崔可賾 郭祥 陳元良 韓貴賓 周祖彬

(1?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 ?？?570208;2上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院)

脛骨骨折是骨科常見的長(zhǎng)管骨骨折〔1〕，而脛骨多段骨折多為高能量損傷所致的不穩(wěn)定性骨折，常合并較重的軟組織損傷〔2〕。脛骨多段骨折屬于復(fù)雜骨折，治療不當(dāng)易發(fā)生術(shù)后感染、內(nèi)固定失效、骨不連、骨折畸形愈合等臨床結(jié)果〔3〕。髓內(nèi)釘固定是治療長(zhǎng)骨干骨折的首選方法〔4〕，而髕上入路脛骨髓內(nèi)釘作為一種新的改良術(shù)式能夠減少術(shù)后膝前疼痛，患者的體位也利于術(shù)者進(jìn)行骨折復(fù)位，但療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)的髕下入路術(shù)式仍存在爭(zhēng)議。本文擬進(jìn)一步探討髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取?？谑腥嗣襻t(yī)院2016年1月至2017年12月采用髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療的脛骨多段骨折患者27例，均經(jīng)X線攝片明確診斷。其中男19例，女8例，平均年齡64.6(60～72)歲。骨折AO分型均為C1～C2型，其中6例屬于GustiloⅠ型開放性骨折，其余為閉合性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Gustilo Ⅱ型及以上開放性骨折；(2)因骨腫瘤等非外傷性原因所致骨折；(3)合并其他部位骨折；(4)陳舊性骨折；(5)有手術(shù)禁忌證，無法耐受手術(shù)的患者；(6)術(shù)前行保守治療的患者。

1.2術(shù)前處理 所有患者術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)患側(cè)脛腓骨正側(cè)位X線片。6例局部皮膚有創(chuàng)口，術(shù)前均給予清創(chuàng)縫合處理，并給予一次靜脈抗生素預(yù)防感染。除急診手術(shù)病例外，術(shù)前均給予跟骨牽引或長(zhǎng)腿石膏托固定。并根據(jù)X線片準(zhǔn)備匹配的脛骨髓內(nèi)釘。必要時(shí)也可參照健肢的影像數(shù)據(jù)〔5〕。

1.3手術(shù)方法 患者均在骨折后72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，患肢膝關(guān)節(jié)微屈10°左右。于髕骨上緣約2 cm處做長(zhǎng)度約2 cm的切口，隨后縱向劈開股四頭肌肌腱，經(jīng)髕股關(guān)節(jié)腔建立手術(shù)通道。入口通道輕柔插入保護(hù)套筒，于C臂機(jī)引導(dǎo)下用螺紋導(dǎo)針行脛骨開口，開口后用擴(kuò)髓鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)大近端開口，插入球頭導(dǎo)針至穹隆上1 cm處。然后以9 mm直徑起始擴(kuò)髓，較預(yù)估髓內(nèi)釘直徑擴(kuò)大1.5 mm時(shí)，測(cè)量主釘長(zhǎng)度并插入。骨折復(fù)位及主釘位置透視滿意后分別鎖定遠(yuǎn)端、近端各2枚螺釘。安裝尾帽后用大量生理鹽水仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)逐層關(guān)閉切口。

1.4術(shù)后處理 6例GustiloⅠ型開放性骨折患者，術(shù)后再次給予靜脈抗生素一次預(yù)防感染；全部病例給予抗凝劑防止血栓形成。術(shù)后第1天開始在病床上進(jìn)行下肢肌肉功能鍛煉，3～7 d左右，持拐幫助下離床非負(fù)重活動(dòng)；部分患者術(shù)后2 w開始部分負(fù)重；3個(gè)月后所有病例患肢均負(fù)重行走。

1.5觀察指標(biāo) (1)手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間；(2) 根據(jù)Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患肢功能。

1.6臨床療效評(píng)價(jià) 術(shù)后10個(gè)月，根據(jù)Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時(shí)間56 min，術(shù)中出血量平均60 ml。患者均獲隨訪，術(shù)后隨訪10～20個(gè)月，平均16.2個(gè)月。術(shù)后創(chuàng)口均甲級(jí)愈合，所有病例未出現(xiàn)感染、膝關(guān)節(jié)疼痛、骨筋膜室綜合征、斷釘?shù)炔l(fā)癥。骨折愈合時(shí)間平均2.7個(gè)月，無骨延遲愈合和骨不連病例發(fā)生。所有患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲在100°以上。按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為96%。

3 討 論

脛骨干多段骨折多發(fā)生于青壯年，但一些中低能量損傷也容易導(dǎo)致老年人發(fā)生此類骨折。此類骨折的固定可以選擇髓外固定及髓內(nèi)固定二種方式，由于髓內(nèi)釘固定能夠充分保護(hù)骨折斷端的骨膜及軟組織，因此不容易破壞骨折端血供，不影響骨折愈合，目前臨床應(yīng)用也較為廣泛〔6～8〕。脛骨多段骨折多為暴力損傷，因老年人常伴骨質(zhì)疏松，故常導(dǎo)致不穩(wěn)定粉碎性骨折，有時(shí)候會(huì)合并較嚴(yán)重的軟組織損傷。如果選擇鋼板等髓外內(nèi)固定系統(tǒng)治療，GustiloⅠ型開放性骨折屬于相對(duì)手術(shù)禁忌，需要2 w左右等待皮膚愈合，延長(zhǎng)了患者的治療時(shí)間；即使在手術(shù)過程中采用MIPO等微創(chuàng)技術(shù)，仍需一個(gè)比較長(zhǎng)的手術(shù)切口。同時(shí)，在復(fù)位過程中需要將一定的軟組織和骨膜剝離，破壞了血供，增加手術(shù)出血量；術(shù)中需要同時(shí)兼顧遠(yuǎn)近端骨折，需要較高的手術(shù)技巧和手術(shù)時(shí)間；骨膜的二次損傷會(huì)使骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)增加術(shù)后感染、組織壞死和骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，使用髓內(nèi)釘成為臨床醫(yī)師治療脛骨多段骨折的首選方法〔4〕。髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折的優(yōu)點(diǎn)：(1)主釘髓內(nèi)固定，僅涉及釘?shù)廊肟诩肮潭ㄌ幒苌僖徊糠周浗M織。(2)手術(shù)操作技巧更簡(jiǎn)潔, 縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。(3)對(duì)已受損的軟組織有更好的保護(hù)性，降低術(shù)后軟組織腫脹和壞死的發(fā)生。(4)通過髓內(nèi)主釘及遠(yuǎn)近端鎖定的固定，保證骨折復(fù)位固定的牢固性。(5)降低術(shù)后感染發(fā)生率。(6)無骨膜剝離過程，更有效防止術(shù)后骨延遲愈合和骨不連的發(fā)生。臨床上髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折目前主要有髕下入路和髕上入路兩種。髕下入路進(jìn)釘更方便，操作簡(jiǎn)單創(chuàng)傷小，臨床應(yīng)用較為廣泛。與髕上入路不同，該入路術(shù)中需要膝關(guān)節(jié)保持屈曲狀態(tài)，限制了這種入路在多段脛骨骨折病例中的應(yīng)用，因?yàn)槊劰嵌喽喂钦墼谇ンw位下復(fù)位困難較大，而且容易發(fā)生復(fù)位丟失，從而加重軟組織損傷和術(shù)中出血并增加手術(shù)時(shí)間〔9〕。髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折在國(guó)內(nèi)還沒有廣泛普及應(yīng)用，因?yàn)樗鑳?nèi)釘材料、手術(shù)器械及醫(yī)生操作熟練程度等方面原因，限制了這項(xiàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。髕上入路同髕下入路相比，在脛骨多段骨折的病例中，其在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中骨折復(fù)位、膝關(guān)節(jié)疼痛及術(shù)后骨折愈合等方面具有優(yōu)勢(shì)。髕上入路在膝關(guān)節(jié)稍屈曲位進(jìn)行操作，可使髕韌帶肌肉處于放松狀態(tài)，能快速、有效復(fù)位，從而縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量。因其對(duì)髕韌帶及軟組織的牽拉較輕，不破壞髕韌帶的完整性，髕下組織受套筒保護(hù)，因此術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率較低。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)1990年至2005年的公開發(fā)表的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后的膝前疼痛發(fā)生率約47%〔10〕。Sanders等〔11〕對(duì)56例脛骨骨折患者行髕上入路髓內(nèi)釘治療，無1例出現(xiàn)膝前疼痛，通過MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷。但有國(guó)外學(xué)者通過尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，髕上入路髓內(nèi)釘固定可造成半月板損傷〔12〕。目前，髕上入路髓內(nèi)釘?shù)南嚓P(guān)器械制造商較少，費(fèi)用相對(duì)較高，骨折愈合后取出髓內(nèi)釘是否會(huì)損傷髕韌帶、是否可引起膝關(guān)節(jié)疼痛尚無明確研究。

選擇髓內(nèi)釘固定，需要注意手術(shù)指征，Gustilo Ⅱ型及以上脛骨開放性骨折不宜采用髓內(nèi)釘固定，軟組織情況改善前使用髓內(nèi)固定容易導(dǎo)致感染，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)楣撬柩住?3〕。所以，術(shù)前要準(zhǔn)確并充分評(píng)估患肢的軟組織狀況，避免出現(xiàn)術(shù)后感染甚至手術(shù)失敗。同時(shí)，患者全身情況較好，能耐受手術(shù)，無合并有重要臟器的損傷。脛骨骨折線距脛骨的上下關(guān)節(jié)面需要大于4 cm，避免橫行鎖釘太靠近骨折線導(dǎo)致固定松動(dòng)。