徐 舜,陳潔瑛,藍(lán)麗麗,趙倩倩

(衢州市婦幼保健院婦科，浙江 衢州 324000)

婦女從圍絕經(jīng)期開始，就逐漸出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、血管異常收縮、神經(jīng)衰退等臨床癥狀，在絕經(jīng)晚期，易出現(xiàn)老年慢性疾病如骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病和老年癡呆等，其發(fā)生亦與女性雌激素缺乏有著密切的關(guān)系[1]。激素補(bǔ)充治療(hormone replacement therapy，HRT)對(duì)絕經(jīng)相關(guān)癥狀是最有效的臨床治療方法，能夠改善患者的精神疲倦、易激動(dòng)、情緒不振、尿頻、煩躁、性交痛、尿急等的癥狀[2]，并可預(yù)防骨質(zhì)疏松，對(duì)脂代謝和心血管系統(tǒng)具有有益的作用[3-4]，目前已經(jīng)被大多數(shù)患者所接愛。

近年來，有研究顯示，雌激素受體(ER)除了存在于生殖系統(tǒng)與第二性征器官中，全身很多部位亦存在，同時(shí)也參與重要的代謝如脂肪、糖、蛋白質(zhì)與骨代謝等[5]。因此，雌激素對(duì)女性健康有特殊的重要意義，由于人類壽命逐漸的延長(zhǎng)，婦女在絕經(jīng)之后，在雌激素缺乏的狀況下，依然能夠繼續(xù)生活20～30年[6]。隨著年齡的增大及雌激素的長(zhǎng)期缺乏，如何提高絕經(jīng)后婦女的生活質(zhì)量，已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)界研究的重要課題之一。本文旨在探討2016年1月至2016年12月在衢州市婦幼保健院招募的絕經(jīng)早期女性接受HRT之后，對(duì)于婦女的性器官結(jié)構(gòu)及功能的影響。根據(jù)研究成果制定一套切實(shí)可行、適合本地區(qū)的治療、調(diào)查方案，并進(jìn)行推廣。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2016年1至12月在衢州市婦幼保健院婦科進(jìn)行常規(guī)體檢或絕經(jīng)查因的女性，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有200名符合要求的患者納入研究。所有納入研究的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組100人(接受HRT治療)和對(duì)照組100人(不接受HRT治療)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

參見《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素補(bǔ)充臨床應(yīng)用指南》，絕經(jīng)早期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)1年以上；②性激素測(cè)定符合絕經(jīng)范圍，卵泡刺激素(FSH)>40IU/L，雌二醇(E2)<20pg/mL;③無性激素補(bǔ)充禁忌癥，既往無性激素補(bǔ)充治療史。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～55歲婦女；停經(jīng)(有子宮受試者)1～2年；②血清雌二醇水平<40pg/mL；③血清卵泡刺激素水平(FSH)>40IU/L；有絕經(jīng)相關(guān)癥狀，要求治療；④無HRT禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤直徑≥4cm；②一級(jí)親屬乳腺癌家族史；③有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向；④在嚴(yán)重或不穩(wěn)定狀態(tài)的軀體疾病，包括肝、腎、胃腸道、心血管、呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫或血液系統(tǒng)疾病等；⑤癲癇、哮喘、高泌乳素血癥；⑥既往對(duì)試驗(yàn)藥物過敏；⑦近3個(gè)月內(nèi)曾服用過雌激素制劑或緩解更年期癥狀的保健藥品；⑧既往3個(gè)月內(nèi)有物質(zhì)(酒或藥)濫用或依賴；⑨子宮內(nèi)膜厚度≥0.5cm，宮頸刮片結(jié)果顯示為低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)以上；⑩診斷明確的糖尿病及高血壓病史；子宮內(nèi)膜異位癥合并明顯體征與癥狀者。

1.3方法

1.3.1 治療方法

實(shí)驗(yàn)組的受試者所接受的藥物治療包括3種，分別為：①芬嗎通片(雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝，其中雌二醇片含雌二醇1mg，雌二醇地屈孕酮片含雌二醇1mg和地屈孕酮10mg，注冊(cè)證號(hào)：H20110159)，前14天每日口服1片白色片(內(nèi)含雌二醇1mg)，后14天每日口服1片灰色片(內(nèi)含雌二醇1mg和地屈孕酮10mg)，28天為一個(gè)周期，共2年。②芬嗎通片(雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝，其中雌二醇片含雌二醇2mg，雌二醇地屈孕酮片含雌二醇2mg和地屈孕酮10mg，注冊(cè)證號(hào)：H20110208)，前14天每日口服1片白色片(內(nèi)含雌二醇2 mg)，后14天每日口服1片灰色片(內(nèi)含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg)，28天為一個(gè)周期，共2年。③松奇(半水合雌二醇貼片，每個(gè)貼片含有1.5mg的半水合雌二醇活性成分，注冊(cè)證號(hào)：H20080257)，每周一片，連續(xù)+地屈孕酮(注冊(cè)證號(hào)：H20110211)10mg/天，連續(xù)服用14天，28天為一個(gè)療程，共治療2年。對(duì)照組不接受HRT治療。

1.3.2評(píng)估指標(biāo)

在本研究的過程中，對(duì)入組的每一位婦女分別在治療前和治療后1年進(jìn)行評(píng)估隨訪，隨訪的內(nèi)容包括子宮及乳腺的B超(B超機(jī)型號(hào)：DCU7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀)檢查、性功能調(diào)查等。乳腺B超的檢查主要包括乳房部位，于每一位受檢者左右兩側(cè)乳腺的外上象限距乳頭15mm處測(cè)量導(dǎo)管最大管徑及乳腺腺體最厚處直徑，最小精確至0.1mm并記錄。采用陰道超聲測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度并計(jì)算子宮體積，子宮體積計(jì)算方法為：(ABMπ)/6cm3，A、B、M 分別為子宮體的水平位、矢狀位和冠狀位的3條最長(zhǎng)徑線值，內(nèi)膜厚度指雙層厚度，均精確到0.1mm。性功能檢查：采用性功能效果評(píng)分量表，其評(píng)分項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：性要求(有2，時(shí)有1，無0)；性高潮(有2，時(shí)有1，無0)；陰道濕潤(rùn)(有2，時(shí)有1，無0)；性滿意度(有2，時(shí)有1，無0)。評(píng)分后計(jì)算4個(gè)方面的總體得分，分?jǐn)?shù)越高代表總體效果越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

兩組患者在身高、年齡、體重方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組子宮體積及子宮內(nèi)膜厚度比較

兩組治療前子宮體積和子宮內(nèi)膜厚度組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療1年后實(shí)驗(yàn)組子宮體積和子宮內(nèi)膜厚度與治療前比較無明顯變化(均P>0.05)，而對(duì)照組較治療前減少(均P<0.05)；治療1年后，實(shí)驗(yàn)組子宮體積和子宮內(nèi)膜厚度均大于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)對(duì)照組10049.93±14.23168.54±76.2267.73±18.27實(shí)驗(yàn)組10050.65±13.89169.21±79.14268.61±17.65t1.741.890.85P0.580.700.12

組別例數(shù)(n) 子宮的體積(cm3) 治療前治療1年tP 子宮內(nèi)膜的厚度(mm) 治療前治療1年tP實(shí)驗(yàn)組10027.12±3.4526.89±4.210.610.5162.44±0.592.46±0.320.370.716對(duì)照組10026.60±3.7122.19±3.895.80<0.012.38±0.482.18±0.254.610.011t0.877.240.476.36P0.38<0.010.72<0.01

2.3兩組乳腺腺體體層的厚度及乳腺導(dǎo)管的直徑比較

兩組治療前乳腺腺體體層厚度和乳腺導(dǎo)管直徑組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療1年后，實(shí)驗(yàn)組乳腺腺體體層厚度和乳腺導(dǎo)管直徑均較治療前增加(均P<0.05)；對(duì)照組乳腺導(dǎo)管直徑較治療前增加(P<0.05)，而乳腺腺體體層厚度與治療前比較無明顯差異(P>0.05)。治療1年后，實(shí)驗(yàn)組乳腺腺體體層厚度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而乳腺導(dǎo)管直徑組間比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組乳腺腺體體層的厚度及乳腺導(dǎo)管直徑比較

2.4兩組性功能評(píng)分情況比較

兩組治療前性要求、性高潮、陰道濕潤(rùn)、性滿意度和總體效果評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而對(duì)照組治療前后無明顯差異(均P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組治療后各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

Table 4 Comparison of scores of sexual function between control group and experimental

3討論

3.1圍絕經(jīng)期綜合征的流行病學(xué)及診治概況

醫(yī)學(xué)和科技的進(jìn)步、生活質(zhì)量的改變使人類的壽命明顯延長(zhǎng)，我國(guó)婦女的平均壽命已達(dá)75.9歲，婦女在絕經(jīng)后的生存時(shí)間也隨之延長(zhǎng)[7-8]。在近30年的時(shí)間里，由于年齡的增長(zhǎng)和雌激素的缺乏，將發(fā)生一系列嚴(yán)重危害女性生命質(zhì)量的健康事件[9-10]。我院年門診人次近6萬，每年接診圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀的患者近1 000名，近年來因絕經(jīng)相關(guān)癥狀就診的患者逐年增加。對(duì)圍絕經(jīng)期女性開展全面健康指導(dǎo)，對(duì)適宜人群進(jìn)行HRT是能夠全面解決這一問題的唯一方案[11]。本研究旨在在保障治療療效的基礎(chǔ)上，為臨床上探索更有效的治療方案提供新的策略，使適齡女性在最低危險(xiǎn)下獲得最大受益，將能極大改善患者的健康狀況，造福中老年女性。

3.2 HRT改善圍絕經(jīng)期綜合征的臨床療效

截止至目前，HRT為最有效、最全面的治療因圍絕經(jīng)期雌激素降低而出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的治療方法之一[12]。但激素的長(zhǎng)期治療亦能夠增加患者血栓、乳腺癌、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，不失為一把“雙刃劍”[13]。 近二十多年來中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來了生活方式的改變。據(jù)2000年全國(guó)人口普查資料顯示，我國(guó)50歲以上的女性約為1.6億，其中圍絕經(jīng)期者超過1億，隨之而來的是為防治骨質(zhì)疏松的高昂醫(yī)療成本[14]。從絕經(jīng)早期開始，合理進(jìn)行激素補(bǔ)充治療，不但可以延緩器官衰老，還可以減緩各種疾病的發(fā)展，甚至是預(yù)防一些疾病發(fā)生[15]。對(duì)于絕經(jīng)早期的婦女進(jìn)行激素的及時(shí)補(bǔ)充，還能夠有效地預(yù)防心血管疾病及骨質(zhì)疏松等常見病的發(fā)生及發(fā)展，同時(shí)能夠提高更年期婦女的生活質(zhì)量[16]。目前的研究還證實(shí)，HRT從總體上減少了60歲以下婦女的總體死亡率(達(dá)40%～50%)，極大提高了中老年婦女的生活質(zhì)量，大大節(jié)約了醫(yī)療資源和社會(huì)成本[17]。

3.3 HRT改善性功能的效果及臨床意義

激素是維持生殖道健康的重要因素，激素低落將引起生殖道萎縮及分泌功能低下。隨著絕經(jīng)年齡的增加，陰道萎縮癥狀日漸嚴(yán)重，陰道干澀、性交疼痛，性欲降低成為絕經(jīng)婦女最常就診的原因之一。激素對(duì)性欲的影響是通過女性第二性征的體現(xiàn)、自我性意識(shí)、生殖道和盆腔的血流取向等間接起作用。性激素補(bǔ)充治療可增加陰道的潤(rùn)滑性，黏膜的厚度，治療了陰道炎癥造成的疼痛，從而使絕經(jīng)婦女性生活的舒適感增加，陰道濕潤(rùn)與性滿意程度有密切的關(guān)系。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組的受試者顯著比對(duì)照組受試者的子宮和乳腺的情況更佳，并且能夠顯著的提高性功能，這說明采取激素補(bǔ)充治療取得了一定的臨床效果。在治療后，總體效果評(píng)分從治療前的(5.11±1.5)提高到(9.41±2.0)，提升了84.15%。綜上所述，對(duì)于絕經(jīng)早期的女性患者來說，在早期及時(shí)采取激素補(bǔ)充治療能夠顯著地改善患者的性器官情況，提升患者的性功能，取得良好的臨床效果，值得在臨床上進(jìn)一步進(jìn)行研究。