丁 鋒 于金海

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胃腸外科，長春 130021)

1982年，英國Heald提出并闡述全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的概念[1]，成為全球公認(rèn)的直腸癌手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)。基于TME手術(shù)的胚胎解剖學(xué)原理，德國Hohenberger于2009年提出完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的概念[1]，即銳性游離結(jié)腸臟層和壁層之間的筋膜間隙，保持結(jié)腸臟筋膜的完整性，并于系膜根部結(jié)扎相應(yīng)血管，最大限度地清掃區(qū)域淋巴結(jié)，減少腹腔腫瘤播散[2]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌CME手術(shù)已被廣泛接受。經(jīng)中間入路的腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)開展最早，被奉為“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方式，但該術(shù)式因操作困難，初學(xué)者不容易掌握，學(xué)習(xí)曲線較長。我科嘗試應(yīng)用聯(lián)合中間入路的腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌CME手術(shù)路線，從游離的角度最大限度地規(guī)避術(shù)中損傷、出血的風(fēng)險，簡化手術(shù)操作同時達到CME的根治效果，利于初學(xué)者掌握，2015年1月～2016年12月完成30例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男17例，女13例。年齡38～78歲，平均64歲。黑便、體重下降22例，右側(cè)腹部隱痛不適8例。經(jīng)電子結(jié)腸鏡及結(jié)腸(注水法)二期加強CT檢查提示腫物位于回盲部15例，升結(jié)腸8例，結(jié)腸肝曲7例；均為單發(fā)腫瘤，最小1.5 cm×1.0 cm，最大4.5 cm×4.0 cm，均未侵犯周圍臟器。病理提示中分化腺癌18例，低分化腺癌12例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡<80歲，無手術(shù)禁忌證；結(jié)腸二期加強CT確認(rèn)為非轉(zhuǎn)移性右半結(jié)腸癌；術(shù)前未經(jīng)全身化療和放療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；有腹部手術(shù)史；合并同時性或異時性結(jié)直腸癌及其他臟器腫瘤；手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯其他臟器行聯(lián)合切除。

1.2 手術(shù)方法

首先從頭側(cè)開始：取頭高30°體位。如同胃癌根治術(shù)中游離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉一般，助手提起網(wǎng)膜，術(shù)者左側(cè)站位，游離大網(wǎng)膜右半及橫結(jié)腸系膜前葉，顯露胰頭、十二指腸球部和降部、網(wǎng)膜右靜脈和動脈，沿該靜脈向下仔細分離，顯露外科干及其分支，沿胰腺下緣解剖出腸系膜上靜脈胰腺以下部分，至此頭側(cè)操作暫停止。

尾側(cè)入路操作：取頭低位，右側(cè)略高，使小腸移向左上。助手將末端回腸提起，術(shù)者沿小腸系膜與后腹膜相結(jié)合處向上，向右沿Told間隙游離。游離過程中保留Told筋膜后層的完整性，使之完整覆蓋于下腔靜脈及右側(cè)輸尿管表面，同時保證Told筋膜前層的完整性，防止腫瘤細胞脫落。完整顯露十二指腸降段、水平段，顯露胰頭，與頭側(cè)游離會合。游離升結(jié)腸右側(cè)腹膜至肝曲，與頭側(cè)游離相會合。

中間入路操作：取平臥位，術(shù)者位于患者兩腿中間，助手站于患者右側(cè)，挑起、展開橫結(jié)腸及系膜，術(shù)者沿腸系膜上靜脈投影左側(cè)用超聲刀切開表面腹膜，向右游離，徹底顯露腸系膜上靜脈，仔細分離，顯露出回結(jié)腸靜脈、動脈根部，并予以夾閉切斷，沿腸系膜上靜脈繼續(xù)向上游離，逐支顯露出右結(jié)腸靜脈、外科干主干，至此與頭側(cè)游離相匯合。徹底顯露靜脈干的主干及屬支，于根部予以夾閉、切斷。沿腸系膜上動脈向上游離，顯露結(jié)腸中動脈，于根部予以夾閉、切斷。至此，游離及淋巴結(jié)清掃全部完成。

切除、重建：做臍上正中切口長約6 cm，置入保護套，提出游離完畢的右半結(jié)腸及相應(yīng)系膜，切除標(biāo)本，行末段回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，關(guān)腹，鏡下重新理順腸管，完成手術(shù)。

2 結(jié)果

30例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)時間109～156(137.6±13.9)min，術(shù)中出血量28～85(56.8±15.7)ml。術(shù)后進流質(zhì)飲食時間1.5～5.5(3.4±1.2)d，排氣時間2～6.5(3.7±1.2)d，術(shù)后住院時間6～9.5(7.1±0.9)d。術(shù)后并發(fā)癥5例(16.7%)，其中粘連性腸梗阻2例，經(jīng)理療、禁食、補液3 d后均緩解；肺部感染2例，經(jīng)更換抗生素后緩解；切口液化1例，經(jīng)切口換藥、引流后愈合。

術(shù)后病理：腫瘤性質(zhì)與術(shù)前診斷一致；腫瘤直徑1.5～4.5(2.84±0.80)cm；浸潤深度T23例，T320例，T47例；TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，Ⅲ期7例；檢出淋巴結(jié)10～23(16.2±4.1)枚，其中9例轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～5枚)；神經(jīng)脈管侵犯6例。

術(shù)后隨訪24～36(27.0±2.2)月，復(fù)查結(jié)腸增強CT及腸鏡，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及吻合口狹窄。

3 討論

胚胎學(xué)研究表明，原始結(jié)腸系膜經(jīng)過順時針旋轉(zhuǎn)，其外側(cè)表面與后腹壁相融合，兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發(fā)育的過程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織，聯(lián)系并隔離于結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂的“融合筋膜”(即Toldt筋膜)。其前方為結(jié)腸系膜，后葉(或壁層)為腎前筋膜，外側(cè)為結(jié)腸系膜脂肪與側(cè)腹膜筋膜相互融合形成的“黃白交界線”，內(nèi)側(cè)為腸系膜上靜脈主干。這一間隙是人類胚胎發(fā)育過程中為結(jié)腸外科提供的天然手術(shù)操作平面。無論是中間入路還是其他入路的CME手術(shù)，其標(biāo)準(zhǔn)的操作平面一定是沿Told間隙進行。

右半結(jié)腸的動脈走行于腸系膜的前葉與后葉之間，其血液供應(yīng)主要來源于腸系膜上動脈發(fā)出的回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和中結(jié)腸動脈。右半結(jié)腸的靜脈回流及走行與動脈相似，主要經(jīng)回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈或中結(jié)腸靜脈匯入腸系膜上靜脈?；亟Y(jié)腸動脈多經(jīng)前方跨越腸系膜上靜脈向左走行，上右結(jié)腸靜脈或右結(jié)腸靜脈可與胃網(wǎng)膜右靜脈合并形成胃結(jié)腸干，或直接匯入腸系膜上靜脈。胃結(jié)腸干出現(xiàn)率為77.8%[3]。右結(jié)腸動脈在胰頸下緣起自腸系膜上動脈，常與胃結(jié)腸干伴行或交叉。了解胃結(jié)腸干的解剖，有利于辨明術(shù)野結(jié)構(gòu)，有效避免胰頭和胰腺血管損傷。右半結(jié)腸切除術(shù)中需要離斷的回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈右支，以及擴大的右半結(jié)腸切除術(shù)需要額外離斷的胃網(wǎng)膜右靜脈，均為腸系膜上靜脈的右側(cè)屬支，尋找這些靜脈匯入點的最好方法，就是沿著腸系膜上靜脈走行方向往頭側(cè)追溯[4]。

右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，須清掃腸系膜上靜脈的外科干周圍淋巴組織，其左側(cè)為腸系膜上動脈，腸系膜上動脈發(fā)出的回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和中結(jié)腸動脈等多從外科干的前方橫過行向右側(cè)；其右側(cè)有回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈和胃結(jié)腸干等靜脈匯入。右半結(jié)腸癌CME手術(shù)須清掃回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和中結(jié)腸動脈右支等動脈根部淋巴結(jié)，為了能在直視下確切地找到各主干動脈根部，必須充分暴露出腸系膜上靜脈的外科干，在其右側(cè)切斷各主干靜脈根部，再在其左側(cè)于腸系膜上動脈發(fā)出分支水平切斷各主干動脈根部，清除淋巴結(jié)。在解剖系膜血管和腸系膜上靜脈的同時，將血管鞘連同周圍的淋巴和結(jié)締組織一并清除，是清掃第3站淋巴結(jié)的合理方式，這也是腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除加D3淋巴結(jié)清掃的解剖學(xué)基礎(chǔ)[4]。其充分滿足結(jié)腸癌外科的腫瘤學(xué)要求，是繼減小手術(shù)創(chuàng)傷之后，腹腔鏡相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)又一新的優(yōu)勢。目前較為大家接受的中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)，從解剖腸系膜上靜脈起始，沿該靜脈逐漸向上解剖，逐支分離，并從根部夾閉，切斷各支血管，徹底清掃D3淋巴結(jié)，該術(shù)式是較早應(yīng)用于臨床的手術(shù)方式，為廣大醫(yī)生接受。不足之處是，沿血管解剖過程中，類似于在脂肪堆中尋找分離血管，特別是外科靜脈干，因其壁薄，走行變異多，容易造成血管損傷、術(shù)中出血，失去良好的手術(shù)視野，甚至造成鏡下不可控制的大失血，被迫中轉(zhuǎn)開腹，特別是對初學(xué)者，中間入路的右半結(jié)腸癌CME手術(shù)不易掌握，學(xué)習(xí)曲線相對較長。

我科自2006年開始行聯(lián)合中間入路的腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)，特點是先頭側(cè)入路，將胃癌根治手術(shù)中游離網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉的技術(shù)應(yīng)用于該手術(shù)中，充分游離胰頭、十二指腸，顯露胃網(wǎng)膜右靜脈，再沿該靜脈向下游離，很容易分離出外科靜脈干及其屬支，并顯露腸系膜上靜脈。第二步從尾側(cè)解剖，很容易進入Toldt間隙，顯露十二指腸，與頭側(cè)游離區(qū)匯合。最后解剖中間入路，很容易解剖出腸系膜上靜脈各屬支，且不易造成損傷，術(shù)中出血少。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合中間入路的腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)易于掌握，未發(fā)生不可控的出血，初學(xué)者可以開展。但我們的例數(shù)尚少，缺乏長期生存分析資料，尚待進一步研究。