喻思思 童琪 王丹 鐘清玲

(南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006)

根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2016所示，至2015年底中國(guó)65歲及以上人口為14 386萬(wàn)人，為總?cè)丝跀?shù)的10.5%〔1〕。人口老齡化的加劇致使慢性病發(fā)病率快速攀升，研究〔2〕顯示老年人慢性病患病率可高達(dá)43.80%。老年慢性病是指以高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤等為代表的一組疾病，因病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、并發(fā)癥多等嚴(yán)重威脅老年人身心健康〔3〕，且有高致殘率、高病死率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)荷等特點(diǎn)，已成為全球醫(yī)療服務(wù)關(guān)注的焦點(diǎn)〔4〕。老年人在正常衰老的基礎(chǔ)上常患有多種慢性病且服用多種藥物，還存在復(fù)雜的心理、社會(huì)問(wèn)題等特點(diǎn)，極大地增加了診療的難度〔5〕。研究〔6〕表明，老年綜合評(píng)估(CGA)可以提高診斷的準(zhǔn)確性，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，改善患者預(yù)后，降低醫(yī)療成本并提高患者生活質(zhì)量。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外CGA相關(guān)概念及CGA應(yīng)用于老年慢性病的相關(guān)研究進(jìn)行分析和總結(jié)，旨在為以后的臨床CGA研究提供參考。

1 CGA

1.1CGA的概念及意義 CGA又稱老年綜合健康功能評(píng)估或老年人健康功能的多維評(píng)價(jià)，是指應(yīng)用多學(xué)科方法評(píng)估老年人軀體功能、心理健康、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境等狀況，制定的以保護(hù)老年人健康功能狀態(tài)、最大限度提高老年人生活質(zhì)量為目的的治療計(jì)劃〔7〕。CGA的重要意義是通過(guò)多學(xué)科評(píng)估發(fā)現(xiàn)老年患者潛在的臨床問(wèn)題，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的醫(yī)療措施與管理。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估不同，CGA突破了傳統(tǒng)意義上僅針對(duì)疾病評(píng)估的局限，全面關(guān)注與老年人健康功能狀態(tài)相關(guān)的問(wèn)題，從多層面對(duì)老年患者進(jìn)行評(píng)估〔8〕?？偟膩?lái)說(shuō)，CGA具有兩個(gè)特點(diǎn)：一是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，CGA團(tuán)隊(duì)不僅僅包含醫(yī)師、護(hù)士，還包含其他相關(guān)的醫(yī)療保健人員，如藥劑師、理療師、營(yíng)養(yǎng)師等。二是多維度評(píng)估，CGA不止包含傳統(tǒng)的醫(yī)療評(píng)估，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)功能狀態(tài)、心理環(huán)境、社會(huì)因素等所有影響患者健康因素的評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)老年人各種問(wèn)題并給予相應(yīng)的干預(yù)措施來(lái)預(yù)防和控制問(wèn)題的發(fā)生和惡化〔9〕。因此，CGA不僅僅是一個(gè)評(píng)估的過(guò)程，更是一種老年評(píng)估和管理的方法。

1.2CGA的模式 目前CGA的干預(yù)模式主要有兩種，第一種是在特定的病房中建立一個(gè)CGA模型，這個(gè)模型涵蓋了住院患者的急救護(hù)理和康復(fù)護(hù)理程序，其中跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)專業(yè)人士是老年人的主要負(fù)責(zé)者〔10〕。該團(tuán)隊(duì)運(yùn)用不同評(píng)估工具聯(lián)合半結(jié)構(gòu)式訪談進(jìn)行資料的收集，包括Barthel指數(shù)評(píng)估量表、起立行走試驗(yàn)、認(rèn)知功能評(píng)估量表、焦慮抑郁評(píng)估量表、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表等，對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，根據(jù)CGA評(píng)估結(jié)果制定護(hù)理計(jì)劃實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，并承擔(dān)所有臨床決策的責(zé)任。研究〔11,12〕表明此種干預(yù)模式具有臨床意義。第二種是在一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，由各科的臨床專家組成老年咨詢小組，對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療、認(rèn)知、軀體功能等方面的評(píng)估后將評(píng)估結(jié)果匯總、討論并制定建議性護(hù)理計(jì)劃，下達(dá)至患者的主治醫(yī)師，再由主治醫(yī)師做出臨床決策〔13〕。該模式最初在20世紀(jì)80年代初被Campion等〔14〕描述。在這種模式中，老年咨詢小組對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估、病情討論并向患者的主治醫(yī)生推薦治療方案，小組以協(xié)商的方式行事且對(duì)臨床決策及護(hù)理沒(méi)有直接責(zé)任。一項(xiàng)探究老年咨詢小組對(duì)急性住院患者預(yù)后影響的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，此種干預(yù)模式可降低患者出院后6個(gè)月和8個(gè)月的死亡率〔15〕。Tillou等〔16〕也表明，在老年外傷患者的常規(guī)護(hù)理中引入老年咨詢并進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)可能有助于患者的功能恢復(fù)。

1.3CGA的研究進(jìn)展及現(xiàn)狀 CGA最初起源于20世紀(jì)30年代英國(guó)的一家大型養(yǎng)老院，Marjory Warren通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估患者狀況并幫助其康復(fù)鍛煉，使大部分老年人擺脫臥床狀態(tài)甚至康復(fù)出院，CGA的有效性開(kāi)始得到體現(xiàn)〔17〕。20世紀(jì)70年代，CGA開(kāi)始應(yīng)用于美國(guó)的部分退伍軍人醫(yī)院，最初應(yīng)用于住院患者中，之后逐漸延伸到門診，用來(lái)評(píng)估、治療功能衰弱或喪失的老年退伍軍人。在1987年，美國(guó)國(guó)家健康研究院組織各科專家共同制定了CGA〔7〕。之后CGA的概念得到推廣普及，并且逐步完善發(fā)展成為國(guó)外老年醫(yī)療的重要手段。

CGA在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用研究起步較晚，最早見(jiàn)于20世紀(jì)90年代對(duì)社區(qū)老年人健康問(wèn)題的調(diào)查評(píng)估上且多為描述性研究〔18〕。之后CGA的應(yīng)用研究開(kāi)始興起且發(fā)展迅速，除以社區(qū)為背景的研究，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究也不斷增多。如今CGA在老年醫(yī)療服務(wù)體系中越來(lái)越被重視，已成為老年領(lǐng)域中臨床和科研的熱點(diǎn)。

2 CGA在老年慢性病患者中的應(yīng)用效果

2.1發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，給予針對(duì)性護(hù)理措施 老年患者常存在多種生理、心理、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)環(huán)境問(wèn)題，這些因素共同影響患者的健康狀況并增加臨床醫(yī)師的診療難度。通過(guò)CGA可以幫助臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)老年患者潛在的多種問(wèn)題，做到早期全面干預(yù)并有效地幫助老年患者維持或恢復(fù)自我生活照顧能力。屈海宏等〔19〕在對(duì)143例老年冠心病患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患有兩種或兩種以上老年綜合征或老年問(wèn)題的患者占75.7%，其中抑郁睡眠障礙分別占67.6%、66.2%，聽(tīng)力視力障礙分別為62.2%、60.8%。喬玉鳳等〔20〕對(duì)206例老年患者進(jìn)行CGA調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者跌倒率為42.23%，日常生活能力缺陷患者占60%，抑郁焦慮等發(fā)生率分別為31.96%、25.81%。Lycke等〔21〕也證實(shí)基于CGA的uHearTM可以有效地篩選老年癌癥患者的聽(tīng)力障礙。因此，通過(guò)CGA能夠盡早發(fā)現(xiàn)老年患者潛在的問(wèn)題，給予針對(duì)性的干預(yù)措施，及時(shí)有效防治老年患者潛在問(wèn)題，改善老年人的生活質(zhì)量。

2.2引入慢性病常規(guī)診療，提高患者治療效果 將CGA引入老年慢性病患者的常規(guī)治療與護(hù)理中，能夠極大地提高就醫(yī)效果，改善患者的預(yù)后。王克志〔22〕在134例老年高血壓患者的常規(guī)護(hù)理中引入CGA，同時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施科學(xué)干預(yù)措施，結(jié)果表明CGA可以促使治療有效進(jìn)行，更好地促進(jìn)患者恢復(fù)健康。屈海宏等〔19〕在臨床護(hù)理中引入CGA護(hù)理模式有效地降低了患者心臟疾病的發(fā)病率且患者入住CCU天數(shù)及平均總住院天數(shù)均減少。同時(shí)，梁世秀等〔23〕對(duì)新入院145例老年慢性心力衰竭患者行CGA評(píng)估干預(yù)的研究，結(jié)果也顯示患者死亡率、再入院率及急診就診率顯著降低。除常規(guī)護(hù)理，CGA也應(yīng)用在藥物治療中，研究〔24,25〕表明CGA可以改善藥物治療效果、降低老年患者死亡率和直立性低血壓的發(fā)生率。Xue等〔26〕研究表明，基于CGA的中藥治療應(yīng)用于老年非小細(xì)胞肺癌晚期患者可以改善功能依賴患者的臨床癥狀，其中最顯著的是疲勞和咳嗽。

2.3預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)及治療效果，指導(dǎo)臨床決策 一項(xiàng)探究老年高血壓患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)與CGA相互關(guān)系的橫斷面研究表明，CGA評(píng)分與跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，且其中日常活動(dòng)缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙、多重用藥等獨(dú)立因素也能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)〔27〕。Abete等〔28〕也指出CGA的應(yīng)用提高了在不良事件中對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)老年患者的識(shí)別。因此對(duì)入院老年患者進(jìn)行CGA可以有效預(yù)測(cè)老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。在腫瘤領(lǐng)域中，研究〔29,30〕表明CGA可以提供更重要和全面的信息來(lái)預(yù)測(cè)治療風(fēng)險(xiǎn)及效果來(lái)幫助臨床醫(yī)生為老年癌癥患者制定最適合的治療方案。Parks等〔31〕在一項(xiàng)試點(diǎn)性研究中對(duì)47例乳腺癌老年女性患者進(jìn)行CGA聯(lián)合半結(jié)構(gòu)式訪談干預(yù)，結(jié)果表明CGA可以確定高齡、共病、多重用藥、起立測(cè)試不佳等因素與患者進(jìn)行非手術(shù)治療的選擇有關(guān)。此結(jié)果與Kanesvaran等〔32〕的一項(xiàng)調(diào)查性研究相似。故將CGA應(yīng)用于老年患者的評(píng)估中可以預(yù)測(cè)患者的治療偏好并提高臨床醫(yī)生對(duì)需手術(shù)治療患者的識(shí)別。

2.4改善患者生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度 應(yīng)用CGA及早發(fā)現(xiàn)患者潛在問(wèn)題并實(shí)施個(gè)體化干預(yù)，不僅減少患者長(zhǎng)期護(hù)理負(fù)擔(dān)和死亡率還可以提高患者認(rèn)知和生活質(zhì)量。陳麗方〔33〕研究指出基于CGA的護(hù)理協(xié)調(diào)計(jì)劃極大地改善了老年慢性阻塞性肺病患者的呼吸癥狀并提高患者生活質(zhì)量及活動(dòng)能力。黃鳳梅〔34〕研究也表明，CGA在改善患者疾病癥狀及提高患者生活質(zhì)量方面取得了良好效果。兩項(xiàng)研究均表明患者護(hù)理滿意度明顯得到提高，故與傳統(tǒng)臨床評(píng)估相比，在慢性病診療中應(yīng)用CGA可最大限度維持老年患者功能狀態(tài)并改善其生活質(zhì)量。

綜上，CGA是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心部分，以幫助臨床醫(yī)師處理老年患者復(fù)雜情況、確定維持并優(yōu)化患者功能狀態(tài)的策略而被開(kāi)發(fā)〔35〕。將CGA應(yīng)用于老年慢性病患者的診療中，一方面可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年患者的潛在問(wèn)題，以協(xié)助醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的措施，緩解甚至有效預(yù)防病情的惡化，極大地提高了老年患者的生活質(zhì)量。另一方面CGA還可以協(xié)助臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)患者治療風(fēng)險(xiǎn)、制定臨床決策并提高患者治療效果，充分體現(xiàn)了老年醫(yī)學(xué)的服務(wù)宗旨和以人為本的護(hù)理理念。