尤 嘉，呂明珠，陳 焱，郝美辰

(西安市婦幼保健院兒童保健科，陜西 西安 710002)

兒童社會性發(fā)展(social development)又稱之為兒童的社會化，是兒童心理發(fā)展的一個重要方面，是兒童成為負(fù)責(zé)任的、有獨(dú)立行為能力的社會成員的必經(jīng)途徑[1]。對兒童適應(yīng)行為的研究無論是對于探討認(rèn)知發(fā)展及其與環(huán)境的關(guān)系問題，還是對提高兒童心理健康水平、促進(jìn)其適應(yīng)能力的發(fā)展均至關(guān)重要[2]。目前關(guān)于晚期早產(chǎn)兒(late preterm infants，LPIs)社會生活適應(yīng)能力發(fā)展的研究為數(shù)不多。有學(xué)者對6、9、12月齡早產(chǎn)兒的社會生活適應(yīng)能力進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其落后于足月兒[3]。Cheong等[4]認(rèn)為LPIs社會情緒(social-emotion)的發(fā)展較足月兒差，社交退縮，同伴排斥在早產(chǎn)兒中更常見。還有研究提出，隨著年齡的增長，LPIs在同伴交往方面與同齡足月兒無顯著差異，整個童年時(shí)期在社會情緒和行為發(fā)展上不承擔(dān)真正意義上的發(fā)育負(fù)擔(dān)[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，由于無復(fù)雜臨床干預(yù)，LPIs出生時(shí)體格接近或等同于健康足月兒(full term infants，F(xiàn)TIs)，而不如極早產(chǎn)兒那樣受到足夠重視，對于其神經(jīng)發(fā)育學(xué)結(jié)局尤其是社會生活適應(yīng)能力發(fā)展方面較少關(guān)注[7]。目前對LPIs遠(yuǎn)期社會性發(fā)展的觀點(diǎn)缺乏一致性，因此本研究旨在探討LPIs在24～30月齡時(shí)的社會生活適應(yīng)能力狀況及相關(guān)影響因素，以提高社會重視，預(yù)防或減少遠(yuǎn)期不良適應(yīng)性行為發(fā)生。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本研究采取橫斷面研究方法，收集2013年10月至2015年10月出生的，在西安市婦幼保健院建立早產(chǎn)兒管理檔案的早產(chǎn)兒和同期出生并在本院早期發(fā)展門診進(jìn)行定期體檢的FTIs為研究對象。LPIs組(34～36+6周)112名；FTIs組(37～<42周)179名。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核(2016050031)，在兒童家長及監(jiān)護(hù)人知情同意及配合下完成。

1.2研究方法

所有研究對象在本院定期進(jìn)行早期發(fā)展指導(dǎo)，進(jìn)行體格發(fā)育及神經(jīng)心理行為發(fā)育檢查，根據(jù)檢查情況做針對性喂養(yǎng)和神經(jīng)心理行為發(fā)育指導(dǎo)，半歲以內(nèi)每月1次，半歲以后2個月1次。在24～30月齡時(shí)(早產(chǎn)兒按糾正月齡計(jì)算)由醫(yī)生對所有研究對象進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育學(xué)檢查。

在專業(yè)評定人員指導(dǎo)下家長填寫自編問卷，問卷內(nèi)容包括以下信息：家庭一般狀況、出生體重、胎齡、圍產(chǎn)期高危因素等，及嬰兒-初中學(xué)生社會生活能力量表(Normal Development of Social Skills from Infants to Junior High School Children，S-M)。

1.2.1質(zhì)量控制

問卷由一名醫(yī)生進(jìn)行審核，對于不合格調(diào)查表和量表經(jīng)電話聯(lián)系家長進(jìn)行補(bǔ)充或完善。

1.2.2 S-M測評

采用S-M測評量表對所有研究對象進(jìn)行評估。量表分6個領(lǐng)域：獨(dú)立生活能力、運(yùn)動能力、作業(yè)、交往、參加集體活動、自我管理。受檢兒童每通過1項(xiàng)得1分，最后合計(jì)總分，再根據(jù)年齡分組和得分范圍查出相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分。結(jié)果評定：5分及以下為極重度、6分為重度、7分為中度、8分為輕度、9分為邊緣、10分為正常、11分為高常、12分為優(yōu)秀[8]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，兩獨(dú)立樣本計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisfer確切概率法檢驗(yàn)，風(fēng)險(xiǎn)因素分析采用多元線性回歸方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組的一般情況

在LPIs組中有112例，其中男61名(54.46%)，女51名(45.54%)；平均糾正月齡為(26.77±2.37)個月；胎齡為34～36周，平均為(35.02±1.95)周；出生體重為990～3 530g，平均為(2 774±469)g；分娩方式中剖宮產(chǎn)73例(65.18%)，自然分娩39例(34.82%)；圍產(chǎn)期高危因素69例(61.61%)，14例(12.5%)同時(shí)具有多種高危因素，高危因素分布見圖1。母親受教育程度：大學(xué)以上學(xué)歷69人(61.6%)，高中及以下學(xué)歷43人(38.4%)；家庭收入情況：≥3 000元/月者102人(91.07%)，<3 000元/月者10人(8.93%)。

在FTIs組中有179例，其中男85名(47.49%)，女94名(52.51%)；平均月齡(26.24±2.38)個月；胎齡為37～41周，平均為(39.15±1.50)周；出生體重為2 500～4 050g，平均為(3 390±510)g；分娩方式中剖宮產(chǎn)102例(56.98%)，自然分娩77例(43.02%)；無產(chǎn)前高危因素。母親受教育程度：大學(xué)以上學(xué)歷114人(63.69%)，高中及以下學(xué)歷65人(36.31%)；家庭收入情況：≥3 000元/月者156人(87.15%)，<3 000元/月者23(12.85%)人。

兩組兒童的月齡(t=-1.818，P=0.070)、胎齡(t=-0.342，P=0.733)、出生體重(t=-1.829，P=0.068)、性別(χ2=1.342，P=0.247)、分娩方式(χ2=1.930，P=0.165)、父母文化水平(χ2=1.547，P=0.214)、家庭經(jīng)濟(jì)方面(χ2=1.053，P=0.305)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 LPIs圍產(chǎn)期高危因素分布

Fig.1 Distribution of perinatal high-risk factors in LPIs

2.2兩組S-M測評情況

LPIs組S-M綜合分?jǐn)?shù)顯著低于FTIs組(P<0.05)，在各分領(lǐng)域中，LPIs組獨(dú)立生活能力和運(yùn)動能力均較FTIs組明顯落后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，盡管在作業(yè)、交往、參加集體生活、自我管理分領(lǐng)域中兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LPIs組在這些領(lǐng)域的均值仍落后于FTIs組，見表1。

兩組S-M等級分布顯示，LPIs組位于“極重度-輕度”及“邊緣”等級人數(shù)顯著高于FPIs組，而在“正常-優(yōu)秀”等級范圍內(nèi)以FPIs組占優(yōu)勢，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

區(qū)域分?jǐn)?shù)LPIs組(n=112)FTIs組(n=179)tPS-M綜合分?jǐn)?shù)9.06±1.9010.03±0.97-2.8640.005獨(dú)立生活能力5.09±1.738.39±2.86-7.3210.000運(yùn)動能力3.68±1.494.53±1.40-2.8260.006作業(yè)4.00±1.214.31±1.43-1.1500.253交往5.18±1.565.75±1.52-1.7970.075參加集體活動6.41±1.816.83±1.65-1.1160.246自我管理3.09±1.933.56±1.65-1.2280.222

表2 兩組S-M量表等級的比較結(jié)果[n(%)]

注：a兩組兒童S-M 等級分布為“異常、邊緣和≥正?！钡腜earson 卡方檢驗(yàn)。

2.3晚期早產(chǎn)兒S-M社會生活適應(yīng)能力的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

對LPIs的胎齡、出生體重及圍產(chǎn)期各高危因素做多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)：小胎齡、妊娠期高血壓疾病、羊水少是S-M社會生活適應(yīng)能力的危險(xiǎn)因素(B值分別為0.199、1.160、-1.618；P值分別為0.050、0.020、0.021；95%可信區(qū)間分別為-0.004～0.403、0.185～2.135、-2.984～-0.252)；小胎齡是S-M社會生活能力亞領(lǐng)域中的“運(yùn)動能力”和“交往”的風(fēng)險(xiǎn)因素(B值分別為0.090、0.018；P值分別為0.046、0.041；95%可信區(qū)間分別為-0.002～-0.178、0.001～0.035)。

3討論

3.1晚期早產(chǎn)兒社會生活適應(yīng)能力的發(fā)展

社會發(fā)展在0～3歲嬰幼兒早期發(fā)展階段具有極其重要的作用，是否具備良好的社會生活適應(yīng)能力與兒童未來的發(fā)展密切相關(guān)。研究表明早產(chǎn)兒隨著年齡增加，社會生活適應(yīng)能力逐步提高，但仍落后于足月兒[3]，32～36周出生的早產(chǎn)兒生后2歲即出現(xiàn)落后的社會能力[9]。本研究結(jié)論與此一致，24～30月齡的LPIs與同齡足月兒相比，社會生活適應(yīng)能力顯著降低。在獨(dú)立生活能力和運(yùn)動能力方面明顯落后于足月兒。S-M等級劃分表明LPIs社會生活能力更多處于極重度-邊緣狀態(tài)，而正常-優(yōu)秀等級中足月兒占優(yōu)勢，說明LPIs在生后3年內(nèi)較早地表現(xiàn)出社會生活適應(yīng)能力發(fā)展的劣勢，社會生活適應(yīng)能力的異?？赡茴A(yù)示未來較足月兒更多的情感及行為問題[10]。在S-M測評中，獨(dú)立生活能力涉及兒童的進(jìn)食、穿脫衣服、清潔衛(wèi)生等能力，運(yùn)動能力包括走路、上臺階、外出玩耍[8]等，這些技能在兒童生后3年內(nèi)逐步出現(xiàn)。本研究兒童社會生活適應(yīng)能力問題集中表現(xiàn)在獨(dú)立能力和運(yùn)動能力兩大領(lǐng)域。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：早產(chǎn)兒家庭中常存在過度保護(hù)、過多限制的現(xiàn)象，造成兒童接觸環(huán)境少，探索世界及發(fā)展同伴關(guān)系能力受限。過度保護(hù)、限制性的親子關(guān)系均成為LPIs社會生活適應(yīng)能力發(fā)展的阻礙[11]。S-M其他領(lǐng)域能力兩組間無顯著性差異，但LPIs作業(yè)、交往、集體活動、自我管理領(lǐng)域的均值仍低于足月兒，表明LPIs在這些社會技能發(fā)展中仍存在階段性的落后，這些差異是否會隨著年齡增長而縮小或更加顯著值得進(jìn)一步探究。已有研究報(bào)道，一些低危早產(chǎn)兒3～4歲時(shí)的神經(jīng)發(fā)育學(xué)落后，在5歲時(shí)仍然持續(xù)存在[12]。

3.2晚期早產(chǎn)兒社會生活適應(yīng)能力的風(fēng)險(xiǎn)因素

多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)小胎齡、妊娠期高血壓疾病、羊水少是LPIs社會生活適應(yīng)能力發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，胎齡是S-M各領(lǐng)域中運(yùn)動能力和交往的風(fēng)險(xiǎn)因素。由此可見：生理性的不成熟對晚期早產(chǎn)兒社會生活適應(yīng)能力發(fā)育具有不良影響。由于皮層容積4～5倍增加，髓鞘發(fā)育、神經(jīng)元和突觸連接均發(fā)生于妊娠晚期[13]，故該期出生的早產(chǎn)兒具有較高風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)心理行為發(fā)育性落后。其次，產(chǎn)前高危因素對胎兒生存環(huán)境帶來不利影響，其本身也是導(dǎo)致早產(chǎn)的常見原因，生理性的不成熟合并圍產(chǎn)期高危因素共同導(dǎo)致了LPIs神經(jīng)發(fā)育學(xué)障礙的生物易感性。

3.3結(jié)論

LPIs在兒童2～3歲時(shí)已呈現(xiàn)不良的社會生活適應(yīng)能力，加強(qiáng)LPIs的隨訪、有計(jì)劃地實(shí)施行為發(fā)育監(jiān)測和早期干預(yù)，有利于預(yù)防學(xué)齡期的不良社會行為問題的發(fā)生，提高兒童社會性的發(fā)展。