孫鳳平，韓 雪△，葛國嵐，王 付

(1.鄭州大學附屬兒童醫(yī)院，鄭州 450053；2.河南省兒童醫(yī)院，鄭州 450053；3.鄭州兒童醫(yī)院，鄭州 450053；4.河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450046)

王付(1958-)是河南中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，兼任中國中醫(yī)藥民族促進會經方分會會長，中國中醫(yī)藥信息學會經方分會會長。臨證擅用經方，兼取各家所長，診療疑難雜癥，多效如桴鼓。他精研古今，臨證善用經方，兼取各家所長。診療小兒遺尿，提出了“表里為綱，虛實為目”的辨治思路，強調外感、內傷皆可致病。認為外感遺尿乃因風寒外襲，阻遏肺衛(wèi)，肺失通調，或太陽經氣不利，膀胱氣化不行，或過用寒涼藥物損傷陽氣，膀胱失于固攝而致；內傷遺尿或臟氣虛弱，脾腎心肝功能失調，或氣郁、痰瘀、濕熱等實邪內蘊，或正虛實邪夾雜為病，現試分而述之。

1 外感遺尿責肺與膀胱，兼分虛實

王付指出肺通過肌腠、口鼻與外界相連，太陽經為陽經之表，肺通調水道為水之上源，足太陽膀胱經“絡腎，屬膀胱”，故小兒外感遺尿與肺與膀胱關系密切。風寒郁表，肺通調失職，水失其制而直趨下行，或太陽經脈不利，膀胱開合失司皆可致遺尿。小兒外感風熱，過服苦寒之品損傷稚陽正氣，致脾腎虛寒，膀胱失于固攝亦可遺尿。強調根據邪正盛衰和病情進展靈活選方用藥。風寒初起，邪盛而正氣不虛者，可以麻黃湯解表散寒，增用白術、附子等溫補腎陽、化氣行水；外邪較輕，太陽經氣不利、水飲內停、膀胱失約者，可以五苓散解表散邪、溫化水氣，增用補骨脂、益智仁等溫補下元、縮尿止遺。病程日久，外邪未盡，肺腎陽氣不足或寒涼藥物傷及陽氣者，可以桂枝加附子湯解肌發(fā)表，溫補陽氣，增用益智仁、桑螵蛸等固澀縮尿。

1.1 風寒襲表，太陽經氣不利證

案1：田某，男，6歲5個月，2015年11月13日初診：受涼后夜間遺尿半月，每晚尿床1～2次。刻診鼻塞，畏寒，納差，腹脹，肢冷，便稀，舌質淡，苔白脈浮滑。證屬外邪未解、太陽經氣不利證，給予五苓散加味：桂枝6 g，白術6 g，茯苓9 g，豬苓9 g，澤瀉9 g，附片3 g，生姜3 g，5劑水煎服，每日1劑。2015年11月18日二診：服藥后遺尿2次，諸癥明顯減輕，舌質淡紅，苔白脈浮。初診方減生姜增益智仁6 g，5劑水煎服，每日1劑。2015年11月23日三診：服藥后未再遺尿，諸癥基本消失，舌質淡紅，苔薄白，脈浮。二診方繼服5劑而愈。

按：四診合參，證屬外感風寒、太陽經氣不利。風寒未祛故鼻塞、畏寒，脾虛濕蘊故腹脹、納差、便稀，太陽經氣不利、氣化不行故肢冷。方中五苓散解太陽表邪，通郁滯之氣，化內蘊之濕，佐附片溫陽化氣，生姜解表散邪，溫中祛濕故效佳。二診諸癥明顯，脾虛水停好轉，故減生姜增益智仁補腎縮尿止遺。三診未再遺尿，故效不更方。

1.2 寒涼藥物損傷陽氣，脾腎虛寒證

案2：亓某，男，5歲1個月，2014年6月21日初診：服用寒涼藥后間斷尿床3周，每周尿床2～4次?？淘\精神稍差，納差肢涼，大便稍稀，舌質淡紅，苔白稍膩，脈滑稍弱，證屬外邪未凈、脾腎虛寒，給予桂枝加附子湯加味：制附片4 g，桂枝6 g，白芍6 g，生姜4 g，白術4 g，益智仁8 g，炙甘草4 g，大棗1枚，5劑水煎服，每日1劑。2014年6月25日二診：服藥期間遺尿1次，初診方繼服4劑而愈。

按：辛涼苦寒之品損傷陽氣，脾腎虛寒故納差肢涼、大便質稀、膀胱失約則夜尿自遺。方中桂枝加附子湯解表散邪、助陽化氣，增白術化氣祛水，益智仁溫腎縮尿止遺，因方證契合故效如桴鼓。

2 內傷遺尿辨明虛實，責脾腎心肝

王付指出內傷遺尿虛證居多，虛實夾雜者次之，實證較少。虛證遺尿因脾腎陽虛，或心脾兩虛，或心腎不交，導致下焦虛寒、氣失固攝、夜間小便自遺；若腎陰不足，脬熱遺于膀胱，膀胱開合失司亦會遺尿。實證遺尿多因肝氣郁結，或郁而化熱，或痰濕內蘊，或濕熱(痰熱)互結，三焦氣化不利，水液下蓄膀胱，至夜而遺。虛實夾雜者乃脾腎陽虛，或下焦虛寒，或心脾兩虛，或心腎不交，或肝腎陰虛，兼有肝失疏泄，或氣郁化熱，或痰濕內蘊、濕熱(痰熱)蘊結，或下焦水氣內停而遺尿。

2.1 虛證遺尿

王付指出虛證遺尿主責腎脾，次責心肝(膽)。腎陽虛氣化溫煦失職，腎陰虛虛熱襲擾膀胱，脾虛升提無力，或心脾氣血兩虛，下焦失于滋養(yǎng)固攝，或心腎不交，或心膽氣虛，神魂失守，或肝腎虛寒，膀胱失于溫養(yǎng)皆可致遺尿。

腎陽溫煦失職，膀胱虛冷，至夜則陰寒更盛，膀胱不能制約水液而遺尿者，可以腎氣丸為基礎；腎陰不足，脬熱遺于膀胱，夜間虛熱內擾，膀胱開合失度者，可以六味地黃丸為基礎；脾胃虛弱，中氣不足，水液運化失司而下流小腸、儲于膀胱、夜間收攝無權者，可以補中益氣湯為基礎；脾腎兩虛，脾失運化，腎失溫煦，膀胱開合失度、水液失約者，可以附子理中丸為基礎。心脾兩虛，氣血不足，下焦失于滋養(yǎng)固攝者，可以歸脾湯為基礎；心腎不交、心火不能下濟腎水者，可以黃連阿膠湯合《韓氏醫(yī)通》交泰丸為基礎；心膽氣虛，神魂失守，氣亂于下、小便失固者，可以安神定志丸合桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁；肝腎虛寒，膀胱失溫，夜尿清長而手足逆冷者，可以天雄散合縮泉丸化裁。

2.2 腎陽不足證

案3：單某，男，7歲，2016年10月15日初診：夜間尿床至今，每晚皆尿床1～2次，天冷時加重。刻診精神稍差，畏寒肢涼，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉稍遲，證屬腎陽不足給予腎氣丸加味：制附片3 g，桂枝3 g，生地黃12 g，白芍9 g，山茱萸9 g，茯苓4 g，牡丹皮4 g，澤瀉4 g，益智仁9 g，桑螵蛸9 g，訶子3 g，6劑水煎服，每日1劑。2016年10月22日二診：服藥后尿床5次，但夜間不易喚醒，舌質淡苔白，脈沉遲，初診方增石菖蒲6 g、遠志6 g，繼服6劑。2016年10月29日三診：服藥后尿床2次，夜間易喚醒，舌質淡紅，苔白，脈沉取稍弱，二診方附片、桂枝增至4 g，增人參3 g。2016年11月5日四診：服藥后尿床1次，易患醒，三診方繼服1周，囑少食生冷。

按：四診合參，證屬腎陽不足、下焦氣化不行，故以腎氣丸助陽化氣，增益智仁補腎縮尿止遺，桑螵蛸固澀縮尿。藥后患兒不易叫醒，故二診時增石菖蒲、遠志補氣醒神。三診時患兒仍有陽虛之象，故增附片、桂枝用量，增用人參補益元氣。四診時遺尿明顯好轉，故以三診原方調治善后，且囑少食生冷以護陽。

2.3 心脾兩虛證

案4：趙某，女，8歲2個月，2015年9月19日初診：間斷夜間尿床2年，每周約3～5晚，寒暑假減輕，開學后遺尿頻繁，夜間不易叫醒，平素納差，易腹脹，夜眠多夢，注意力不集中?？淘\精神稍差，手足稍涼，舌質淡紅，苔白脈弱，證屬心脾兩虛，給予歸脾湯加味：黃芪12 g，太子參9 g，白術9 g，當歸9 g，茯神9 g，遠志9 g，酸棗仁9 g，木香6 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，升麻3 g，益智仁9 g，6劑水煎服，每日1劑。2015年9月26日二診：服藥后尿床4次，夜間稍易喚醒，舌質淡紅，苔白，脈弱，初診方增五味子6 g、訶子3 g，繼服6劑。2015年10月2日三診：服藥后尿床2次，夜間易喚醒，舌質淡紅，苔白，脈稍弱，二診方繼服6劑。2015年10月9日四診：服藥后遺尿1次，夜間易喚醒，偶有煩躁易怒，舌質淡紅，苔白，左關脈弦，右關脈稍弱，三診方去升麻，增香附6 g、白芍6 g，繼服6劑。2015年10月16日五診：服藥后未再遺尿，夜間易患醒，舌質淡紅，苔白，以四診方繼服6劑。

按：四診合參，證屬心脾兩虛，故以歸脾丸補養(yǎng)心脾、益氣補血，升麻與芪、參、術、歸合用，有補中益氣之意，益智仁縮尿止遺。二診時遺尿較多，故增五味子酸斂止遺，訶子固澀止遺效佳，故三診繼二診原方服用。四診時患兒有肝郁之象，故去升麻，增香附疏肝理氣，白芍斂養(yǎng)肝陰。五診時患兒未再遺尿，故以四診方鞏固善后。

2.4 實證遺尿

王付指出，實證遺尿當責肝膽與濕熱(痰熱)。濕熱(痰熱)內蘊，壅塞氣機，三焦氣化不利，水液下蓄膀胱，至夜而遺，可以黃連溫膽湯化裁。肝氣郁結，疏泄失常，氣血不得宣通，子病及母，腎氣化失司，膀胱開闔失度，可以柴胡疏肝散化裁。氣郁化熱、肝熱下遺、膀胱開合失度者，可以龍膽瀉肝湯合丹梔逍遙散化裁。

王付強調治療實證遺尿，用藥須中病即止，以防苦寒清熱之品傷及陽氣，或化濕太過傷及陰液，或疏泄太過而耗散正氣。其次，須注重佐用桑螵蛸、益智仁、補骨脂、五味子、訶子等固澀縮尿之品，以增強療效。

2.5 痰熱內蘊證

案5：張某，男，6歲4個月，2013年5月26日初診：間斷夜間尿床3個月，每周約2～4晚，平素手足心熱，多汗口臭?？淘\：精神可，口臭，舌質稍紫暗，苔黃厚膩，脈滑數，證屬痰熱內蘊，給予黃連溫膽湯加味：黃連3 g，茯苓6 g，法半夏6 g，炒枳殼6 g，竹茹9 g，陳皮6 g，生地黃6 g，桑螵蛸6 g，炙甘草3 g，5劑水煎服，每日1劑。2013年7月1日二診：服藥后尿床1次，諸癥減輕，舌質紅，苔稍黃膩，脈滑數，初診方增白扁豆6 g，繼續(xù)服用5劑。2013年7月6日三診：服藥后未再尿床，食量稍減，無口臭，舌質稍紅，苔白脈滑，二診方繼服5劑，囑清淡飲食。

按：四診合參，證屬痰熱內蘊，故以黃連溫膽湯清熱祛濕化痰，增桑螵蛸固腎縮尿，生地黃清熱安神。二診患兒濕熱仍重，故增白扁豆醒脾化濕清熱。三診諸癥明顯好轉，故以二診原方鞏固療效，配合清淡飲食，以防濕熱內生。

2.6 肝郁化熱證

案6：趙某，男，7歲3個月，2017年3月30日初診：間斷夜間尿床半年，平素不愿上學，經常夜間尿床，伴有急躁易怒。刻診：精神一般，問答不言，舌質紅，苔白，脈弦數，證屬肝郁化熱，給予龍膽瀉肝湯合丹梔逍遙散化裁：柴胡6 g，黃芩6 g，生地黃3 g，當歸6 g，白芍6 g，白術3 g，牡丹皮3 g，薄荷6 g，蒼術3 g，炙甘草3 g，6劑水煎服，每日1劑。2013年7月5日二診：服藥后尿床1次，改為中成藥丹梔逍遙丸和龍膽瀉肝丸交替使用，并囑調節(jié)情志。

按：四診合參，證屬肝郁化熱，子病及母，郁熱移于膀胱經脈而遺尿，故以龍膽瀉肝湯合丹梔逍遙散化裁。因患兒肝經濕熱不著，故棄車前子、澤瀉、通草滲利之品，增蒼術宣通中下二焦滯氣，斂精止漏(《仁齋直指方》)。因效佳，故二診改為丹梔逍遙丸、龍膽瀉肝丸，配合情志疏導以善后。

2.7 虛實夾雜證

王付指出遺尿虛實夾雜證者，乃臟氣不足，或脾虛、腎虛，或心脾兩虛，或諸虛合病，兼有痰濕內蘊、濕熱(痰熱)內擾，或肝氣郁結，或氣郁化熱，其中以肝郁脾虛證、心膽氣虛兼痰濕內蘊證以及下焦虛寒兼水氣證居多。肝郁脾虛者可以四逆散合逍遙散為基礎，心膽氣虛兼痰濕內蘊者可以溫膽湯為基礎，下焦虛寒兼有水氣、水液竟流膀胱者可以真武湯合腎氣丸化裁。

2.8 肝郁脾虛證

案7：田某，女，8歲8個月，2017年9月9日初診：間斷夜間尿床2年，每周約2～4晚，平素易有煩躁，肢體乏力，納少腹脹，大便先干后稀?？淘\精神一般，乏力納差，舌質淡紅，太白，脈左關弦滑，右關濡而稍弱，證屬肝郁脾虛，給予四逆散合柴胡疏肝散化裁：柴胡9 g，白芍9 g，炒枳實9 g，當歸9 g，茯苓9 g，白術9 g，薄荷9 g，生姜6 g，炙甘草6 g，桑螵蛸9 g，6劑水煎服，每日1劑。2017年9月16日二診：服藥后尿床2次，諸癥減輕，舌質紅，苔薄白，脈左關稍弦，右關濡，初診方增益智仁9 g、五味子6 g，繼服6劑。2017年9月23日三診：服藥后未再尿床，諸癥明顯減輕，舌質紅，苔薄白，脈左關稍弦，右關濡，初診方繼服6劑。

按：四診合參，患兒證屬肝郁脾虛，故以四逆散合逍遙散疏肝健脾，增桑螵蛸甘咸歸腎，縮尿止遺。二診患兒仍有遺尿，故增益智仁溫腎止遺，五味子酸斂止遺。三診未再遺尿，故守二診方善后。

2.9 下焦虛寒、水氣內停證

案8：陳某，男，6歲7個月，2010年10月16日初診：間斷遺尿1個月，使用抗菌藥及清熱解毒類中藥后，每周尿床2～5次。刻診：畏寒肢冷，體困乏力，面色稍黧黑，小便次多而量少，舌質淡，舌體胖，苔白滑，脈弱，證屬下焦虛寒、水氣內停，給予真武湯合腎氣丸化裁：附片3 g，桂枝3 g，生地黃12 g，山茱萸8 g，山藥8 g，茯苓4 g，澤瀉4 g，牡丹皮4 g，白術4 g，白芍6 g，生姜4 g，6劑水煎服，每日1劑。2010年10月23日二診：服藥后尿床2次，諸癥好轉，舌質稍紅，舌體胖，苔白脈弱，初診方減生姜、增五味子6 g。2010年10月30日三診：服藥后尿床1次，諸癥明顯好轉，舌質淡紅，苔白脈弱，二診方增桑螵蛸6 g。2010年11月6日四診：服藥后未再尿床，諸癥明顯好轉，舌質淡紅，苔白，脈稍弱，改用成藥腎氣丸調理。

按：四診合參，證屬腎陽不足、水氣內停證，初診以真武湯合腎氣丸溫補腎陽，化氣行水。二診水氣內停之證減輕，稍有化熱之象減生姜、增五味子收攝腎氣，縮尿止遺。三診水氣內停之癥消失，增桑螵蛸縮尿止遺。四診患兒未再遺尿，故以腎氣丸調服以善后。

3 注重辨病用藥

王付注重“辨病用藥”，強調腎與膀胱相表里，二者均主水，遺尿一癥雖有表里之別、虛實之分，但終因腎氣化失司，膀胱不能制約脬中水液，“不約而遺尿”，故臨證須重視應用酸斂固攝、溫化下焦水氣之品以增強療效?！跋抡呱帷薄斑z者固脫”，諸如桑螵蛸、益智仁、補骨脂、山茱萸、五味子、五倍子、訶子等溫腎縮尿止遺藥物，均為其臨證常用之品。并強調遠志、石菖蒲的醒神作用，指出患兒夜間不易喚醒時，方藥中可加大二藥的用量。還重視引經藥物的應用，每治遺尿均囑湯藥中稍加食鹽，取其咸味引藥入經之用。

4 討論

小兒遺尿是指5歲以上的患兒不能自主控制排尿，經常睡中小便自遺、醒后方覺的一種病癥[1-2]。據報道，小兒遺尿國外患病率15%[3]，國內患病率4.6%[4]，男童患病率約是女童的2倍[5]。該病發(fā)病機制復雜，家庭遺傳[6]、睡眠障礙[7]、發(fā)育遲緩[8]、抗利尿激素分泌異常[9]、葉酸和維生素B12缺乏[10]等均可致病。該病可導致小兒注意力不集中、焦躁、多動空想、幻覺等心理異常，影響小兒自尊心和自信心，導致體質下降和疾病發(fā)生，是威脅小兒健康的疾病之一[11-12]。

遺尿首載于《素問·宣明五氣篇》曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”?？v觀文獻可知，五臟之病皆可致遺尿[13]。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》載：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿……以上虛不能制下故也”，指出肺虛不能制水而遺尿；《壽世保元·遺溺》載：“心腎氣虛，陽氣衰冷，致令膀胱傳送失度則必有遺尿失禁之患矣”，強調心腎陽虛，下焦失于溫煦，膀胱傳化、收攝無權則遺尿；《醫(yī)燈續(xù)焰》載：“熱甚客于腎部，干于足厥陰之經……液滲入膀胱而溺遺失”?！栋Y因脈治·內傷遺尿》載：“腎元不足，真陽不能自固……真陰不足，肝火內擾，肝主疏泄，火動則溺不停蓄，而遺尿之癥作矣”，強調肝經郁熱或肝腎陰虛火旺，熱擾膀胱而致遺尿。

然醫(yī)家們多強調小便乃水液之余，膀胱為津液之府，若稟賦不足，素體虛弱，或過服生冷，傷及下焦，導致膀胱虛寒，開闔失度，水液失于制約而遺尿。如《諸病源候論·小兒雜病諸候·遺尿候》載：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也”?！队子准伞ば”悴焕C治》謂該病：“皆腎與膀胱虛寒也”。臨證用藥強調溫補者居多，如《赤水玄珠·遺尿門》載：“尿床者……良由下元不足，腎與膀胱虛冷所致。故古方多用溫補下元之劑，腎氣實則氣固而溺有統(tǒng)攝，則不致遺失也”?！镀諠健牒⒋笮”懔苊亻T》載：“夫小兒遺尿者，此由臟腑有熱，因服冷藥過度，傷于下焦，致膀胱有冷，不能制于水故也”，指出過于使用寒涼之品，損傷下焦陽氣，導致膀胱虛冷不能制約于水而遺尿。

當代諸多醫(yī)家在前人的基礎上，認為五臟六腑疾病皆可致小兒遺尿[14]，但多從肺脾腎論治[15]，強調溫補腎陽、固澀小便，溫補脾腎、固脬縮尿以及補肺健脾、固攝止遺[16]。

然而，目前尚未有醫(yī)家對小兒遺尿的病因病機、辨證用藥進行系統(tǒng)闡釋。王付依據豐富的臨床經驗，結合中醫(yī)諸家之論，指出該病的病因病機有表里之分、虛實之別，且五臟之疾皆可致病，創(chuàng)造性地提出了“表里為綱，虛實為目”的辨治思路。將小兒外感遺尿的病因病機分為風寒襲肺、肺不制水，太陽經脈郁阻、膀胱氣化不利，及過用苦寒損傷陽氣，并根據邪正之盛衰、病情之演化，靈活選用麻黃湯、五苓散、桂枝加附子湯等；將內傷遺尿的病因病機分為虛證、實證、虛實夾雜三端，提出了“辨明虛實，責之于脾腎心肝四臟”的辨治思路，并對不同證型設立基礎方劑，具有很好的臨床價值。同時，還重視辨病論治以及食鹽的“引經報使”作用，均值得當今臨床借鑒和應用。