王磊，潘柏宏，楊璞，王偉，黃建華

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 血管外科，湖南 長(zhǎng)沙410008）

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，且直徑增大超過(guò)50%以上。針對(duì)AAA患者的診治，特別是治療和管理抉擇較為復(fù)雜。為此，美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)（Society for Vascular Surgery，SVS）在系統(tǒng)性回顧的基礎(chǔ)上，于2018年1月發(fā)布了AAA治療指南[1]，針對(duì)AAA的診斷評(píng)估、治療方式、麻醉及圍術(shù)期處理、術(shù)后管理及隨訪、經(jīng)濟(jì)效益學(xué)分析5個(gè)方面做了重點(diǎn)闡述，并給出111條具體的推薦建議，并按GRADE法給出了推薦強(qiáng)度及證據(jù)級(jí)別。為方便讀者更好的理解該指南，本文對(duì)該指南中涉及的新的觀點(diǎn)或推薦意見(jiàn)、以及與臨床診療過(guò)程中的密切相關(guān)點(diǎn)作一解讀。

1 關(guān)于AAA的篩查方式及篩查對(duì)象

指南肯定了多普勒超聲在AAA患者篩查中的地位。多普勒超聲作為一種簡(jiǎn)便和無(wú)損的檢查方式，同時(shí)具有精準(zhǔn)性，重復(fù)性和有效性的優(yōu)點(diǎn)，是AAA篩查及術(shù)后隨訪復(fù)查的首選方法。超聲的靈敏度和特異度均接近100%，只有1%～3%的患者其動(dòng)脈瘤因腸道氣體或者肥胖因素干擾而漏診[2-3]。關(guān)于AAA的篩查對(duì)象，鑒于AAA好發(fā)于伴有吸煙史的老年男性，女性發(fā)病率并不高；同時(shí)USPSTF（美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組）在2014年推薦超聲篩查對(duì)象為年齡在65～75歲伴或不伴有吸煙史的男性，而對(duì)于65～75歲的女性，其推薦證據(jù)不足[4]。因而，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為AAA的篩查對(duì)象不應(yīng)該涵蓋女性。但是，新指南指出，女性也應(yīng)納入超聲篩查對(duì)象（推薦等級(jí)：1；證據(jù)質(zhì)量：A）。這是基于研究發(fā)現(xiàn)相較于男性，女性患者雖然其發(fā)病率更低，但動(dòng)脈瘤破裂的比例較男性明顯偏高，所以對(duì)于女性患者，常規(guī)超聲篩查在實(shí)際臨床工作中尤為重要[5]。

2 對(duì)于收治AAA患者醫(yī)療中心資質(zhì)的要求

指南推薦，對(duì)于收治AAA患者的醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)中心，每年至少應(yīng)該實(shí)施10例以上的AAA手術(shù)，且圍術(shù)期病死率及EVAR中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率不應(yīng)超過(guò)2%。筆者認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)當(dāng)由專業(yè)的血管外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，同時(shí)配備雜交手術(shù)室以應(yīng)對(duì)各種術(shù)中存在的問(wèn)題以及是否需要及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。研究[6-7]表明，醫(yī)療中心每年行8～10例以上EVAR是保證其圍術(shù)期生存率的起碼要求。醫(yī)療中心每年施行的手術(shù)數(shù)量與圍術(shù)期病死率直接相關(guān)，當(dāng)每年施行的手術(shù)數(shù)量達(dá)到30例以上時(shí)，其圍術(shù)期生存率才較為滿意。

3 動(dòng)脈瘤破裂患者治療時(shí)間窗

AAA破裂是一種極其兇險(xiǎn)的外科急腹癥，病死率高達(dá)80%。如何系統(tǒng)規(guī)范的處理AAA破裂或者先兆破裂的患者，一直是血管外科醫(yī)師討論的重點(diǎn)。指南指出，對(duì)于AAA破裂的患者，從出現(xiàn)破裂到干預(yù)治療的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)90 min，基于此，推薦了一個(gè)“30-30-30 min”的時(shí)間框架。第1個(gè)30 min指與AAA破裂患者或者懷疑破裂的患者第1次醫(yī)學(xué)接觸的時(shí)間，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，需要對(duì)患者做出初步診斷。其中年齡＞50歲伴既往動(dòng)脈瘤病史或有高血壓病史的患者出現(xiàn)腹痛或背痛時(shí)，需要高度警惕。如果時(shí)間允許，可行急診CT或超聲進(jìn)行初步診斷。第2個(gè)30 min指迅速轉(zhuǎn)移到區(qū)域中心所需要的時(shí)間。這個(gè)區(qū)域中心是指能夠熟練的處理及治療AAA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第3個(gè)30 min指血管外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)評(píng)估手術(shù)方式所需時(shí)間，包括手術(shù)入路以及球囊放至位置等。指南特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于破裂的AAA患者其術(shù)前花費(fèi)時(shí)間直接影響結(jié)果。通過(guò)有組織的區(qū)域轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，95%的AAA破裂患者能夠手術(shù)修復(fù)，67%能夠存活[8]。筆者認(rèn)為，“30-30-30 min”框架的提出，對(duì)于AAA破裂的規(guī)范化系統(tǒng)化處理和診治，起著極大的推進(jìn)作用，應(yīng)當(dāng)全面推廣（圖1）。

圖1 懷疑破裂AAA急診處理流程Figure 1 Emergency treatment process for suspected AAA rupture

4 AAA患者術(shù)前心臟評(píng)估

AAA好發(fā)于長(zhǎng)期吸煙的老年男性，通常伴有COPD或者冠心病。研究[9]發(fā)現(xiàn)，AAA術(shù)后患者的5年生存率不到70%，心肺相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致OSR或EVAR術(shù)后早期和晚期病死率的首要原因。所以對(duì)于AAA患者，不管是行EVAR或者OSR，術(shù)前常規(guī)心臟評(píng)估都至關(guān)重要。 整個(gè)心臟評(píng)估分為3步。第1步，首先判定是否有現(xiàn)存的活動(dòng)期心臟疾病存在，包括不穩(wěn)定冠脈綜合征，不穩(wěn)定或者嚴(yán)重心絞痛，近1個(gè)月內(nèi)心梗發(fā)作史，失代償性充血性心力衰竭，嚴(yán)重的心律失常，嚴(yán)重瓣膜疾病。如果存在上述疾病，應(yīng)當(dāng)取消或者延遲手術(shù)，直到心臟疾病穩(wěn)定。第2步，如果沒(méi)有上述疾病，應(yīng)當(dāng)測(cè)其主觀功能量（表1）來(lái)判定是否需要改變治療計(jì)劃。第3步，如果患者代謝當(dāng)量（MET）＜4，應(yīng)當(dāng)行非侵襲性壓力試驗(yàn)。其結(jié)果對(duì)于心血管疾病并發(fā)癥具有預(yù)見(jiàn)性，通過(guò)試驗(yàn)結(jié)果，來(lái)調(diào)整治療計(jì)劃，可降低動(dòng)脈瘤術(shù)后早期或晚期病死率。同時(shí)，所有接受EVAR或OSR手術(shù)的患者在圍術(shù)期間應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并且術(shù)后行ST段監(jiān)測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)或診斷圍術(shù)期心梗。12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)于預(yù)見(jiàn)圍術(shù)期心梗的發(fā)生有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在心梗超急性期，急性冠脈血流中斷后，最早出現(xiàn)的心肌缺血性改變（T波改變），繼而出現(xiàn)心肌損傷性改變（ST段改變），通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖能夠敏感的抓住這一變化，如果能夠識(shí)別心肌缺血階段（T波改變）并且早期干預(yù)，可避免其向急性期演變。（推薦等級(jí)：1；證據(jù)質(zhì)量：B）。需要注意的是，除非是患者出現(xiàn)了胸痛，或者心電圖出現(xiàn)改變懷疑急性心梗，否則不必常規(guī)檢測(cè)肌鈣蛋白。因?yàn)榧♀}蛋白確診心肌梗死具有延遲性，且研究[10]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)測(cè)量肌鈣蛋白并沒(méi)有改善其臨床結(jié)果（推薦等級(jí)：1；證據(jù)質(zhì)量：A）。

表1 AAA患者術(shù)前心臟評(píng)估表Table 1 Preoperative heart assessment for AAA patients

5 他汀類藥物和β受體阻滯劑在AAA中的應(yīng)用

曾經(jīng)有小范圍實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用表明了普萘洛爾對(duì)AAA有影響，部分學(xué)者認(rèn)為β受體阻滯劑可用于制止患者主動(dòng)脈根部的擴(kuò)張。然而最近的臨床試驗(yàn)[11]證明，普萘洛爾的血流動(dòng)力學(xué)對(duì)于動(dòng)脈瘤的進(jìn)程并無(wú)影響。由于β受體阻滯劑在全身系統(tǒng)中的副作用，不建議AAA患者常規(guī)使用β受體阻滯劑，但若伴有心血管疾病，應(yīng)當(dāng)加用β受體阻滯劑以改善心臟情況。

指南推薦圍術(shù)期常規(guī)使用他汀類藥物。其原因并非他汀類藥物對(duì)于限制AAA患者的瘤體增長(zhǎng)有一定的作用,而是因?yàn)樗☆愃幬锟赏ㄟ^(guò)穩(wěn)定斑塊，改善穩(wěn)定心血管疾病，帶來(lái)明顯益處，且其副作用相對(duì)較小[12]。

6 術(shù)中副腎動(dòng)脈的保留與否

術(shù)中決策是否保留副腎動(dòng)脈，應(yīng)當(dāng)充分考慮動(dòng)脈瘤直徑、副腎動(dòng)脈血供，以及現(xiàn)存的腎臟疾病等相關(guān)因素。副腎動(dòng)脈隔絕后導(dǎo)致的腎梗死很常見(jiàn)，可高達(dá)84%的發(fā)生率[13]。急性腎梗死常表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（＜400 mL/24 h或17 mL/h）或無(wú)尿（＜100 mL/24 h）。雖然大部分患者可耐受，對(duì)遠(yuǎn)期效果無(wú)顯著影響，但是指南仍然推薦：若副腎動(dòng)脈直徑≥3 mm，或供應(yīng)了超過(guò)1/3腎組織，則行EVAR或者OSR的時(shí)候應(yīng)保留副腎動(dòng)脈，尤其對(duì)于已經(jīng)存在腎功能不全的患者而言更應(yīng)如此（推薦等級(jí)：2；證據(jù)質(zhì)量：C）。此外，指南推薦術(shù)前對(duì)腎功能不全的非透析依賴患者用鹽水或者碳酸氫鈉水化，也可以減少急性腎損傷發(fā)生率。

7 血栓的預(yù)防

AAA術(shù)后血栓的預(yù)防，一直是血管外科醫(yī)師的重中之重。目前公認(rèn)：對(duì)于所有行OSR或者EVAR的患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)行間歇性氣壓治療，以及鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)等血栓預(yù)防措施。（推薦等級(jí)：1；證據(jù)質(zhì)量：A）。至于肝素或低分子肝素的運(yùn)用，目前尚無(wú)統(tǒng)一明確的答案，對(duì)于接受OSR的患者使用肝素或低分子肝素還缺乏安全性有效性的證據(jù)。指南指出，對(duì)于ORS術(shù)后充分評(píng)估后為中?；蚋呶ＱL(fēng)險(xiǎn)同時(shí)為低危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可謹(jǐn)慎使用低分子肝素。筆者結(jié)合實(shí)際臨床，推薦對(duì)于接受EVAR的患者，當(dāng)沒(méi)有肝素抗凝絕對(duì)禁忌證時(shí)，在EVAR術(shù)后應(yīng)當(dāng)使用普通肝素或者低分子肝素以預(yù)防支架內(nèi)血栓或深靜脈血栓形成。用藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，個(gè)體化用藥。大多數(shù)接受動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)為中?；蛘吒呶＃瑫r(shí)相對(duì)于OSR，EVAR對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，其腹膜后血腫等出血并發(fā)癥發(fā)生率小，使用肝素抗凝可獲得較高收益。最近的研究[14]表明，肝素個(gè)體化用藥并且定期監(jiān)測(cè)其抗凝作用，可明顯降低動(dòng)脈手術(shù)術(shù)后血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

8 移植物感染的診斷與預(yù)防

移植物感染是血管移植術(shù)后少見(jiàn)并發(fā)癥，目前報(bào)道其發(fā)生率約為1～6%。雖然術(shù)后移植物感染發(fā)生率不高，但其危害極大，可導(dǎo)致器官功能喪失、截肢、甚至危及生命。移植物感染的診斷一般通過(guò)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室診斷，如果患者術(shù)后出現(xiàn)不明原因疼痛，膿毒癥，腹股溝滲液，假性動(dòng)脈瘤形成，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為非特異性的炎癥表現(xiàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高等，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)懷疑移植物感染。（推薦等級(jí)：1；證據(jù)質(zhì)量：A）。研究[15]發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈重建手術(shù)中，術(shù)前預(yù)防性用抗生素可有效降低傷口感染及早期移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)。一般推薦靜脈注射第一代頭孢，如果患者對(duì)青霉素過(guò)敏時(shí)，可術(shù)前30 min用萬(wàn)古霉素。需要注意的是，預(yù)防性抗生素應(yīng)用不應(yīng)超過(guò)24 h。同時(shí)，伴有糖尿病與營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)積極控制血糖與營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

9 內(nèi)漏的處理

內(nèi)漏為AAA行EVAR常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20%～47%，可分為四型 。研究[16-17]表明，I型內(nèi)瘺會(huì)逐漸進(jìn)展，其囊腔壓力會(huì)逐漸增高，破裂風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大，所以指南推薦：對(duì)于I型內(nèi)瘺，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行干預(yù)（推薦等級(jí)：1；證據(jù)質(zhì)量：B）。對(duì)于II型內(nèi)瘺，50%的II型內(nèi)瘺會(huì)逐漸自愈，不需要干預(yù)且II型內(nèi)瘺結(jié)局不唯一，25%患者囊腔逐漸減少，50%～70%患者囊腔保持穩(wěn)定，25%患者其囊腔直徑增大。所以指南推薦：僅當(dāng)其瘤體逐漸增大時(shí)，需要主動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，而對(duì)于無(wú)擴(kuò)張的患者，定期監(jiān)測(cè)即可。III型內(nèi)瘺多為置入移植物時(shí)，因輸送器械誤傷支架或織物所致，對(duì)于所有的III型內(nèi)瘺，都應(yīng)積極干預(yù)，方式首選腔內(nèi)治療（推薦等級(jí)：1；證據(jù)質(zhì)量：B）。對(duì)于IV型內(nèi)瘺，可不必積極干預(yù)，定期觀察監(jiān)測(cè)即可，因?yàn)镮V型內(nèi)瘺織物上的裂孔可由于血液凝塊堵住小孔后自行消失，患者可自愈，但若裂孔較大時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)干預(yù)。需要特別注意的是，對(duì)于I型內(nèi)瘺或者瘤體進(jìn)行性增大的III型內(nèi)瘺型腔內(nèi)干預(yù)失敗時(shí)，需及時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)治療（推薦等級(jí)：1；證據(jù)質(zhì)量：B）。

此次SVS在2018版的指南中，針對(duì)AAA的診斷評(píng)估、治療方式、麻醉及圍術(shù)期處理、術(shù)后管理及隨訪、經(jīng)濟(jì)效益學(xué)分析等五個(gè)方面做了重點(diǎn)闡述，并針對(duì)性的給出了推薦意見(jiàn)，其目的是為了規(guī)范AAA患者的診治，提高AAA患者的療效。同時(shí)，我們也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，指南僅僅提供了原則性的、規(guī)范化的指導(dǎo)意。但在臨床工作中，充分考慮患者的個(gè)體情況，選擇有針對(duì)性的治療抉擇亦是極為必要的。