劉 洋，劉瓦利

(1.北京大學(xué)口腔醫(yī)院，北京 100081；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

銀屑病，中醫(yī)學(xué)稱之為“白疕”。《外科大成》稱“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白屑，俗稱蛇虱。[1]”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病是一種免疫相關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，尋常型最為常見(jiàn)。本病病因復(fù)雜，易于復(fù)發(fā)，難以治愈，對(duì)患者的心身健康造成很大影響，因此成為當(dāng)前皮膚科領(lǐng)域重點(diǎn)研究的疾病之一[2]。筆者有幸在臨床跟隨劉瓦利教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療難治性銀屑病的經(jīng)驗(yàn)，從理論與臨床實(shí)踐探討總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

尋常型銀屑病病機(jī)較為復(fù)雜，辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)對(duì)于尋常型銀屑病的治療，占主流的治療思路亦是從血論治，其中血熱型、血燥型、血瘀型為公認(rèn)的辨證分型，但是對(duì)于某些肥厚斑塊型銀屑病，從血論治療效往往不理想。劉瓦利認(rèn)為銀屑病發(fā)病風(fēng)寒為先，陽(yáng)氣閉郁、寒凝血瘀是難治性銀屑病的發(fā)病原因之一，治療以宣通腠理、溫經(jīng)通絡(luò)為主，兼清熱解毒，標(biāo)本兼治。

2 辨證分型和選方用藥

劉瓦利根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，將難治性尋常型銀屑病分為陽(yáng)氣閉阻型和寒凝血瘀型。

2.1 陽(yáng)氣閉阻型

《靈樞·五癃津液別》記載：“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出……天寒則腠理閉，氣澀不行”。尋常型銀屑病多于冬季癥狀加重或復(fù)發(fā)，至春夏季節(jié)減輕或消失，正符合這種特點(diǎn)。因陽(yáng)氣升發(fā)斂藏失常，便無(wú)法發(fā)揮“衛(wèi)外而為固”的作用，以風(fēng)、寒為主的外邪侵犯人體，致衛(wèi)陽(yáng)郁閉，外邪郁拂化熱，郁熱內(nèi)迫血分而發(fā)為銀屑病。臨床所見(jiàn)，可以是進(jìn)行期銀屑病，也可以是久病不愈患者，皮損顏色淡或淡紅，干燥，鱗屑不厚?？砂橛兴闹吕?，胸中燥熱，運(yùn)動(dòng)、熱水浴后癥狀有所減輕，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄白，脈緊或澀。“腠理郁閉”常與“血熱”相互為患,壅滯玄府,腠理開(kāi)闔失司,氣機(jī)壅滯,而氣機(jī)壅滯則熱毒更盛。血熱邪毒易耗傷氣血津液,加之腠理郁閉,氣血津液不能輸布于肌膚,肌膚失養(yǎng)。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”，治法應(yīng)溫散解郁、開(kāi)郁熱外達(dá)之路?！盎鹩舭l(fā)之”是調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣、驅(qū)邪外出的治則，而不應(yīng)局限為發(fā)汗，宣散氣機(jī)與清熱瀉火并用，以清熱解毒涼血藥為主，加用小劑量麻黃、桂枝，起到內(nèi)引陽(yáng)氣、外散風(fēng)邪、溫通腠理、發(fā)越郁陽(yáng)的作用，使內(nèi)外通達(dá)，鼓舞正氣，驅(qū)邪外出，并且使用桂枝、麻黃發(fā)汗，可以使汗液潤(rùn)澤肌膚，對(duì)于較厚的干燥角化型銀屑病也有一定的作用。

2.2 寒凝血瘀型

圖1 治療前后比較

隋·巢元方《諸病源候論·干癬候》曰：“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖?。[3]”明確指出風(fēng)濕、寒濕為外在的致病因素，內(nèi)有血熱，復(fù)遇寒濕或風(fēng)寒外侵，內(nèi)外之寒熱相搏，其病乃生。后世醫(yī)家亦秉承上述寒、濕、風(fēng)在“癬”發(fā)病中的重要作用思想，相應(yīng)配伍出許多祛風(fēng)燥濕散寒的方劑。如《太平圣惠方》的白蒺藜散，藥用白蒺藜、防風(fēng)、細(xì)辛、麻黃、獨(dú)活、秦艽、苦參等辛散溫燥之品，也配伍一些滋陰補(bǔ)氣活血之劑，辛溫燥濕以祛外邪，甘寒滋潤(rùn)而和內(nèi)變。

此型患者多由血熱證轉(zhuǎn)變而來(lái)，患者在前期的用藥過(guò)程中多以清熱解毒為主。初期?？扇〉幂^好療效?！把煤畡t凝”，長(zhǎng)期應(yīng)用清熱解毒之品，傷及機(jī)體陽(yáng)氣，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢形成血瘀證。劉瓦利認(rèn)為，對(duì)于本型患者如果只單純運(yùn)用活血化瘀療法，皮損消退到一定程度便不再消退，往往不能有效緩解病情。若加入溫陽(yáng)通絡(luò)之品，氣血得溫則運(yùn)行通暢，所謂“血得溫則行”，皮損則更容易消退。

3 典型病案

案1：徐某，女性，29歲，銀屑病史10年，本次復(fù)發(fā)1個(gè)月，在外院服用抗生素、復(fù)方青黛膠囊等，皮疹不能控制且迅速發(fā)展。癥見(jiàn)軀干、四肢多發(fā)點(diǎn)滴及斑片狀紅斑，覆以白色鱗屑，伴有心里燥熱，四肢怕涼，無(wú)汗，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)弦，診斷尋常型銀屑病，辨證屬血熱內(nèi)蘊(yùn)、陽(yáng)氣閉阻。

圖2 治療前、治療中、治療后比較

治宜清熱解毒、宣通腠理。方藥：土茯苓30 g，草河車15 g，白鮮皮15 g，北豆根6 g，大青葉10 g，金銀花10 g，生地20 g，麻黃6 g，桂枝9 g,生甘草6 g。其中土茯苓甘淡而平，為除濕解毒、治療銀屑病之要藥；草河車、白鮮皮、北豆根、大青葉均為苦寒之品，清熱解毒消斑；金銀花既能清熱解毒，又能宣散風(fēng)熱；生地清營(yíng)涼血護(hù)陰；更用麻黃、桂枝宣通腠理。經(jīng)過(guò)4周辨證加減治療患者皮損基本痊愈。

按語(yǔ)：本例患者病程較長(zhǎng)，每于冬季復(fù)發(fā)，說(shuō)明患者感受風(fēng)寒邪氣，郁閉于皮膚腠理，證屬血熱內(nèi)蘊(yùn)、陽(yáng)氣閉阻?！捌湓谄ふ?，汗而發(fā)之”。如果僅僅使用清熱解毒涼血法，一味地使用寒涼之劑，陽(yáng)氣內(nèi)郁，不得宣散而不易透邪外出，皮損難愈。因此治療以清熱解毒涼血為主，同時(shí)加用麻黃、桂枝宣散氣機(jī)、驅(qū)散風(fēng)寒，引邪外出。通過(guò)清熱涼血、透汗排毒共奏痊愈之功效。

案2：王某，男，42歲，周身起鱗屑性皮損20年，曾服過(guò)阿維A及中藥，病情反復(fù)發(fā)作。本次加重約3個(gè)月，患者已服用各種中藥，病情不能控制。癥見(jiàn)背部、前胸、頭部、四肢多發(fā)大小不等的鱗屑性斑片，色暗紅，浸潤(rùn)肥厚，覆以較厚鱗屑。自覺(jué)畏寒，便溏，舌質(zhì)淡暗苔白，脈沉弦滑，診斷尋常型銀屑病，寒凝血瘀證。治宜扶正溫經(jīng)通絡(luò)為主、輔以消斑解毒。方藥：自擬溫經(jīng)通絡(luò)湯：生黃芪20 g，桂枝10 g，當(dāng)歸尾10 g，黑附子6 g(先煎20 min)，川芎9 g，雞血藤15 g，川牛膝15 g，土茯苓30 g，紫草10 g，蛇舌草15 g，白蒺藜9 g，僵蠶10 g。黃芪扶助正氣，桂枝發(fā)汗解肌，共助溫通而行血之功，為方中主藥；川芎、紫草、雞血藤、川牛膝活血消斑通絡(luò)；土茯苓、蛇舌草除濕解毒消腫；白蒺藜、僵蠶祛風(fēng)散結(jié)止癢；方中更用附子助陽(yáng)溫通散寒，“血得溫則行”，以助驅(qū)邪外出。全方溫而不燥、活血而不傷正，經(jīng)過(guò)8周辨證加減治療，患者皮損痊愈。

按語(yǔ)：本患者發(fā)病數(shù)十年，長(zhǎng)期服用清熱解毒之苦寒藥物，日久導(dǎo)致正氣受損，陽(yáng)虛寒凝，陰血耗傷，因而久病不愈形成頑癥，在治療上如果僅以“從血論治”，用活血化瘀法往往難以奏效。因此我們?cè)谥委熒蠎?yīng)以扶正助陽(yáng)、溫經(jīng)散寒通絡(luò)為主，佐以活血消斑、解毒化瘀之品，使久病導(dǎo)致的頑固難愈性銀屑病患者得以痊愈。

劉瓦利在臨床中應(yīng)用該方藥加減治療了數(shù)十例患者，并整理了相關(guān)病案，初步證實(shí)了這一法則和方藥的有效性。

4 結(jié)語(yǔ)

在臨床工作中，劉瓦利運(yùn)用溫散法治療銀屑病積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但這并不代表摒棄了從血論治的理論。她認(rèn)為銀屑病的本質(zhì)是毒熱內(nèi)蘊(yùn)，所有證型中毒熱表現(xiàn)始終存在，所以在銀屑病的治療中，清熱解毒涼血治則貫穿始終[4]。如在清熱涼血的基礎(chǔ)上加溫陽(yáng)、散寒、宣通腠理之品，往往能取得很好的療效。臨床中需要全身辨證和局部辨證相結(jié)合，抓主證才能正確使用溫陽(yáng)宣散藥物。其次，在長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程中，根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整藥物，避免長(zhǎng)期使用辛溫之品，耗散陽(yáng)氣。雖然使用溫法治療銀屑病取得了一定的效果，但是需要長(zhǎng)期隨訪，并需要規(guī)范和準(zhǔn)確辨證，如果能夠通過(guò)一些嚴(yán)格規(guī)范的研究，提供足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將會(huì)對(duì)銀屑病的治則治法起到很好的啟發(fā)補(bǔ)充。