賀致賓，張學(xué)民，焦洋，李清樂(lè)，張小明

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科，北京 100044）

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是血管外科較為常見(jiàn)的疾患，外傷和醫(yī)源性因素為主要原因[1-2]，一旦處理不當(dāng)，局部的動(dòng)脈瘤及其周圍的血腫容易造成感染，形成感染性動(dòng)脈瘤不僅會(huì)造成局部傷口愈合不良，還會(huì)增加動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步甚至?xí)斐删Y，影響全身。徹底的清創(chuàng)、修補(bǔ)血管是治療感染性動(dòng)脈瘤的基本手術(shù)方式[3-4]，而感染的創(chuàng)面和局部的皮膚缺損往往無(wú)法一期縫合，術(shù)后頻繁的更換傷口敷料不利于傷口感染的控制還容易造成二次感染。封閉負(fù)壓輔助閉合（VAC）裝置（V.A.C.Granufoam Dressing，Kinetic Concepts，Inc.U.S.A）可以覆蓋創(chuàng)面1周左右，持續(xù)的負(fù)壓引流也可以較好的控制感染，為術(shù)后的感染性創(chuàng)面治療提供一種有效的治療方法。筆者總結(jié)2015年7月—2018年4月我院行手術(shù)治療的16例感染性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，探討其手術(shù)方式、治療效果及預(yù)后情況，評(píng)估持VAC裝置治療的有效性。

1 資料與方法

1.1 篩選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前血管多普勒彩超或下肢CTA確診的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，需行手術(shù)治療者；術(shù)中切除組織送細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，清創(chuàng)后創(chuàng)面無(wú)法一期縫合者。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中切除組織送細(xì)菌培養(yǎng)陰性；清創(chuàng)后創(chuàng)面一期縫合的患者。

1.2 一般資料

2015年7月—2018年4月期間在我中心診斷股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤經(jīng)手術(shù)治療的患者共51例，根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)篩選后入組患者16例，其中男10例，女6例，男女比例1:0.6；年齡（65.1±11.4）歲。其中右側(cè)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤13例，左側(cè)3例；形成原因包括股動(dòng)脈穿刺10例，股動(dòng)脈切開(kāi)手術(shù)4例，股動(dòng)脈外傷2例；所有患者術(shù)前均有感染部位皮膚紅腫表現(xiàn)，且局部可觸及搏動(dòng)性包塊，其中6例出現(xiàn)皮膚破潰，7例疼痛較劇烈，3例無(wú)明顯不適；動(dòng)脈瘤形成時(shí)間最短5 d，最長(zhǎng)90 d，平均（39.4±27.6）d。

1.3 治療方法

選擇病變部位既患側(cè)腹股溝區(qū)縱行切口，切除局部感染壞死皮膚及皮下組織，清除血腫，游離并顯露動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈并套帶控制。如果動(dòng)脈瘤體過(guò)大，近端動(dòng)脈無(wú)法顯露控制者，可逆行穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)髂動(dòng)脈“翻山”路徑于患側(cè)股動(dòng)脈近端置入阻斷球囊（Invatec），起到臨時(shí)阻斷近端血流的作用（圖1A）。阻斷近遠(yuǎn)端血流后，切除假性動(dòng)脈瘤，如股動(dòng)脈破口較小則直接縫合；如破口較大無(wú)法直接縫合，則取自體靜脈進(jìn)行修補(bǔ)；如累及范圍較長(zhǎng)需切除病變血管，則視遠(yuǎn)端肢體血供情況，行局部曠置或行自體靜脈置換。術(shù)中切除組織送細(xì)菌培養(yǎng)。仔細(xì)沖洗創(chuàng)面并止血后，應(yīng)用VAC裝置覆蓋創(chuàng)面（圖1B-C）。術(shù)后對(duì)創(chuàng)面行持續(xù)負(fù)壓吸引，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感的抗生素，7 d左右更換敷料并再次留取組織細(xì)菌培養(yǎng)。反復(fù)多次直至原感染創(chuàng)面恢復(fù)清潔，組織細(xì)菌培養(yǎng)成陰性后，二期縫合傷口。皮膚缺損較大無(wú)法縫合者，行皮瓣移植。

1.4 統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目

術(shù)中統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈破口位置，手術(shù)修復(fù)方式及術(shù)中失血情況。術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、VAC輔料應(yīng)用過(guò)程中有無(wú)滲漏、大出血等并發(fā)癥和傷口愈合時(shí)間。出院后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)有無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及創(chuàng)面再次感染。

圖1 治療相關(guān)圖片 A：股淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，切開(kāi)前血管腔內(nèi)置入球囊（5 mm×40 mm Invatec），切開(kāi)動(dòng)脈瘤時(shí)起到臨時(shí)阻斷血流的目的；B：動(dòng)脈瘤切除后自體靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)破損股動(dòng)脈；C：傷口徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用VAC裝置覆蓋傷口，術(shù)后行持續(xù)負(fù)壓引流治療Figure 1 Treatment related pictures A:False aneurysm of the superficial femoral artery,and endovascular balloon（5 mm×40 mm Invatec）insertion before incision for temporariely blocking blood flow during aneurysm incision; B:Femoral artery wound repair with autogenous vein patch aft er aneurysm resection; C:Coverage of the wound with VAC device aft er thorough wound debridement,and then continuous vacuum drainage

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

16例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中失血（425.0±254.3）mL。其中動(dòng)脈破口位于股總動(dòng)脈6例，髂外動(dòng)脈2例，股深動(dòng)脈4例，股淺動(dòng)脈4例；術(shù)中直接縫合破口5例，自體靜脈修補(bǔ)6例，自體靜脈置換3例，2例因遠(yuǎn)端動(dòng)脈經(jīng)側(cè)支循環(huán)代償無(wú)嚴(yán)重缺血，術(shù)中行動(dòng)脈瘤切除曠置。所有患者切除組織細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性，其中肺炎克雷伯菌4例，大腸埃希菌3例，糞腸球菌1例，白色念珠菌3例，金黃葡萄球菌5例，包括2例耐藥的金葡菌（MRAS）。術(shù)后傷口應(yīng)用持續(xù)行負(fù)壓吸引裝置治療，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感的抗生素。負(fù)壓引流過(guò)程中無(wú)創(chuàng)面大出血發(fā)生，3例患者出現(xiàn)輔料覆蓋貼膜的滲漏，予以更換貼膜后繼續(xù)治療。待傷口清潔后，二期直接縫合的有12例，無(wú)法縫合而行皮瓣移植的有4例。從第1次手術(shù)到傷口愈合時(shí)間最短20 d，最長(zhǎng)70 d，平均（34.2±15.2）d。

2.2 隨訪

患者16例中3例失訪，13例獲6個(gè)月隨訪，隨訪率81.3%。除1例出院后2個(gè)月傷口再次破潰，住院清創(chuàng)治療之外，其余12例患者傷口均無(wú)再次感染或破潰，所有隨訪患者動(dòng)脈瘤均未復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 病因

動(dòng)脈破損后持續(xù)的出血是形成假性動(dòng)脈瘤的基本原因，局部形成的血腫是細(xì)菌滋生的良好培養(yǎng)基，如皮膚存在的破損（外傷或醫(yī)源性）為細(xì)菌侵入提供了途徑，動(dòng)脈瘤感染的幾率就會(huì)大大增加[5-6]；同時(shí)具有侵襲性的細(xì)菌滋生或腐蝕血管壁，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤增大甚至破裂，如本組中的金葡菌，就具有很強(qiáng)的侵襲性。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選治療方式是局部壓迫，包括直接壓迫和超聲引導(dǎo)下壓迫[7-8]。但是如果長(zhǎng)時(shí)間壓迫仍無(wú)法封閉破口，或是患者出現(xiàn)局部的紅腫、破潰以及全身發(fā)熱等感染征象時(shí)，應(yīng)果斷采取外科手術(shù)治療，繼續(xù)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間不但無(wú)法起到治療作用，反而會(huì)加重局部的感染[9-10]。本組患者中，最長(zhǎng)的壓迫時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月，壓迫部位局部皮膚已潰爛，徹底清創(chuàng)控制感染后，需二期行植皮手術(shù)。不但增加了患者的痛苦和并發(fā)癥發(fā)生率，也提高了手術(shù)難度及醫(yī)療花費(fèi)。所以股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤在保守治療無(wú)效或出現(xiàn)感染并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即采取外科手術(shù)治療。關(guān)于股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇，筆者認(rèn)為最佳的穿刺點(diǎn)是位于腹股溝韌帶以下、皮紋以上的區(qū)域。該區(qū)域的股總動(dòng)脈相對(duì)固定，后方有股骨頭骨性支撐便于壓迫止血。本組患者中穿刺點(diǎn)位于髂外動(dòng)脈2例，股深動(dòng)脈4例均是因?yàn)榇┐厅c(diǎn)過(guò)高或過(guò)低引起。另外穿刺點(diǎn)局部的解剖變異或者嚴(yán)重鈣化也是引起股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的高危因素，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺可降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率[11-12]。

3.2 手術(shù)方式

手術(shù)切口選擇患側(cè)腹股溝正中縱行切口，這樣便于充分顯露動(dòng)脈瘤的近端及遠(yuǎn)端血管并加以控制，這樣在切除瘤體和修補(bǔ)血管的過(guò)程中可以阻斷血流，減少出血。如果近端位置過(guò)高，無(wú)法顯露，可以考慮逆行穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)髂動(dòng)脈“翻山”將擴(kuò)張球囊置于患側(cè)股動(dòng)脈破口處。破瘤時(shí)可擴(kuò)張?jiān)撉蚰?，起到臨時(shí)阻斷血流的作用。切除動(dòng)脈瘤后，充分顯露破損的股動(dòng)脈，如破口較小且局部血管壁完整，可直接縫合破口。如破口較大且周圍血管壁已被感染腐蝕水腫，無(wú)法直接縫合，可將糟脆的血管壁一并切除，擴(kuò)大破口，然后取自體靜脈補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于動(dòng)脈破口大、感染侵襲廣的患者，需切除一整段動(dòng)脈，這時(shí)是否需重建動(dòng)脈存在一定爭(zhēng)議，有學(xué)者[3-4,13]應(yīng)用超聲或者血管造影來(lái)觀察切除股動(dòng)脈后，遠(yuǎn)端肢體的血運(yùn)情況，如經(jīng)側(cè)支循環(huán)代償，遠(yuǎn)端肢體無(wú)嚴(yán)重缺血，可行曠置，二期視情況再行治療；如遠(yuǎn)端肢體缺血嚴(yán)重，即超聲或者血管造影顯示遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流稀少，則需重建股動(dòng)脈，一般情況下自體靜脈為首選材料[14-16]，亦有學(xué)者[17-20]通過(guò)解剖外旁路行人工血管轉(zhuǎn)流，但報(bào)道病例數(shù)均較少，因?yàn)檗D(zhuǎn)流手術(shù)創(chuàng)傷較大，且再次有人工材料植入，手術(shù)效果有待進(jìn)一步研究隨訪。

3.3 傷口處理

動(dòng)脈修補(bǔ)之后，感染創(chuàng)面的處理也很關(guān)鍵，處理不當(dāng)細(xì)菌會(huì)再次腐蝕血管導(dǎo)致破裂出血。術(shù)中需徹底清除周圍血腫及感染壞死組織，大量生理鹽水充分沖洗。清創(chuàng)后部分傷口無(wú)法一期縫合，需敞開(kāi)充分引流[1,21]。由于術(shù)后感染傷口滲出較多，傷口敷料更換較頻繁，反復(fù)的打開(kāi)敷料不但增加了臨床工作量，還會(huì)增加傷口二次污染的幾率。已有部分學(xué)者[22-25]嘗試應(yīng)用VAC裝置解決感染創(chuàng)面的問(wèn)題。首先將一塊合適大小的吸水海綿覆蓋創(chuàng)面，縫線固定并用半透膜封閉，然后將海綿與持續(xù)的負(fù)壓吸引器相連接，吸引器可將海綿吸收的滲出液、膿液及壞死組織一并吸入引流壺內(nèi)。同時(shí)根據(jù)術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感的抗生素。整套裝置可以覆蓋傷口1周左右，1周后拆除海綿，視傷口感染控制情況選擇縫合或者更換新的吸水海綿。本組16例患者均采取該方法處理感染傷口，取得較理想的治療效果，患者住院期間傷口均順利愈合，隨訪患者中除1例傷口再次破潰之外，其余患者傷口均無(wú)再次感染或破潰。應(yīng)用過(guò)程中需注意傷口仔細(xì)止血，海綿填塞充分不留死腔，否則死腔內(nèi)積液引流不暢，感染無(wú)法控制；另外如果傷口引流量過(guò)大（＞150 mL/d），考慮是否存在活動(dòng)性出血或淋巴樓可能，需再次手術(shù)清創(chuàng)。

感染性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是臨床工作中較為棘手的病癥，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)治療。徹底的清創(chuàng)和動(dòng)脈修補(bǔ)是手術(shù)治療的基本原則，動(dòng)脈修補(bǔ)方式根據(jù)動(dòng)脈破損情況決定。感染的傷口不宜一期縫合，VAC裝置可以起到充分引流控制感染的目的，在治療感染性傷口方面是安全有效的。