秦 燕 李成年

湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061

頸性眩暈，主要是指因頸椎原因(包括頸椎及其周圍軟組織如肌肉血管神經(jīng)等發(fā)生的器質(zhì)性或功能性變化)引起的眩暈，其常見癥狀包括頭昏、眼花、頸項部僵硬疼痛不適，還可伴有視物模糊、肢麻、惡心嘔吐、心悸失眠等[1]。此病為發(fā)作性疾病，發(fā)病年齡以中老人居多，但隨著人們生活、工作中電腦、手機的普及使用等原因，此病日趨年輕化[1]，臨床甚至可見中小學生前來就診。

李成年系湖北中醫(yī)藥大學教授、碩士生導師，多年從事中醫(yī)臨床、教學及科研工作。李成年教授臨床治病時善于抓住疾病的關(guān)鍵, 遣方用藥靈活獨到，特別是在治療頸椎病時，匠心獨運，經(jīng)驗頗豐。筆者有幸侍診, 受益匪淺，現(xiàn)將其運用葛根二陳湯為主治療頸性眩暈的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

“百病皆由痰作祟”，李成年教授認為頸性眩暈的病因多與痰有關(guān)，推崇朱丹溪的“無痰不作?！崩碚摗禎嵘蠑_，蒙蔽清陽而出現(xiàn)頭昏目眩。若痰濕挾風流注經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢，則出現(xiàn)頸部僵硬不適、肢體麻木；痰濕聚于中焦，胃失和降，則出現(xiàn)惡心嘔吐；痰氣擾心，則心悸胸悶、失眠。而“脾為生痰之源”，脾虛不運，水濕不化，易聚而成痰，即頸性眩暈的病位多與脾有關(guān)。其病因病機概括為脾虛痰擾。

2 治療原則

朱丹溪指出：“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本”(《丹溪心法·痰》)。李成年教授也認為，若脾氣健運，水濕運化，則痰飲自消，實脾燥濕可絕生痰之源。此外，因痰可阻滯氣機，“治痰先治氣，氣順痰自消”，在治痰時需兼顧理氣。故李成年教授在治療頸性眩暈以健脾化痰、理氣燥濕為基本治療原則。

3 方藥運用

3.1 基礎(chǔ)方 運用二陳湯首見于《太平惠民和劑局方》，為治療痰飲性疾病的基礎(chǔ)方劑，被后世稱為“祛痰之通劑”，由半夏、陳皮、茯苓、甘草、烏梅、生姜組成。李成年教授在運用此方時常去除烏梅和生姜，再加葛根、羌活、黨參和白術(shù)四味。用二陳湯中的半夏燥濕化痰，和胃降逆，以平上逆之痰濁之氣；陳皮消痰理氣，茯苓健脾滲濕安神；甘草補脾和中。加用葛根，其用藥思想主要源于《傷寒論》中31條經(jīng)文“項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”中葛根的作用，即用葛根來疏散頸項部經(jīng)絡(luò)的風濕之邪從而緩解頸項部的僵硬強直，與半夏合為君藥；加用羌活，是因為此藥入太陽經(jīng)，善祛風寒濕邪，可有效緩解額頭部的頭昏和視物模糊等證，為臣藥；加用黨參和白術(shù)，以助陳、苓、草實脾之功，此五藥合為佐使藥。諸藥合用，既可健脾化痰，又可燥濕理氣，兼以祛風舒筋，體現(xiàn)李成年教授對于脾虛痰擾之證的治法。此八種藥物，構(gòu)成李成年教授治療頸性眩暈的基礎(chǔ)方——葛根二陳湯。

3.2 隨證加減 李成年教授在治療疾病時，常根據(jù)患者癥狀偏重點，靈活加減藥物以治之。

頭暈較重者重用白術(shù)。因脾有升清的作用，若脾氣虧虛，則清陽不升，濁氣不降，更易出現(xiàn)頭暈目眩?！侗静萃ㄐ酚涊d白術(shù)“補脾胃之藥，更無出其右者。……土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸”，說明白術(shù)運脾升清功效顯著。臨床經(jīng)驗表明，白術(shù)不同劑量其功效會表現(xiàn)不同：少量運用白術(shù)具有健脾止瀉的功效，重用則可運脾通便[2-3]。李成年教授在運用白術(shù)益氣健脾止瀉時，一般劑量用在15～20 g，但治療頸性眩暈時，劑量通常在50 g以上，通過詢問患者頭暈癥狀是否好轉(zhuǎn)、是否腹瀉來調(diào)整劑量。其用白術(shù)最大劑量甚至達460 g，患者服用藥物后頭暈明顯好轉(zhuǎn)，伴輕度腹瀉。李成年教授認為，只有重用白術(shù)，才可使脾升清降濁的功能得以恢復，則可頭目清明，故而止眩。

伴有項背僵硬疼痛者，應考慮久虛致瘀，則加用辛甘溫之川芎和桂枝。利用川芎“入肝經(jīng)，上行頭角，引清陽之氣而止痛；下行血海，養(yǎng)新生之血以調(diào)經(jīng)”(《雷公炮制藥性解》)，達到行氣活血祛風止痛之功效；利用桂枝“入足厥陰肝、足太陽膀胱經(jīng)。入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達營郁，……疏經(jīng)脈之急攣，利關(guān)節(jié)之雍阻，……極止痛楚，……甚去濕寒”(《長沙藥解》)的特點，配合葛根以溫經(jīng)通脈止痛，加強緩解頸項部僵硬之力。

伴有手麻者，加用威靈仙以祛風濕，舒經(jīng)活絡(luò)止痛。臨床中可根據(jù)患者服藥后的感覺和反應適當調(diào)整其用量，常在30～100 g之間。若手麻伴疼痛者，加用“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言(《本草綱目》)”之玄胡；對于臂部疼痛明顯者，李成年教授結(jié)合已故名醫(yī)洪子云教授的治療經(jīng)驗，運用威靈仙、元胡和忍冬藤配伍以活血通絡(luò)止痛。

伴惡心嘔吐較重者，易法半夏為姜半夏，以增止嘔之功。李成年教授用半夏時常用法半夏。法半夏長于燥濕，溫性低，對治療痰飲眩悸、風痰眩暈等效果更佳；而姜半夏長于降逆止嘔，對嘔吐反胃、胸脘痞悶等癥狀更有療效。

伴有心悸失眠者，若入睡困難或眠淺易醒者，則考慮痰火擾心等實證，常加用重鎮(zhèn)安神藥物，如珍珠母、龍骨、牡蠣等；若入睡后多夢者，多考慮心脾兩虛，心神失養(yǎng)所致的虛癥，多加用養(yǎng)心安神類藥物，如酸棗仁、遠志、丹參、五味子等。李成年教授常用遠志、丹參和五味子配伍組方來治療因脾虛濕盛導致的睡眠障礙，其效果尤佳。

伴有疲勞者加用黃芪。黃芪味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補中益氣，升陽固表，與參、術(shù)等藥相須為用，使補氣之功倍增。

4 典型病案

劉某，女，80歲，反復頭昏、頭暈1年，于2016年1月19日前來就診。癥見：頭昏、頭暈，時有頭痛，頸項部僵硬，心慌，伴易疲勞，口干，納欠佳，口苦，多夢，二便調(diào)，舌瘀紫，苔薄黃稍膩，脈沉滑微數(shù)無力。診斷：頸性眩暈；辨證：脾虛痰盛，擾動清竅，兼有郁火。擬頸性眩暈基礎(chǔ)方加減: 葛根40 g，羌活20 g，黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)80 g，陳皮15 g，法夏15 g，竹茹20 g，膽南星6 g，茯神20 g，遠志15 g，丹參20 g，五味子15 g，梔子15 g，柴胡15 g，生甘草6 g，炒麥芽20 g。7劑，水煎服，日1劑。二診(2016年2月2日)，頭昏、頭暈有好轉(zhuǎn)，仍胸悶、心慌，余癥有好轉(zhuǎn)，舌紫暗，苔薄，脈沉細無力。守一診方加枳殼20 g，易白術(shù)100 g。7劑，水煎服，日1劑。三診(2016年3月22日)，頭昏、頭暈有好轉(zhuǎn)，但有視物模糊，無心慌胸悶，余無不適。舌象同前，脈弦滑無力。守二診方去枳殼加青葙子15 g。7劑，水煎服，日1劑。四診(2016年4月19日)，患者上次服藥期間出現(xiàn)腹瀉，打電話給告知情況，李成年教授囑兩劑藥作3天服以減量用，患者遵醫(yī)囑用藥后腹瀉好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者感覺良好，僅有眼睛視物模糊，余無不適，守一診方加青葙子15 g，10劑，制水飛丸，10 g/次，3次/d。后隨訪患者迄今未有不適。

按：患者80歲，年老體弱，脾失健運，易致痰濁內(nèi)生，痰濁隨氣上逆，蒙蔽清竅，故出現(xiàn)頭昏頭暈頭痛；擾動心神，故出現(xiàn)心慌，多夢；阻滯經(jīng)絡(luò)，故見頸背部僵硬不適；痰濁郁久化熱傷陰，故出現(xiàn)口干口苦；脾氣不足，故可出現(xiàn)疲勞，納欠佳；故辨證為脾虛痰盛，擾動清竅，兼郁而化熱。用葛根以祛風濕舒筋骨，羌活以祛風濕止痛，芪、參、術(shù)、陳以益氣健脾化痰，以法夏、竹茹、膽南星以清熱燥濕化痰，茯神、遠志、丹參、五味子以養(yǎng)心安神，遠志兼以祛痰開竅，梔子、柴胡以清熱，炒麥芽以消食健胃，生甘草以調(diào)和諸藥。二診時加枳殼以寬中行氣以助痰散而以解除胸悶，加重白術(shù)用量以加強健脾運脾，以絕生痰之源；三診時胸部癥狀消失，故去枳殼，有視物模糊，故加青葙子以清肝明目。四診有腹瀉，故減藥量服用，其主要目的是為了減少白術(shù)用量；后制成丸劑以“圖其緩”。

5 小結(jié)

李成年教授對頸性眩暈的治療有獨到的見解，認為頸性眩暈的病因病機多為脾虛痰擾，治療以健脾化痰、燥濕理氣為原則，用藥以葛根二陳湯為主，根據(jù)癥狀不同進行藥物的加減。臨床治療時應注重辨證，但也要注重用藥，證藥結(jié)合；用藥時注重劑量，在熟知藥物的性味功用、不同劑量出現(xiàn)的不同的反應的基礎(chǔ)上靈活予以調(diào)整，不局限于藥典規(guī)定劑量。