李樹年

（鄒城市第二人民醫(yī)院外科，山東 鄒城 273508）

甲狀腺腫瘤是頸部常見的腫瘤，女性多見[1]。早期分化型甲狀腺癌特征與良性腫瘤相似，惡性程度較低，手術治療效果較好。據相關文獻統(tǒng)計，甲狀腺癌95%以上為分化型甲狀腺癌，且預后較好，患者生存期普遍超過10年[2]。傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術需在患者頸部留下較長的疤痕，嚴重影響術后美觀[3]。隨著全腔鏡技術的發(fā)展，其術后美容效果已得到廣大患者的認可，并取得良好療效。但目前該術多用于良性腫瘤的治療。本研究應用腔鏡手術治療早期分化型甲狀癌患者，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月至2017年2月間在本院診治早期分化型甲狀癌患者94例進行研究，所有患者均經超聲引導下穿刺細胞學檢查確診為早期分化型甲狀腺癌，術前B超檢查腫瘤直徑＜2 cm，淋巴結無腫大。按照手術方式的不同分為觀察組42例（行全腔鏡甲狀腺切除術）和對照組52例（行開放式甲狀腺切除術），觀察組中男12例，女30例，年齡21～38歲，平均（26.47±6.34）歲；對照組中男14例，女38例，年齡20～39歲，平均（26.99±6.45）歲。本研究得到患者簽署知情同意書，通過本院倫理委員會核準后進行。經統(tǒng)計學分析，兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予氣管插管全麻，取仰臥位，肩部墊高并取頸部過伸位。觀察組采用胸乳入路，于患者右乳內側緣胸骨旁，方向縱深，開一個長度約1 cm切口，皮下深淺筋膜間呈扇形分離間隙，注入CO2，氣壓維持在在6～8 mmHg之間，置入觀察鏡，于雙側乳暈上方各開一個5 mm的切口，置入超聲刀分離結蹄組織。用超聲刀切開頸白線，顯露甲狀腺腺葉，分離甲狀腺真包膜外組織及動靜脈，離斷動靜脈三級分支，成功地暴露出喉返神經，將患側腺葉及峽部切除，對側腺葉視情況部分切除，切除標本后由胸前切口取出，然后清掃患側中央區(qū)淋巴結。對創(chuàng)面進行處理，檢查創(chuàng)面無血后縫合創(chuàng)口，放置引流管。

對照組進行開放式甲狀腺切除術，行患側腺葉及峽部及對側部分腺葉切除，給予中央及患側淋巴結清掃。術后，選擇胸骨上窩位，置入引流管。

1.3 觀察指標及評價標準 疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS法）[4]；美容效果評價參照相關文獻采用分級評估法[5]，分為非常滿意、滿意、不滿意，總滿意率=非常滿意率+滿意率。

兩組患者的手術相關指標（包括：手術時間、創(chuàng)口長度、術中出血量、術后首日引流量、術后24 h VAS評分及住院時間），兩組患者術后短期并發(fā)癥情況（包括：創(chuàng)面出血、感染、暫時性喉返神經麻痹、皮下積液及暫時性甲狀腺功能減退），及術后12周的美容效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 22.0進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較 觀察組所有患者均成功進行手術，手術時間58～152 min，均行甲狀腺部分切除，中央區(qū)淋巴結清掃術。對照組52例患者均順利完成手術。

2.2 兩組患者的手術相關指標比較 觀察組的手術時間、術后首日引流量明顯多于對照組（P＜0.05）；但觀察組的創(chuàng)口長度、術中出血量、術后24 h VAS評分及住院時間方面明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標比較Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups of patients

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 兩組患者的創(chuàng)面出血、暫時性喉返神經麻痹、感染、皮下積液及暫時性甲狀腺功能減退并發(fā)癥單方面比較差異無統(tǒng)計學意義；但觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后短期并發(fā)癥情況比較Table 2 Comparison of short-term complications after surgery in two groups

2.4 兩組患者術后的美容滿意度比較 術后12周時，觀察組患者的美容滿意率為90.48%，明顯高于對照組的63.46%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后的美容滿意度比較Table 3 Comparison of postoperative cosmetic satisfaction between the two groups of patients

3 討論

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。以惡性度較低、預后較好的乳頭狀癌最常見[6-7]。早期分化型甲狀腺癌特征與良性腫瘤類似，惡性程度低，女性發(fā)病率高于男性。傳統(tǒng)手術治療后，患者頸部會留下明顯的手術切口瘢痕，部分患者還可出現頸部皮膚不適及吞咽困難。給患者術后工作、生活及心理上帶來嚴重影響[8]。因此在減少手術創(chuàng)傷的同時達到最佳手術療效及美容效果，是當前外科醫(yī)生研究的熱點方向。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腔鏡技術被廣泛應用于手術治療中，其具有術后并發(fā)癥少，出血量少，疼痛輕，術后不留瘢痕及住院時間短等優(yōu)點，得到廣大醫(yī)患的青睞[9-10]。

目前，關于腔鏡手術應用于早期分化型甲狀腺切除的報道不多，腔鏡手術應用于惡性腫瘤也尚存在爭議[11-12]。因此，本研究選擇腔鏡手術治療早期分化型甲狀腺癌，并與傳統(tǒng)手術方式比較，旨在為臨床選擇可靠且優(yōu)化的手術方案提供參考。結果顯示，觀察組患者的手術時間顯著長于對照組，這可能與腔鏡手術院內開展時間短及術者熟練度有一定關系。觀察組術中出血量明顯少于對照組，且術后24 h VAS評分、創(chuàng)口長度及住院時間均明顯少于對照組；分析其原因，腔鏡術使得術者視野清晰，降低了術中造成損傷而造成出血的可能性，手術創(chuàng)傷較小，有效減輕了患者術后疼痛，有利于患者康復，從而減少了住院時間。此外，本研究比較了兩組患者術后短期并發(fā)癥情況，發(fā)現觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率僅為7.76%，明顯低于對照組的30.77%，可見，腔鏡術可有效降低各種并發(fā)癥發(fā)生率。在美容方面，觀察組的滿意率高達90.48%，明顯高于對照組，這與腔鏡手術創(chuàng)口較小，且避開了頸部明顯可見位置處有關。本研究也存在一定局限性，樣本例數偏少，僅為單中心研究，且術后并發(fā)癥統(tǒng)計時間較短，這也為后續(xù)大樣本，多中心，長時間隨訪的隨機對照研究指明了方向。

綜上所述，腔鏡手術治療早期分化型甲狀腺腫瘤患者安全有效，與傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術比較具有近期并發(fā)癥較少，術中出血量較少，且美容效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術，易于患者接受。值得臨床推廣。