劉 瓊，陶春暉

(湖北中醫(yī)藥大學國醫(yī)學院中醫(yī)臨床學院，武漢 430061)

《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)將脾胃稱為“倉廩之官”，為“水谷之海”，具稼穡之土德。《素問·經脈別論篇》有“食氣入胃，散精于肝……濁氣歸心，淫精于脈”和“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”的論述，說明五臟皆稟氣于胃，強調了脾胃為五臟之本的地位。深研《內經》玄機的金代河間人劉完素先生承襲了《內經》這一學術思想，在其《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》[1]中云：“土為萬物之母，胃為一身之本”，將脾胃放在一身之根本的地位。同時發(fā)展《內經》玄府學說，以玄府學說分析脾胃疾病發(fā)生之機理，從開通玄府入手治療脾胃疾病，發(fā)展豐富了脾胃學說，啟迪著后世診療脾胃疾病思路。

1 劉完素之玄府學說

1.1 玄府之義

《素問·水熱穴論篇》云：“腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也”。汗液即將外泄之時因遭風邪外束，進出不得，內不能還于臟腑，外不得泄越皮膚，只能停蓄在“玄府”處，而“玄府”又別稱“汗空”?！翱铡保墩f文解字》：“竅也。”古同“孔”，洞。“汗空”也即通俗所說的“汗孔”。對此，王冰注云：“汗液色玄，從空而出，以汗聚于里，故謂之玄府。府，聚也?！奔葱呛挂壕奂⑼獬龅目赘[。在對《素問·生氣通天論篇》中：“日西而陽氣已虛，氣門乃閉”之“氣門”的注解中，王冰云:“氣門，謂玄府也。所以發(fā)泄經脈榮衛(wèi)之氣，故謂之氣門也?！薄鹅`樞·五癮津液別》中之“天暑衣厚則腠理開”，“天寒則腠理閉”等處之“腠理”，亦當是指玄府。《素問·湯液醪醴論篇》云：“開鬼門，潔凈腑?！蓖醣椋骸伴_鬼門，是啟玄府遣氣也”。從上述可知，“玄府”“氣門”“腠理”“鬼門”都是“汗空”即“汗孔”的同義詞，是汗液聚集并外出的孔竅。

汗液又是如何形成的呢？《素問·陰陽別論篇》說：“陽加于陰謂之汗”?！端貑枴づe痛論篇》說：“營衛(wèi)通，汗大泄?！鼻濉蔷贤ㄔ凇稖夭l辨·雜說·汗論》[2]中說：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也?！秲冉洝吩啤萌酥梗蕴斓刂昝?。蓋汗之為物，以陽氣為運用，以陰精為材料。”故而從玄府中出的汗液乃陽氣陰液之合成，是為氣液也，故玄府亦可以稱之為氣液聚集并外出的孔竅。

經深研《內經》經旨，劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病·火類》[1]中總結并發(fā)展了對玄府的認識：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。”認為玄府不僅僅是汗液聚集并外泄的孔竅，同時也是氣液滲泄的孔竅、氣出入升降的門戶(泄氣之門)、具幽隱玄微的特點。這種幽隱玄微、具備供氣出入升降、能滲泄氣液的孔竅，難道僅僅停留在體表嗎？人體內是否存在？世間萬物呢？張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治》中說：“腠者,是三焦通會元真之處，為血氣所注?！比惯\行的元真之氣和血氣所到之處顯然不只是被稱之為腠理的汗孔，而應該是人體一切組織結構。從此處可推斷，張仲景不再局限于“玄府是汗孔”這一認識。在此基礎上，劉完素擴大了對玄府范疇的認識，認為玄府“無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。

劉完素之“玄府”源出《內經》，受張仲景啟發(fā)擴大了對玄府范疇的認識。認為玄府是人體組織器官中無處不在的一種幽隱玄微并具備供氣出入升降、滲泄氣液的孔竅。

1.2 玄府之病

劉完素認為[1]，氣是“形之主，神之母，三才之本，萬物之元，道之變也?！辈⒁端貑枴ち⒅即笳撈分俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已……是以升降出入，無器不有”來說明作為形神之本的氣須當保持正常升降出入，這是人體生命活動的根本?！鹅`樞·經脈》云：“脈道以通，血氣乃行……經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通。”而《素問·靈蘭秘典論篇》云：“使道閉塞而不通，形乃大傷。”氣機升降出入的前提是道路的通暢。作為“泄氣之門”“氣出入升降之道路門戶”的玄府與“脈道”一樣也當以“通”為用。劉完素說：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也。[1]”是故疾病的發(fā)生根本關鍵在玄府閉塞。

玄府閉塞會導致三種后果[1]。一是“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入?！弊鳛闈B泄氣液的孔竅，當玄府閉塞、氣機升降出入失常時，津液不能隨氣敷布，則“目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄”。二是“陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也?！毙]塞，氣液聚于狹小的玄府中，陽氣不能透達，津液停而為濕，陽氣溫熱之性郁結在玄府中，蒸迫水濕而化熱。三是“如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也?！标枤忖鲇羲疅幔催^來加重玄府閉塞?！叭舨針O甚則郁結，而氣血不能宣通，神無所用，而不遂其機，隨其郁結之微甚，有不用之大小焉。是故目郁則不能視色，耳郁則不能聽聲，鼻郁則不能聞香臭，舌郁則不能知味，至如筋痿骨痹，諸所出不能為用，皆熱甚郁結之所致也?！?/p>

玄府閉塞是疾病發(fā)生的關鍵，玄府閉塞→氣機升降失?！枱徕鲇簟]塞，玄府閉塞與陽熱怫郁之間互為因果，形成一個惡性的病理循環(huán)。

1.3 玄府之治

《素問·臟氣法時論篇》中在論及腎之苦欲時指出，因腎苦燥,應急食辛以潤之，而辛味的藥為什么能潤之呢？在于辛能“開腠理，致津液，通氣也”。針對玄府閉塞所致氣機升降失常、氣液不能宣通的病理特點，劉完素選擇以辛味藥散結，令玄府郁結開通，氣液得以宣行。那到底該用辛熱還是辛寒呢？劉完素指出[1]若用辛熱之藥，“病之微者，雖或誤中，能令郁結開通，氣液宣行，流濕潤燥，熱散氣和而愈”。病情不重的患者，可因辛熱藥能強力打開玄府，氣液得以乘機外行，不重的郁熱可乘勢而解?！皠萆醵艚Y不能開通者，舊病轉加，熱證新起”，熱盛病重者用辛熱藥反加重熱勢，使病情加劇。故而劉完素沒有遵循當時醫(yī)學界普遍的辛溫發(fā)散的治療思路，而是從玄府閉塞、陽熱怫郁立意，選用辛苦寒之品以“使微者、甚者，皆得郁結開通，濕去燥除，熱散氣和而愈。無不中其病，而免加其害?！碑斎?，臨證中可以“微加辛熱佐之”，以助發(fā)散，開通玄府郁結，畢竟辛熱之品宣通發(fā)散之力是相當強勁的。為何以辛、苦、寒為治？“辛(熱)能發(fā)散開通郁結，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已?！币孕玲槍π]塞宣散開通；以苦燥濕針對氣機升降失常所致津停為濕之患，且辛苦二者辛開苦降亦在玄府幽微處復氣之升降出入，以寒勝陽氣怫郁之熱。

劉完素緊扣玄府閉塞、氣機失常、陽熱怫郁三大基本病機，以辛、苦、寒藥分別針對玄府閉塞、氣機失常之津停化濕、陽熱怫郁，使玄府通，氣機達，怫熱散。

2 玄府學說下的脾胃觀

劉完素說：“若目無所見……腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致”“腸胃怫熱郁結……以致氣液不得宣通”“寒熱相擊，而致腸胃陽氣怫郁而為熱”[1]，可見劉完素認為與脾胃功能密切相關的胃腸疾病，其發(fā)生與玄府閉塞、氣液不得宣通、陽熱怫郁密切相關。今結合劉完素玄府學說和其著作中有關脾胃病證的因機證治，嘗試從玄府學說揭示其對脾胃疾病診療的基本思路，以期對今之學者有所啟迪。

2.1 脾胃疾病的發(fā)生機理及證型

“土為萬物之母，水為萬物之元，故水土同在于下，而為萬物之根本也。地干而無水濕之性，則萬物根本不潤，而枝葉衰矣……食入于胃，而脾為變磨，布化五味，以養(yǎng)五臟之氣，而養(yǎng)榮百骸，固其根本，則胃中水谷潤澤而已。亦不可水濕過與不及，猶地之旱澇也，故五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃，土濕潤而已?！薄白闾帩裰髂似⑽钢畾庖病1]”劉完素認為脾胃運化水谷精微并布散周身的功能，發(fā)揮與自然界的土壤是一樣的，土壤要長養(yǎng)萬物需有水在其中，則脾胃之本氣當為濕。自然界中水多了則澇，水少了則旱，過猶不及都不利于土壤中農作物的生長。同理，脾胃之本氣為濕，過多過少都不可以，須當維持濕潤的狀態(tài)，脾胃功能方能正常發(fā)揮。而脾胃之濕潤狀態(tài)的維系有賴于水火兩個方面，若水過多失于運化或火不足不能溫化水濕，皆可致水濕過盛；若水不足失于濡潤或火過剩傷耗津液則致胃失潤澤。而水火的充足與否，與胃腸之玄府密切相關。

劉完素指出[1]：“凡內傷冷物者，或即陰勝陽而為病寒者，或寒熱相擊而致腸胃陽氣怫郁而為熱者”；又云：“所以中酸不宜食黏滑油膩者，是謂能令陽氣壅塞，郁結不通暢也?！币蝻嬍巢还?jié)，為黏滑油膩或冷物所傷，均會導致玄府閉塞，陽氣怫郁，郁結不通。臨證中，因飲食進入胃中的寒與胃中的胃陽有陰陽盛衰的不同會出現(xiàn)兩種情況：一是“陰勝陽而為病寒”。寒勝胃陽，玄府為寒所閉塞，陽氣不能出行于胃中以運化水濕，致使水濕過盛，出現(xiàn)“濕氣自甚，則為積飲痞膈，或為腫滿”的脾胃濕盛證；又或者“胃中陰水實而陽火虛”，胃中水濕已盛加之胃火不足而出現(xiàn)食已不饑、吐利腥穢、下利清白等胃寒虛冷證。二是“寒熱相擊，而致腸胃陽氣怫郁而為熱”。寒入胃中，胃陽與之相抗，就如“寒傷皮毛，則腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”一樣。因玄府閉塞，陽氣怫郁化熱，“熱極盛則痞塞腫滿”，熱擾于胃膈腸道則出現(xiàn)嘔、吐酸、暴注下迫、吐下霍亂、嘔涌溢食不下等腸胃熱盛證；而“腸胃怫熱郁結……以致氣液不得宣通，因以成腸胃之燥”“地干而無水濕之性，則萬物根本不潤，而枝葉衰矣”，熱盛津傷或者怫熱郁結致津液不能宣通，胃腸失于濡潤，則有大便秘結、消渴等腸胃燥熱證。

劉完素抓住脾胃本氣為濕和脾胃疾病的發(fā)生與玄府閉塞、陽氣怫郁、郁結不通密切相關的特點，根據(jù)陰陽勝衰、水濕之過與不及將脾胃病分為寒熱兩大類，主要有脾胃濕盛證、胃寒虛冷證、腸胃熱盛證、腸胃燥熱證4種證型，而脾胃疾病發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)為玄府閉塞。

2.2 脾胃疾病的治療

針對脾胃疾病發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)玄府閉塞，劉完素指出[1]：“法宜溫藥散之，亦猶解表之義，以使腸胃結滯開通，怫熱散而和也。”“蓋辛熱之藥，能開發(fā)腸胃郁結，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已。蓋病微者可愈，甚者郁結不開，其病轉加而死矣。凡治熱甚吐瀉亦然。夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥治之，或微加辛熱佐之則可。蓋辛熱能發(fā)散開通郁結，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已。如錢氏香連丸之類是也?！币布纯捎脺厮?、辛熱藥、辛苦寒藥等以宣散玄府，開通郁結，使氣機條暢，氣液運行通暢。

而對于4種證型，在宣通玄府的前提下劉完素給出了4種治療大法[1]。一是溫補。對于胃寒虛冷證劉完素指出：“當以溫補胃中陽火之虛，而退其陰水之實”，即當以溫補中陽以化水濕之法治之。二是燥濕。劉完素根據(jù)五運六氣之理“以其本化，則能補之，相反之者，則能泄之”。燥與脾土之濕相反，故對脾胃濕盛證，“以藥燥去其濕，是謂瀉其脾胃土之本也”。三是寒涼。對腸胃熱盛證，“以寒藥下之，后以涼藥調之，結散熱去則氣和也?！彼氖呛疂?。潤與濕同，則能補土，“病燥熱太甚，而脾胃干涸……土濕之氣衰也，宜以寒潤之藥，補陰瀉陽、除熱潤燥，而土氣得其平，是謂補其脾土之本也”。

如治療飧泄證，劉完素說：“清氣在下，則生飧泄。清濁交錯，食不化而清谷出矣……風冷入中，泄利不止，脈虛而細，日夜數(shù)行，口干，腹痛不已?！?《黃帝素問宣明論方·諸證門》[1])。因風冷入中，氣機升降失常，清濁相混，水谷濕氣相雜而下而成飧泄證，劉完素以白術湯治之。白術湯由白術、姜制厚樸、當歸、龍骨、炒艾葉組成。白術苦溫辛烈，姜制厚樸味辛性溫，炒艾葉辛苦溫，3味合用則辛能宣通玄府，苦能燥胃中濕濁、溫助胃中陽火以退陰水，且辛溫相助以破風冷而止腹痛；而當歸之甘溫能和血，辛溫能散內寒，苦溫能助心散寒，使氣血各有所歸；龍骨甘澀，以澀腸止瀉，體現(xiàn)了劉完素溫補、燥濕、宣通玄府的治療特點。

再如治療“胃中結熱，消谷善食，不生肌肉”的食亦證，以“參苓丸主之”。 食亦證主胃病，其發(fā)生劉完素認為是因“大腸移熱于胃，善食而瘦，或胃熱移于膽，能食善飲，火勝土也”(《黃帝素問宣明論方·卷一·諸證門·食亦證》[1])。因胃中結熱，火勝土，燥熱已盛，當瀉熱以保胃中津液。參苓丸由人參、菖蒲、遠志、赤茯苓、地骨皮、酒浸牛膝組成。人參味甘微寒補五臟、益氣生津，地骨皮苦寒清熱養(yǎng)陰，菖蒲、遠志辛苦溫通竅，酒蒸牛膝破癥結之功助菖蒲、遠志通竅之力，赤茯苓甘淡平能利濕熱、亦可破結氣。方僅6味，而具通竅破結之力者居其四，用以宣通玄府，給氣液以通路，讓結熱隨勢而去；又以寒藥清熱、甘藥生津，體現(xiàn)了其寒潤燥熱的思路。

3 結語

劉完素的玄府學說認為，玄府是人體組織器官中無處不在的一種幽隱玄微并具備供氣出入升降、能滲泄氣液的孔竅，一旦閉塞則致氣機升降失常和陽氣怫郁化熱，形成玄府閉塞→氣機升降失?！枱徕鲇簟]塞的惡性病理循環(huán)。針對這一病理特點，以辛、苦、寒藥宣通玄府，調暢氣機、清解郁熱。建構在玄府學說這一理論前提下，劉完素抓住脾胃本氣為濕和脾胃疾病的發(fā)生與玄府閉塞、陽氣怫郁、郁結不通相關的特點，根據(jù)陰陽勝衰、水濕多少之不同，將脾胃病分為脾胃濕盛證、胃寒虛冷證、腸胃熱盛證、腸胃燥熱證4種證型，以辛熱、辛苦寒藥宣散玄府、開通郁結，并以溫補、燥濕、寒涼、寒潤分型施治。劉完素建構在玄府學說下的脾胃觀對后世多有啟發(fā)，如李杲對內傷熱中證發(fā)生機制認識和甘溫健脾、益氣升提的治療大法均與之密切相關。葉天士之胃陰說亦是對其脾胃學術思想的繼承發(fā)展，其玄府學說下的脾胃學術思想值得后學挖掘傳承。