劉禮榮，林樹元，曹靈勇

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 杭州 310053)

正水這一古病證名首見于《金匱要略》(以下簡稱《金匱》)，與風(fēng)水、皮水、石水并列于水氣病篇。然而對于正水的臨床表現(xiàn)，張仲景僅以脈沉遲而喘約略言之，其完整的癥狀與病機則隱而未發(fā)。本文擬從歷代醫(yī)籍入手，理清正水理論的流變過程。

1 提出與繼承

成書于戰(zhàn)國兩漢時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，對“水氣”為病已有所論述。如《素問·評熱病論篇》有云：“諸有水氣者，微腫先見于目下也。帝曰：何以言？岐伯曰：水者陰也，目下亦陰也，腹者至陰之所居，故水在腹者，必使目下腫也。”又如《素問·逆調(diào)論篇》云：“夫不得臥臥則喘者，是水氣之客也，夫水者循津液而流也，腎者水臟，主津液，主臥與喘也”，說明在《內(nèi)經(jīng)》中“水氣”即是水飲之邪的代名詞，而且《內(nèi)經(jīng)》對風(fēng)水、石水均有所論述，但卻并未提出正水的病證名。至漢·張仲景著《傷寒雜病論》，正水之名始見，且對正水的脈證做了簡要的描述：“正水，其脈沉遲，外證自喘?！比蛔詽h末至宋750余年，其間名醫(yī)輩出，論風(fēng)水者有之，論皮水、石水者亦有之，卻未有一部現(xiàn)存的醫(yī)書對正水展開論述，偶有提及正水之處也僅僅是對張仲景原文的轉(zhuǎn)抄。這樣的現(xiàn)象自隋代《諸病源候論》(以下簡稱《病源》)始，經(jīng)唐代《備急千金要方》(以下簡稱《千金》)《千金翼方》《外臺秘要方》(以下簡稱《外臺》)，至北宋《太平圣惠方》《圣濟總錄》均未有變化，說明漢代至北宋期間，主流醫(yī)學(xué)對正水理論主要是以繼承為主，沒有對正水內(nèi)涵進行過多的闡發(fā)和解釋。

2 分化與發(fā)展

南宋至明代正水理論分化并形成了以下三說。

2.1 脾腎兩虛說

成書于南宋初年的《雞峰普濟方》(以下簡稱《雞峰方》)，博采宋以前諸多經(jīng)典(如《內(nèi)經(jīng)》《金匱》《千金》《外臺》等)“采摭既富，審擇亦精，剖析病源，極為詳細”[1]，對水氣病的論述尤為精當(dāng)，其《治水》篇更是首開議論正水之先河：“病腫者，皮膚緊急，腫滿無紋，沒指，若目下微腫，如臥蠶之狀，及足脛皆腫，小便不利，其人喘急，脈沉大而疾，此由脾腎虛弱，腎虛水不能蓄，水氣揚溢，脾胃虛則不能制水，水氣流散于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)水病，故能腫滿，謂之正水。[2]”本篇對正水病機的論述，是由脾腎兩虛不能制水而發(fā)為水腫。而《諸病源候論·水腫候》云：“腎者主水，脾胃俱主土，土性克水。脾與胃合，相為表里。胃為水谷之海，今胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸漬腑臟。脾得水濕之氣，加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨歸于腎。三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也。其狀：目里上微腫，如新臥起之狀，頸脈動，時咳，股間冷，以手按腫處，隨手而起，如物里水之狀。[3]”可見，《雞峰方》的這一論斷其實是對《病源》水腫候的演繹，其“脾胃虛則不能制水，水氣流散于經(jīng)絡(luò)”的病機正是承自《病源》“胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經(jīng)絡(luò)”。然而《病源》中對水腫癥狀的描述則出自《靈樞·水脹》：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！币虼?，《雞峰方》實際是在病機上演繹自《病源》，而在癥狀上承襲《靈樞·水脹》。

2.2 十水說

南宋淳熙元年(公元1174年)，陳無擇所撰之《三因極一病證方論》(以下簡稱《三因方》)，則是從另一個角度對正水進行了闡發(fā)，其于《水腫證治脈例》中云：“古方十種證候，以短氣不得臥，為心水；兩脅疼痛，為肝水；大便鴨溏，為肺水；四肢苦重，為脾水；腰痛足冷，為腎水；口苦咽干，為膽水；乍虛乍實，為大腸水；腹急肢瘦，為膀胱水；小便秘澀，為胃水；小腹急滿，為小腸水。各隨其經(jīng)絡(luò)，分其內(nèi)外，審其脈證，而甄別之。然此十水謂之正水。[4]”本篇以十水(即諸臟腑水)為正水，其心水、肝水、肺水、脾水、腎水與《金匱》水氣病篇中五臟水同(如《金匱要略·水氣病脈證并治》有“心水者，其身重而少氣不得臥”正與《三因方》所論“短氣不得臥，為心水”同，余四臟水亦如是)，而剩下的五腑水則是對五臟水的擴充。此說頗受宋明期間的醫(yī)家推崇，如南宋·劉信甫《活人事證方后集》、元·朱丹溪《脈因證治》、明·成祖《普濟方》、孫文恒《赤水玄珠》等均以此十水為正水。

2.3 肺腎俱病說

元明之際，趙以德著《金匱方論衍義》(以下簡稱《衍義》)，并在書中云：“所謂正水者，腎主水，腎經(jīng)之水自病也?！秲?nèi)經(jīng)》曰：腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水成病，上下溢于皮膚，胕腫腹大，上為喘呼，不得臥，標(biāo)本俱病。[5]”《衍義》中所引的《內(nèi)經(jīng)》文字實出自《素問·水熱穴論篇》：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)閉不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫……故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥，分為相輸，俱受者，水氣之所留也?！庇纱丝芍w以德所云“標(biāo)本俱病”者，實為“肺腎俱病”，以腎不制水泛溢皮膚而為腫，水氣上逆于肺而為喘。

“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元。[6]”南宋元明時期，中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展迅速，各家醫(yī)論獨樹一幟，開創(chuàng)了中醫(yī)學(xué)術(shù)交流、討論與爭鳴的新局面[7]。正水理論的研究也同樣呈現(xiàn)出這一趨勢，《雞峰方》的脾腎說、《三因方》的十水說與《衍義》的肺腎說成鼎足而立之勢，基本奠定了后世以《內(nèi)經(jīng)》水腫病理論為主、《金匱》五臟水理論為輔的正水理論框架。

3 融合與匯通

清代，正水理論迎來了大發(fā)展時期，許多關(guān)于正水的論述在此期間紛紛涌現(xiàn)，其中影響較大的有喻嘉言《醫(yī)門法律》、徐忠可《金匱要略論注》(以下簡稱《論注》)與尤在涇的《金匱要略心典》(以下簡稱《心典》)。

《醫(yī)門法律》云：“正水其脈沉遲，外證自喘，北方壬癸自病，故脈見沉遲。腎藏水，肺生水，子病累母，標(biāo)本俱病，故外證自喘?！秲?nèi)經(jīng)》曰：腎者胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水成病，上下溢于皮膚，跗腫腹大，上為喘呼，不得臥?！督饏T》正水之名，蓋本諸此。[8]”這一說法其實是對《衍義》提出的觀點進行了更為明確的論述，直接點明了正水的病機涉及肺腎兩端。喻氏此說被羅澹生收錄于《古今名醫(yī)匯粹》中，其后張路玉《張氏醫(yī)通》、黃元御《金匱懸解》等亦承襲此說。

徐忠可在議論正水時，不僅吸收《雞峰方》的相關(guān)論述，還將《三因方》的十水說進一步闡釋為《金匱》的五臟水：“若正水，則三陰結(jié)而非風(fēng)，結(jié)則脈沉，水屬陰故遲。三陰結(jié)，而下焦陰氣不復(fù)與胸中之陽相調(diào)，故水氣格陽在上而喘，即《內(nèi)經(jīng)》頸脈動喘疾咳曰水也，其目窠如蠶、兩脛腫、腹大不問可知，然與石水相辨不在此，故只舉喘而言之……(五臟水)亦為正水者，微細分別以為治療地也。謂人病水，久則相傳而概病，然其初，有心獨虛而致者，水自心，即為心水……有肝獨虛而致者……有肺獨虛而致者……有因脾虛而致者……有因腎獨虛而致者，水自腎，即為腎水。[9]”在論述五臟水后，徐忠可還緊接著補入了《千金》小腸水、大腸水、膀胱石水和胃水?？梢哉f，《論注》這一關(guān)于正水的論述，其實是綜合了《雞峰方》與《三因方》兩書的觀點，認(rèn)為“目窠如蠶兩脛腫腹大”俱是正水之癥，且五臟水亦屬正水，并結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中“三陰結(jié)謂之水”與“頸脈動喘疾咳曰水”兩說，對正水的解釋更為豐富和全面。后世吳遵程《成方切用》及陳修園《金匱要略淺注》《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》等均從此說。

清代是中醫(yī)理論綜合匯通的時期，清代醫(yī)家對自古以來的諸多中醫(yī)學(xué)說進行總結(jié)和整理，一些大型的醫(yī)學(xué)叢書、全書、類書和綜合性醫(yī)書先后刊刻問世[10]。正水理論在這樣的醫(yī)學(xué)背景下，也發(fā)生了許多理論融合和匯通。清代的醫(yī)家不僅吸收了前人的理論成果，而且還在此基礎(chǔ)上做出了更進一步的闡發(fā)，使得正水理論不斷地得到充實和發(fā)展。

4 理論統(tǒng)一

清雍正七年(公元1729年)，尤在涇作《金匱要略心典》，其論述正水曰：“正水，腎臟之水自盛也……乘陽之虛而侵及上焦。[11]”此系腎陽虛水泛而致腫、喘。這一說法被《醫(yī)宗金鑒》(以下簡稱《金鑒》)收錄于《訂正張仲景全書》中。自《醫(yī)宗金鑒》編纂完成后，正水理論便趨于統(tǒng)一，其后的醫(yī)家在闡發(fā)正水理論時，多是以腎陽不足作為立論的基點。這是由于《醫(yī)宗金鑒》是清太醫(yī)院指定的醫(yī)學(xué)生專用教材，甚至?xí)r至今日仍然是中醫(yī)教學(xué)中常用的參考書[12]。因此，《醫(yī)宗金鑒》中的論述對后世有著深遠的影響。正水的理論內(nèi)涵似乎從此便有了“官方定稿”，腎陽虛說成為正水理論的絕對主流，現(xiàn)代學(xué)者幾乎不再對正水理論中的其他學(xué)說進行研究和闡發(fā)，歷代醫(yī)家諸多論述也隨之埋沒在浩如煙海的醫(yī)籍之中，鮮為后世學(xué)者所重視。

5 總結(jié)

縱觀正水理論的發(fā)展歷程，從漢末張仲景首次提出正水病證名與脈癥，隋唐北宋引而不論，到南宋元明三家理論的分化，再到清代正水理論的匯總與融合，正水的理論內(nèi)涵不斷被豐富和細化，但始終沒有脫離《內(nèi)經(jīng)》這一中醫(yī)理論的源頭與張仲景的原文本身。直到《醫(yī)宗金鑒》中收錄了《心典》關(guān)于正水病機的推論——腎陽虛作為解釋正水病機的范例，正水理論的內(nèi)涵從此歸于統(tǒng)一，后世的中醫(yī)教材便一直將此說法沿用至今[13]。

腎陽虛說固然有其道理，然而面對臨床上錯綜復(fù)雜的情況，恐非腎陽虛一源可以通釋。而歷代醫(yī)家對于正水的不同論述與闡發(fā)，或許正是對正水不同階段、不同類型、不同角度的認(rèn)識，若能綜而合之再結(jié)合臨床，也許就能完善正水理論的大體框架，進而得見水氣病之全貌。