李 靜，文穎娟

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

指迷茯苓丸又稱茯苓丸、治痰茯苓丸，出自宋·王貺的《全生指迷方》，由姜制半夏二兩、茯苓一兩、枳殼半兩、風(fēng)化樸硝一分組成，主治痰伏中脘，流注經(jīng)絡(luò)證。兩臂酸痛或抽掣，手不得上舉，或左右時(shí)復(fù)轉(zhuǎn)移，或兩手麻木，或四肢浮腫，舌苔白膩，脈沉細(xì)或弦滑[1]。該方臨床應(yīng)用廣泛，除上證外亦可用于失眠、癔病[2]、癌痛、肺部感染[3]、皮膚病[4]等諸多方面的治療。

指迷茯苓丸臨床應(yīng)用確有卓效，然細(xì)讀本方則發(fā)現(xiàn)其用藥劑量紛紛不一，無(wú)論臨床應(yīng)用或是教材俱是如此。如中國(guó)中醫(yī)藥出版社的新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校創(chuàng)新教材載本方劑量為茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60 g，風(fēng)化硝0.3 g[5]；中國(guó)中醫(yī)藥出版社的十二五規(guī)劃教材載本方劑量為茯苓6 g，枳殼3 g，半夏12 g，風(fēng)化硝1 g[6]；而人民衛(wèi)生出版社的衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材卻載茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60，風(fēng)化硝7.5 g[7]；中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書《方劑學(xué)》載本方劑量為茯苓6 g，枳殼3 g，半夏9 g，風(fēng)化硝3 g[8]；《中醫(yī)治法與方劑》載茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60 g，風(fēng)化硝8 g[9]等。雖然本方所記載之量為丸劑，但所服藥物之比則不應(yīng)因劑型改變而改變，現(xiàn)以枳殼及風(fēng)化硝之比為例，就有50∶1、3∶1、2∶1、1∶1、1.875∶1等之別。故筆者將結(jié)合宋代度量衡的研究及臨床驗(yàn)案的統(tǒng)計(jì)分析，試論本方之劑量及其藥物配比。

1 度量衡考

1.1 宋代的度量衡

要明確宋時(shí)期的度量衡，應(yīng)先從隋唐時(shí)期著手。隋時(shí)期的度量衡經(jīng)有2次變動(dòng)，《隋書律歷志》記載：“開(kāi)皇以古秤三斤為一斤；大業(yè)中，依復(fù)古秤?！庇纱丝芍逦牡坶_(kāi)皇年間用的是大秤，其度量衡3倍于古制，后期隋煬帝在大業(yè)三年四月壬申宣布“改度量權(quán)衡，并依復(fù)古式”，則是復(fù)古制。但雖言復(fù)古，在民間依然有人喜用開(kāi)皇以來(lái)的大秤，故隋代的衡器非絕對(duì)依據(jù)前后期而分別使用大小秤，而是前期以大秤為主，后期以小秤為主[10]。此即為后來(lái)唐宋時(shí)期大制、小制并用的局面打下了基礎(chǔ)。

唐承隋之后，度量衡之制本仍為隋之舊。但唐代的大小制隨時(shí)都公開(kāi)而合法地并行兼用，只是使用范圍不盡相同。正如《通典》記載：“調(diào)鐘律，測(cè)晷景，合湯藥及冠冕，制用小升小兩，自余公私用大升大兩”。但當(dāng)時(shí)的實(shí)際生活中，依舊存在著與法規(guī)不符的情況，太醫(yī)秤之類的小秤行用范圍有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)大斤大秤，故唐亦合用大小秤而言之大制、小制[11]。

宋時(shí)期的度量衡基本承襲于唐代，在醫(yī)藥方面亦有大小制混用的情況[12]。

林億等校正的《孫真人備急千金要方》中記載：“六銖為一分，四分為一兩，十六兩為一斤。此則神農(nóng)之秤也?！笨梢?jiàn)，當(dāng)時(shí)社會(huì)還是以藥秤分銖制為主，此時(shí)兩、分、銖的進(jìn)位關(guān)系是：1兩=4分=24銖，1分=6銖=0.25兩。并且此時(shí)這里的“分”并非“十分為一錢”之“分”，而是含有“份”之含義的一種記量單位，是把24銖平均分成4份的意思[13]。

而后隨著宋代景德年間劉承珪制造的新秤戥子秤的出現(xiàn)，人為地將秤分成一錢半秤和一兩半秤，才有了分別代表十進(jìn)制的錢分厘毫絲忽制(十分為一錢，十錢為一兩)和代表傳統(tǒng)的累銖制之分。此時(shí)“錢”衡的創(chuàng)行使得人們既用“十錢為兩”之制，又同時(shí)使用“四分為兩”之制，兩套權(quán)衡的折計(jì)方法，又使得當(dāng)時(shí)的計(jì)量方式多了一種，稍顯復(fù)雜[10]。后世的醫(yī)家注意到這種情況，在校訂古方時(shí)就會(huì)特別給予注釋和說(shuō)明。如南宋·許洪在訂注《太平惠民和劑局方》時(shí)，就曾在“總論”中指出，古方“言分者，即二錢半為一分也；凡言兩者，即四分為一兩也”[16]。然則指迷茯苓丸的出處《全生指迷方》在明代以后原書失傳，課本中的茯苓丸方出自《是齋百一選方》引《全生指迷方》[8]，未見(jiàn)到有特殊說(shuō)明衡法之處，故該方用量差異甚大之因可能于此。由是其原方劑量便可能有4種。

1.2 大小制下指迷茯苓丸的劑量及比例確定

1.2.1 折算標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)歷代度量衡單位量值表[14]認(rèn)為，東漢一兩約等合現(xiàn)在的15.4 g，宋代一兩約合現(xiàn)代的40～41.3 g。以此為基準(zhǔn)，取整得出小制的一兩約為現(xiàn)代15 g，大制的一兩約為現(xiàn)代40 g，兩者比例基本符合1∶3。

1.2.2 劑量的確定 表1顯示，根據(jù)宋代的度量衡制確定其藥物劑量。由于宋代散劑的流行，以及當(dāng)時(shí)藥材的社會(huì)供需情況，宋代的藥量普遍較小[15]。本方原為丸劑，用藥?kù)`活精當(dāng)，故仍有學(xué)者贊同十進(jìn)制觀點(diǎn)，所以基于此，雖然十進(jìn)制中藥物用量懸殊，但其仍然值得探討。

表1 宋代不同度量衡下指迷茯苓丸的藥物用量

1.2.3 比例確定 表2顯示，因?yàn)檐蜍摺㈣讱?、半夏三者之間的比例關(guān)系十分清楚，故按比例將風(fēng)化硝系數(shù)化為1，則其比例關(guān)系。

表2 宋代不同度量衡下指迷茯苓丸的藥物用量比例

2 臨床文獻(xiàn)研究

2.1 資料的收集

2.1.1 收集方法 在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)中以“指迷茯苓丸”為檢索詞，檢索1957年至2017年期間在國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的中醫(yī)應(yīng)用指迷茯苓丸的病例報(bào)道和臨床觀察文獻(xiàn)，共得到文獻(xiàn)57篇。

表3 指迷茯苓丸用藥比例置信區(qū)間及其不同度量衡比值

注：*P>0.05，符合正態(tài)分布

2.1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 病例報(bào)道所用方劑中需含有茯苓、枳殼、半夏、風(fēng)化硝4味藥物。由于炮制方法的多樣化，故無(wú)論是清半夏、法半夏等屬半夏者均納入。同理，風(fēng)化硝、芒硝、玄明粉等也都作為風(fēng)化硝納入研究，并明確給出4味藥物的劑量或比例者，加味藥物不超過(guò)10味。多次診療患者以含有4味藥物的方劑記錄，以時(shí)間出現(xiàn)順序第一次僅記錄1次。

2.1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 未明確給出主要藥物劑量的文獻(xiàn)，加味藥物不超過(guò)10味，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的32篇臨床個(gè)案報(bào)道。

2.2 數(shù)據(jù)的處理

2.2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 根據(jù)上述篩選條件，逐一對(duì)所選病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將符合條件的數(shù)據(jù)逐個(gè)錄入SPSS17.0,建立指迷茯苓丸的數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.2.2 數(shù)據(jù)處理分析 (1)線性擬合分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行擬合分析，分別對(duì)茯苓-風(fēng)化硝、枳殼-風(fēng)化硝、半夏-風(fēng)化硝進(jìn)行劑量散點(diǎn)圖及數(shù)據(jù)擬合分析，其結(jié)果如下。

據(jù)散點(diǎn)圖可知，茯苓、枳殼、半夏三者用量分別與風(fēng)化硝用量均無(wú)明顯線性關(guān)系。采用Kendall和Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證，查得茯苓與風(fēng)化硝的Kendall相關(guān)系數(shù)為-0.068，Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.083；半夏與風(fēng)化硝的Kendall相關(guān)系數(shù)為-0.083，Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.105；枳殼與風(fēng)化硝的Kendall相關(guān)系數(shù)為0.149，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.181。

(2)置信區(qū)間分析 a.茯苓-風(fēng)化硝、枳殼-風(fēng)化硝、半夏-風(fēng)化硝的置信區(qū)間 經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，茯苓比風(fēng)化硝的K-S檢驗(yàn)漸近顯著性(雙側(cè))值為0.288；半夏比風(fēng)化硝的K-S檢驗(yàn)漸近顯著性(雙側(cè))值為0.021；枳殼比風(fēng)化硝的K-S檢驗(yàn)漸近顯著性(雙側(cè))值為0.115?？烧J(rèn)為茯苓比風(fēng)化硝的值和枳殼比風(fēng)化硝的值具有正態(tài)性。故可對(duì)茯苓-風(fēng)化硝和枳殼-風(fēng)化硝求置信區(qū)間，其結(jié)果為：茯苓-風(fēng)化硝的置信區(qū)間為2.26∶1到3.37∶1；枳殼-風(fēng)化硝的置信區(qū)間為1.61∶1到2.35∶1。

b.風(fēng)化硝用量的置信區(qū)間 經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)可知，風(fēng)化硝的漸進(jìn)顯著性(雙側(cè))值為0.051,可對(duì)其進(jìn)行置信區(qū)間統(tǒng)計(jì)，其置信區(qū)間為5.81 g到7.75 g。

2.3 結(jié)果

茯苓-風(fēng)化硝、枳殼-風(fēng)化硝、半夏-風(fēng)化硝分別的直線擬合結(jié)果可信度均較低，故尚不可認(rèn)為3組數(shù)據(jù)之間存在線性關(guān)系。在P>0.05的范圍內(nèi)尚不可認(rèn)為半夏、風(fēng)化硝屬于正態(tài)分布。

表3顯示，依據(jù)宋代度量衡不同進(jìn)制所得出的半夏和風(fēng)化硝的比例為8∶1和200∶1，枳殼和風(fēng)化硝比例為2∶1和50∶1，茯苓和風(fēng)化硝的比例為4∶1和100∶1。經(jīng)醫(yī)案數(shù)據(jù)分析，得出茯苓與風(fēng)化硝的置信區(qū)間在2.26∶1至3.37∶1之間，枳殼與風(fēng)化硝的置信區(qū)間為1.61∶1 至2.35∶1之間。恰好以“四分為一兩”的進(jìn)制來(lái)看，正好落于此區(qū)間內(nèi)。而茯苓與風(fēng)化硝的比值也接近4∶1。風(fēng)化硝的用量置信區(qū)間在5.81 g至7.74 g之間，其用量均值為6.78 g。

3 討論

3.1 劑量與方義

由上可知，使得指迷茯苓丸產(chǎn)生諸多不同劑量的主要矛盾點(diǎn)有兩點(diǎn)：一是大小制問(wèn)題，二是進(jìn)制問(wèn)題，大小制的混亂應(yīng)用使得藥物劑量產(chǎn)生了很大的區(qū)別，而進(jìn)制的混亂則直接導(dǎo)致藥物間比例差別懸殊。引入置信區(qū)間，恰好可以根據(jù)現(xiàn)代臨床的實(shí)際應(yīng)用，得出方劑本源劑量的比例關(guān)系。

經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的處理，恰好得到枳殼和風(fēng)化硝比例的置信區(qū)間，包含“四分為一兩”的進(jìn)制比例，從而可認(rèn)為“四分為一兩”的進(jìn)制比例可能正是該方的原有比例，即茯苓∶半夏∶枳殼∶風(fēng)化硝為4∶2∶8∶1，且此比例也恰巧符合臨床用藥比例常規(guī)，該比例在人民衛(wèi)生出版社出版的衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材中得以體現(xiàn)。

此外，度量衡的混亂也同樣造成諸多方劑用量差異巨大，導(dǎo)致方義不明。本方治療中脘停痰、流于四肢，乃始用大劑量之半夏燥濕化痰，與枳殼走氣分而行氣，和而除流行之痰，又配以茯苓健脾滲濕，以絕生痰之源；獨(dú)此風(fēng)化硝1味，咸可軟堅(jiān)，速去中脘之頑痰。根據(jù)臨床實(shí)際應(yīng)用以及以上所得結(jié)果，推薦風(fēng)化硝用量可稍大于6 g，否則頑痰不除，半夏力損，而其余藥物劑量則可根據(jù)風(fēng)化硝的劑量按比例推算獲得。推薦以人民衛(wèi)生出版社出版的衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材劑量為參考，即茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60 g，風(fēng)化硝7.5 g。

3.2 不足處的分析以及展望

雖然經(jīng)過(guò)以上研究可大致探討出指迷茯苓丸的參考劑量，但以上研究還顯示出半夏與風(fēng)化硝的比例不具有正態(tài)性，這可能與半夏之毒性相關(guān)。另外，半夏的不同炮制方法也可能導(dǎo)致此結(jié)果。而茯苓與風(fēng)化硝之比未在臨床應(yīng)用置信區(qū)間內(nèi)，則可能與符合要求的文獻(xiàn)較少有關(guān)。且中醫(yī)處方用藥還可能受各家經(jīng)驗(yàn)、病情程度等諸多因素影響，茯苓藥性平和又可藥食兩用，故臨床用量差異大情有可原。但是根據(jù)以上現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，其臨床應(yīng)用比例接近4∶1，即“四分為一兩”的比例，故也可佐證以上結(jié)論。

此外，在茯苓-風(fēng)化硝、枳殼-風(fēng)化硝、半夏-風(fēng)化硝3組藥物之中，惟有枳殼與風(fēng)化硝比例為大多數(shù)醫(yī)家所遵守，這一點(diǎn)亦值得進(jìn)一步研究與思考。而風(fēng)化硝雖然是芒硝直接風(fēng)化所得，臨床上多用芒硝代替風(fēng)化硝，但兩者作用稍有不同。芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)，善消有形積滯；風(fēng)化硝質(zhì)地輕浮，主要用于清化上焦頑痰[17]，還是應(yīng)以風(fēng)化硝為此方之首選。市面上還存在風(fēng)化硝與玄明粉混用之說(shuō)[18]，但宋代所謂玄明粉乃芒硝煅制脫水而成，其藥性純凈緩和，多用于緩下熱結(jié)，與風(fēng)化硝并非一物，還應(yīng)遵循古法，以期發(fā)揮更好的療效。