得了一定進展，因此，有必要進一步應(yīng)用中醫(yī)闡釋DOP的病因病機及臨床用藥特點，為DOP的中醫(yī)治療提供科學(xué)依據(jù)及中醫(yī)藥治療DOP的推廣提供支持。

1 糖尿病性骨質(zhì)疏松DOP的中醫(yī)認(rèn)識

1.1 DOP病名及病因病機認(rèn)識

糖尿病性骨質(zhì)疏松(DOP)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，在中醫(yī)中并無此病名的記載，中醫(yī)根據(jù)臨床癥狀將其散在的記錄在“消渴”“骨痿”“骨枯”等篇幅中[6]，目前眾多醫(yī)家認(rèn)為其當(dāng)屬于“消渴”合并“骨痿”或“骨枯”范疇。依據(jù)中醫(yī)理論及臨床癥狀，將DOP的發(fā)病歸屬于先天稟賦不足，脾肝腎等臟腑功能失常，進而導(dǎo)致氣虛血瘀等密切相關(guān)。腎主骨生髓，為人生長發(fā)育之本，腎虛則百病由生。《普濟方》云:“消腎口干……手足煩疼。[7]”《丹溪心法》云:“消腎，腎虛受之，腰膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼。[8]”《臨證指南醫(yī)案·痿》云:“腎藏精，精血相生……血虛則不能營養(yǎng)筋骨”[9]，均指出消渴病發(fā)日久則腎精不充，導(dǎo)致骨骼關(guān)節(jié)疼痛而誘發(fā)DOP。脾化生氣血精液為后天之本?！鹅`樞》記載：“脾脆則善病消癉易傷”[10]，《醫(yī)宗必讀·痿》云:“陽明虛則血氣少……故足痿不用”[11]，指出DOP的發(fā)病與中焦脾胃虧虛關(guān)系密切，脾胃虛弱、筋骨失養(yǎng)廢弛，則全身骨痛而病發(fā)DOP。 肝在DOP的發(fā)病中有十分重要的作用，肝臟虧虛或肝氣郁結(jié)，郁而化火食氣，煎灼或耗傷肺胃肝腎之陰，肝陰不足可誘發(fā)DOP，同時DOP患者長期服藥致使肝腎陰虧，亦可加重DOP的進一步發(fā)展[12]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)肝疏肝能夠有效緩解DOP的臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)[13]?！堆C論》云: “瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，因有瘀血，故氣不得通……名曰血渴。”指出氣虛、瘀血為糖尿病發(fā)病的重要因素。消渴日久，耗其傷精，使得津枯血燥，脈絡(luò)瘀阻，臟腑、筋脈、骨骼失養(yǎng)，誘發(fā)或加重DOP的發(fā)病。由此得出，本病的病機與肝脾腎等臟腑虧虛及虛瘀密切相關(guān)，治療多以滋補肝腎、益氣健脾活血為主，使水谷精微輸布如常，進而改善失衡的骨代謝，從而有效地改善DOP的臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)。

1.2 DOP中醫(yī)臨床辨證分型

《醫(yī)學(xué)源流論》記載：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效……則以病同而人異也”，指出治病當(dāng)因個體差異辨證求本[14]。但目前DOP尚無統(tǒng)一的臨床分型，近幾年就臨床分型醫(yī)者做了大量的研究。中華中醫(yī)藥學(xué)會將DOP中醫(yī)診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)分為陰陽兩虛證、肝腎虧損證、氣滯血瘀證等3種證型[15]?！断什『喜⒐遣?DOP)中醫(yī)臨床路徑》將證候分為腎精不足證、肝腎虧損證、脾腎陽虛、氣滯血瘀證、陰陽兩虛證、虛夾瘀證等證型。徐楨瑩等[16]對2038例常住居民進行了DOP篩選及中醫(yī)證候分析，其中陰虛證(55.86%)、陽虛證(43.24%)及氣虛證(43.24%)為常見的虛證，實證則有血瘀證(41.44%)和痰證(32.43%)。方朝暉等[17]臨床將DOP分為腎精不足、肝腎虧損證、脾腎陽虛夾瘀、氣滯血瘀、陰陽兩虛等5個證型。黃雪青等[18]在臨床治療DOP時將其分為脾胃氣虛及肝腎不足證2種證型。何斌[19]將DOP在臨床中將其分為腎精不足證和脾腎氣虛證2種證型。

2 DOP的中醫(yī)臨床治療現(xiàn)狀

2.1 中成藥對DOP的臨床研究

中成藥具有便于攜帶、儲存及服用無異味等優(yōu)點，已被臨床廣泛使用，患者具有較高的依存性。李躍京等[20]在臨床將80例DOP患者隨機分為治療組和對照組各40例，分別給予駐春膠囊及阿侖膦酸鈉治療6個月后分析相關(guān)指標(biāo)及臨床癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)駐春膠囊能夠顯著改善患者的臨床癥狀，增加患者的骨密度(BMD)，升高血清鈣(Ca)及骨鈣素(BGP)的含量，明顯降低血清TRACP-5b的含量，同時在改善患者臨床癥狀及升高BGP含量方面效果優(yōu)于阿侖膦酸鈉，由此得出駐春膠囊對DOP患者具有良好的治療作用，臨床當(dāng)廣泛推廣。杜建茹等[21]臨床應(yīng)用金天格膠囊對DOP進行治療，發(fā)現(xiàn)金天格膠囊能夠顯著增加患者的BMD，促進骨形成進而顯著緩解患者腰背疼痛及步履艱難等癥狀，有效地發(fā)揮其治療作用。潘穎等[22]臨床應(yīng)用金天格膠囊配合唑來膦酸對絕經(jīng)后DOP進行6個月的治療，發(fā)現(xiàn)金天格膠囊配合唑來膦酸能夠顯著改善患者的視覺疼痛評分(VAS)及增加患者的BMD、堿性磷酸酶(ALP)及 BGP的含量，進而有效緩解患者的臨床癥狀，且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。林璽等[23]研究加味糖寧3號治療DOP臨床效果發(fā)現(xiàn)，加味糖寧3號能夠顯著降低患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)及糖化血紅蛋白(HbAlc)，同時顯著增加患者的BMD水平，效果均優(yōu)于西藥組，總治療率高達(dá)88.9%，明顯高于對照組(69.4%)，得出加味糖寧3號能夠有效治療DOP，顯著改善患者的各種指標(biāo)。沈春梅[24]應(yīng)用骨松寶膠囊聯(lián)合胰島素注射液對DOP患者進行治療，發(fā)現(xiàn)骨松寶膠囊聯(lián)合胰島素注射液能夠有效緩解患者疼痛癥狀及降低患者B-ALP，明顯升高患者BGP及BMD水平，總治療有效率高達(dá)93.9%，值得臨床推廣使用。

2.2 自擬方辨證治療DOP的臨床研究

DOP的臨床辨證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但其發(fā)病與肝腎脾及血瘀等關(guān)系密切，故臨床治療多以補腎壯骨、益氣健脾活血為主。劉永進等[25]就補腎壯骨法治療DOP的臨床效果做Meta分析，發(fā)現(xiàn)補腎壯骨法在改善患者臨床癥狀及增加患者BMD方面具有突出治療作用，可將其作為治療DOP的一種有效方法在臨床推廣應(yīng)用。陳碩等[26]臨床應(yīng)用自擬補腎壯骨湯對DOP患者進行3個月的治療，結(jié)果患者FPG、2hPG及HbAlc顯著降低，L2-4及股骨頸BMD明顯升高，同時患者腰酸背痛、口干咽燥等臨床癥狀得到顯著改善。付江濤等[27]將82例DOP患者按隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組各41例，對照組給予依降鈣素注射及維生素D鈣咀嚼片，治療組在對照組基礎(chǔ)上增加補腎壯骨湯連續(xù)治療12周后發(fā)現(xiàn)，治療組FPG、2hPG及HbAlc明顯降低，腰椎BMD顯著增加，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療組總有效率(95.1%)明顯高于對照組(82.9%)，因此補腎壯骨方能夠有效控制患者血糖，增加患者BMD，改善其臨床癥狀，且安全性高，值得在臨床推廣使用。李娜等[28]運用益腎健脾活血骨痿方對DOP患者進行3個月的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨痿方能夠降低患者骨堿性磷酸酶(BAP)水平，增加BMD，有效改善患者的臨床癥狀，治療總有效率達(dá)到90.00%。曲震等[29]應(yīng)用溫陽益氣活血法對DOP患者進行治療，發(fā)現(xiàn)患者ALP及BMD增加，血鈣及尿Ca/Cr降低，臨床癥狀得到顯著改善。

2.3 其他治療對DOP的臨床研究

針灸療法能夠有效調(diào)控DOP患者的血糖，同時能夠有效緩解患者疼痛等臨床癥狀，可在患者皮膚無破損的情況下發(fā)揮溫陽益腎健脾的作用，進而能有效改善骨代謝指標(biāo)，維持健康的骨代謝水平。馮艷華等[30]臨床研究發(fā)現(xiàn)，針灸配合功能鍛煉能夠有效改善糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥引發(fā)的腰椎退行性病變癥狀，降低各種炎性因子的水平，顯著緩解疼痛的臨床癥狀，有效改善患者的活動功能。鐘杰琴等[31]臨床對60例老年DOP患者隨機分為治療組和對照組各30例，對照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合中藥熏洗并加強護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者的腰椎皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨BMD均得到顯著增加，且與對照組比較具有顯著差異，由此得出中藥熏洗并加強護理能夠有效改善DOP患者的骨代謝水平，增強其骨的健康程度，進而有效防治或延緩DOP發(fā)病。

4 討論

隨著近年來人口老齡化速度加快及人們生活方式的改變，DOP的發(fā)病率明顯增加[32]。我國糖尿病患者人數(shù)達(dá)1.1億，同時研究表明[33]，糖尿病患者中50%～60%存在骨量減少，30%病發(fā)DOP。同時美國1項研究發(fā)現(xiàn)[34]，2型糖尿病(T2DM)患者病發(fā)髖關(guān)節(jié)風(fēng)險增加1.7倍。高發(fā)病率、嚴(yán)重的并發(fā)癥、治療費用高等使得DOP引起患者、醫(yī)生及社會的重視。中醫(yī)將DOP歸屬于“消渴病骨痿”范疇，認(rèn)為發(fā)病原因主要為肝脾腎虧虛及血瘀密切相關(guān)，病位主要在腎脾。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病發(fā)DOP的主要機制為以下幾個方面，一是DM患者胰島素缺乏降低了骨鈣素及骨膠原含量，導(dǎo)致骨代謝水平失衡，阻礙了骨的形成[35]；二是DM患者微血管病導(dǎo)致骨的微循環(huán)受阻，形成骨組織缺氧而骨形成受阻的病態(tài)骨代謝[34]；三是DM患者伴有的代謝性炎癥反應(yīng)使促炎因子及腫瘤壞死因子等上調(diào)，進而在提高破骨細(xì)胞活性的同時抑制了成骨細(xì)胞的活性，加速了DOP的發(fā)病過程[36-37]；四是格列酮類及坎格列凈等降糖藥物的使用增加了骨量流失及病發(fā)DOP的風(fēng)險[38-39]；五是研究發(fā)現(xiàn)MD與OP兩者存在基因易感，如雌激素信號通路與BMD及DM有著密切的關(guān)系，但具體基因有待于進一步的研究[40]。目前對于其治療方法眾多，但西藥存在著肝腎損害及依存性差等缺點，中醫(yī)具有整體辨證施治的優(yōu)點，能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量及生活水平。故臨床當(dāng)采用中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)辨病治療結(jié)合的方案，加強DOP防治的宣傳，重視基礎(chǔ)宣傳管理、藥物治療及康復(fù)治療進行綜合治療，有效地降低DOP的發(fā)病及減輕骨折發(fā)病的風(fēng)險。

目前對于DOP的治療取得較好的療效，但仍存在一定的不足。如臨床研究辨證分型尚未統(tǒng)一，研究多為局部范圍小樣本資料，缺乏長期的療效及安全性觀察，實驗缺乏按照隨機、盲法等科學(xué)研究方法，實驗數(shù)據(jù)重復(fù)性差等。故在今后的研究中，采用科學(xué)的研究方法進行科研設(shè)計，結(jié)合新技術(shù)、新方法等從多角度、多層面、多中心等進行研究，進一步研究DOP的發(fā)病機制及臨床藥物治療的機理。