徐大榮，包道成，陶婷婷，王 進，卞洪亮，蔡金蘭

(鹽城市婦幼保健院，江蘇 鹽城 224002)

新生兒呼吸衰竭是引起新生兒死亡的主要原因之一，是諸多危重癥的瀕危狀態(tài)，近年成為臨床研究的重要課題。隨著圍產醫(yī)學的發(fā)展，無創(chuàng)輔助通氣技術日益成熟，尤其是持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)和雙相氣道正壓通氣(biphasic positive airway pressure, BiPAP)的推廣，顯著降低了有創(chuàng)輔助通氣的應用，降低了病死率，減少了近、遠期肺部及非肺部的不良預后。目前nCPAP應用較為普及，BiPAP亦逐漸應用于臨床，且多數(shù)學者認為其療效優(yōu)于nCPAP。本文通過觀察BiPAP與nCPAP治療新生兒呼吸衰竭對肺部通氣、換氣指標改變的影響及治療結果，比較其差異?，F(xiàn)將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2016年1月至2016年12月鹽城市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護病房收治的有完整資料的新生兒呼吸衰竭患兒共107例為研究對象，其中男66例、女41例，均符合《實用新生兒學》新生兒呼吸衰竭診斷標準[1]，均有無創(chuàng)輔助通氣指征。根據不同的無創(chuàng)輔助通氣治療方式，分為觀察組(BiPAP組)和對照組(nCPAP組)，所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意。兩組新生兒在出生體重、胎齡、基礎疾病、發(fā)病時間等一般資料上，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

組別 例數(shù)(n)胎齡(周)出生體重(g)平均發(fā)病時間(h)觀察組5932.52±2.541 598.50±216.028.61±1.62對照組4832.18±2.471 629.65±230.138.25±1.31t0.9510.2330.201P0.1820.4720.220

表2基礎疾病構成[n(%)]

Table 2 Composition of basic diseases [n(%)]

疾病觀察組(n=59)對照組(n=48)PNRDS*36(61.02)29(60.42)>0.05吸入性肺炎12(20.34)9(18.75)>0.05呼吸暫停11(18.64)10(20.83)>0.05

注：*新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)。

1.2方法

觀察組給予BiPAP治療，對照組給予nCPAP治療。兩種治療模式不交叉互換使用。觀察組采用S/T模式，吸氣相呼吸道正壓(inspiratory positive airway pressure,IPAP)6～7cmH2O，呼氣相呼吸道正壓(expiratory positive airway pressure,EPAP)3～5cmH2O，呼吸頻率35～45次/分；對照組，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)3～5cmH2O。為增加數(shù)據的可比性，避免吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen,FiO2)、呼氣末正壓對動脈氧分壓(arterial oxygen tension,PaO2)的影響，初始的EPAP和PEEP均設為3cmH2O，在3～5cmH2O間調節(jié)；FiO2在40%左右調節(jié)。若可維持患兒病情相對穩(wěn)定，呼吸情況改善、血氣提示呼吸衰竭糾正，可在降低參數(shù)后直接撤離所用無創(chuàng)呼吸機或給予空氧混合頭罩吸氧過渡；若病情加重或不能緩解，當FiO2>60%、PEEP或EPAP>6cmH2O，則需通過插管-注入PS-拔管(intubation-surfactant-extubation, InSurE)技術或氣管插管機械通氣。兩組患兒均給予溫箱保暖、心電監(jiān)護、防治感染、維持糖水電解質酸堿平衡、靜脈營養(yǎng)等綜合治療措施。觀察兩組患兒治療后的血氣指標變化，以及觀察組及對照組的臨床轉歸。

1.3觀察指標

應用美國GEM Premier 3000血氣分析儀測定兩組患兒在治療前、治療6h、治療24h及治療48h的pH值、PaO2及二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide tension,PaCO2)，計算氧合指數(shù)(oxygena￣tion index, OI)及動脈/肺泡氧分壓比值(arterial/alveolar PO2, a/APO2)；需要InSurE技術的病例數(shù)；需要機械通氣(mechanical ventilation, MV)的病例數(shù)；最終無創(chuàng)輔助通氣時間。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組患兒血氣分析對比

治療前，觀察組PaO2、PaCO2及pH值分別與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。與治療前比較，經治療6h、24h、48h，兩組患兒的PaO2均較治療前逐漸提高(觀察組：t值分別為13.290、22.111、27.704，對照組：t值分別為8.038、17.780、25.878，均P<0.05)，兩組患兒的PaCO2均較治療前逐漸降低(觀察組：t值分別為8.671、12.425、15.579，對照組：t值分別為6.283、8.212、12.752，均P<0.05)，兩組患兒的pH值均較治療前逐漸改善(觀察組：t值分別為10.701、16.942、19.617，對照組：t值分別為11.191、16.617、20.075，均P<0.05)。與對照組比較，經治療6h、24h，觀察組患兒的PaO2改善優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；同時，經治療6h、24h、48h，觀察組在降低PaCO2方面優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；而經治療6h、24h、48h后，觀察組pH值的提高與對照組比較無明顯差異，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后血氣分析對比

注：a與同組治療之前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05；c與對照組比較，P>0.05。

2.2肺氧合功能比較

治療前，觀察組a/APO2和OI分別與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。與治療前比較，兩組患兒經治療6h、24h、48h，存活者a/APO2逐漸提高(觀察組：t值分別為3.855、7.228、9.637，對照組：t值分別為2.465、4.337、6.746，均P<0.05)，而OI逐漸下降(觀察組：t值分別為5.990、9.458、11.019，對照組：t值分別為3.548、6.616、8.112，均P<0.05)。與對照組比較，觀察組治療后6h、24h、48h的a/APO2明顯高于對照組，OI明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒肺氧合功能比較

注：a與同組治療之前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05；c與對照組比較，P>0.05。

2.3臨床療效對比

觀察組應用InSurE技術7例，BiPAP治療失敗后需行MV者5例，總有效率為91.53%；對照組應用InSurE技術17例，nCPAP治療失敗后需行MV者12例，總有效率為75.00%；兩組總有效率對比，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.01，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒無創(chuàng)輔助通氣支持時間和結局[n(%)]

注：*中位數(shù)(四分位間距)。

3討論

3.1常用無創(chuàng)通氣模式

呼吸衰竭的治療目標是恢復正常的通換氣功能，同時將相關并發(fā)癥降低到最小程度。然而，有創(chuàng)機械通氣時，肺泡機械擴張，部分肺泡結構破壞，甚至引起系統(tǒng)性炎性反應，繼發(fā)肺損傷、氣道重塑。為了減少肺損傷，在過去的30年內廣泛使用無創(chuàng)通氣模式(non-invasive ventilation，NIV)。NIV通過加溫濕化的氣流沖擊患兒鼻咽部，即可降低代謝功、提供氣道正壓，使患兒獲得不同水平、不同頻率的呼吸支持。NIV主要包括nCPAP、BiPAP、高流量鼻導管吸氧(high flow nasal catheter，HFNC)、經鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)，以及目前處于試驗階段的經鼻同步間歇正壓通氣(nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation，NSIPPV)、經鼻間歇指令通氣(nasal synchronized intermittent mandatory ventilation，NSIMV)、經鼻高頻通氣(nasal high frequency ventilation，NHFV)，而無創(chuàng)的神經調節(jié)輔助通氣技術(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)是目前新生兒輔助通氣中的研究熱點。

3.2 nCPAP與BiPAP的作用原理

nCPAP的持續(xù)氣流沖擊可以降低上氣道阻力，限制胸廓的凹陷變形，補充自然呼吸做功，維持肺泡功能殘氣量，防止肺泡萎陷，減少自身肺泡表面活性物質(pulmonary surfactant, PS)的消耗，以達到改善肺泡通、換氣的功能，以及減少外源性PS的使用及有創(chuàng)通氣的需要。目前臨床仍普遍使用 nCPAP作為呼吸支持的初始模式[2]。

BiPAP既保留了nCPAP的特點，又結合了壓力支持(pressure support ventilation，PSV)/壓力控制通氣(pressure controlled ventilation，PCV)模式的優(yōu)勢。它在呼吸周期中提供了兩個不同水平的壓力支持[3]，患者可以在高壓、低壓下完全自主呼吸，避免了人機對抗的問題。當患兒吸氣時，呼吸機送出IPAP，幫助患兒克服氣道阻力，促使肺泡擴張，改善通氣，降低耗氧量；當患兒呼氣時，呼吸機將壓力降至EPAP，可防止氣道塌陷，氣體易于呼出，同時增加功能殘氣量，避免肺泡萎陷，改善氧合[4]。壓力差所帶來的驅動壓，增加了分鐘通氣量，更利于改善肺泡的通氣及氧合功能。

3.3 nCPAP與BiPAP在本研究中的應用比較

本課題關于BiPAP與nCPAP療效的比較，著重在于研究其對通、換氣指標的影響。常用通、換氣指標包括：PaO2、PaCO2、a/APO2、OI。一般以PaO2小于50mmHg為診斷呼吸衰竭的標準，它反映動脈含氧情況。PaCO2是判斷通氣能力的直接指標。a/APO2的優(yōu)點在于不受FiO2的影響,早期研究發(fā)現(xiàn)，在血流動力學穩(wěn)定的病例改變FiO2后,a/APO2變化不大，是一個良好的氧交換指標[5]。OI反映氧交換能力，與肺交換膜彌散能力、肺泡通氣/血流比值(V/Q)等有關。

本研究中，無創(chuàng)呼吸支持治療后，觀察組患兒通、換氣指標及pH值與治療前比較均逐漸改善，對照組患兒通、換氣指標及pH值變化趨勢與觀察組基本相同，與近期國內一些學者報道一致[6]，提示nCPAP與BiPAP均是有效的無創(chuàng)輔助通氣模式。本研究結果顯示，兩組間比較，除PaO2在治療48h時間點差異無統(tǒng)計學意義外，在經過治療6h、24h、48h的時間點，觀察組通、換氣指標均較對照組改善明顯，提示BiPAP治療確實較nCPAP更能改善通氣及氣體交換，提高血氧水平、降低血二氧化碳水平，說明對于有符合無創(chuàng)通氣治療指征的呼吸衰竭患兒，選擇BiPAP更加有利于更早、更好地改善肺部通、換氣功能，以提高PaO2及a/APO2、降低PaCO2及OI，但仍需要大樣本研究來解決目前對其存在的爭論[7]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療失敗后需要MV的病例數(shù)明顯少于對照組，提示BiPAP可更好地改善通氣和氧合，降低有創(chuàng)通氣的使用[8]。對兩組治療失敗的病例分析提示，需要MV的主要原因是頻繁呼吸暫停、嚴重低氧血癥和嚴重呼吸性酸中毒，與文獻報道一致[9]。對兩組中需要MV的病例進行分析發(fā)現(xiàn)，nCPAP治療失敗的患兒中，呼吸暫停所占比例較高，這可能是因為自主呼吸相對較弱的患兒，當使用nCPAP治療時，由于潮氣量小，肺泡通氣量低，動脈PaCO2高，抑制呼吸中樞，導致頻繁呼吸暫停的發(fā)生而難以糾正，而當使用BiPAP治療時，如機器在設定時間內未感受到呼吸，可轉化為高壓模式，瞬間的高壓刺激肺牽張感受器，增加肺泡通氣量，從而減少了呼吸暫停的發(fā)生[10]。

綜上所述，BiPAP和nCPAP治療新生兒呼吸衰竭，均為安全有效的通氣措施。但相比較而言，BiPAP更有優(yōu)勢，更能改善肺泡氧合能力、糾正組織缺氧和二氧化碳潴留，減少有創(chuàng)機械通氣機會。BiPAP對新生兒來說是一種較好的呼吸支持模式，在臨床工作中值得推廣使用，但遠期預后有待更多研究。