何文野，包肇華，季一鳴，李立松

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化程度加深，因外界暴力或骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的胸腰椎骨折發(fā)病率逐年上升[1]。目前，臨床對單純胸腰椎不穩(wěn)定性骨折主要采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等治療。傳統(tǒng)開放椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多；經(jīng)皮椎體成形術(shù)存在術(shù)后傷椎高度恢復(fù)不足，易出現(xiàn)骨水泥滲漏[2]；而經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，在臨床上已被廣泛應(yīng)用[3]，但術(shù)中需要手法復(fù)位，傳統(tǒng)復(fù)位手法存在復(fù)位不全、椎體高度恢復(fù)不滿意等弊端[4]。過伸牽引彈性按壓利用牽引外力、背伸肌力使脊柱盡量過伸，加大前縱韌帶張力，穩(wěn)定移位傷椎，通過按壓糾正骨折移位，恢復(fù)傷椎高度和脊柱生理曲度，從而達(dá)到骨折愈合和脊柱功能恢復(fù)的目的，可有效避免傳統(tǒng)復(fù)位手法的弊端。本研究觀察過伸牽引彈性按壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果?，F(xiàn)分析結(jié)果并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月～2017年5月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的胸腰椎骨折患者97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②有明確的胸腰部外傷史，傷椎局部腫痛、后凸畸形，胸腰椎活動受限，并經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查明確診斷為單節(jié)段胸腰椎骨折；③骨折后2周內(nèi)入院；④無脊髓神經(jīng)損傷；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸腰部手術(shù)史；②兩個或兩個以上胸腰椎骨折；③爆裂性胸腰椎骨折伴有脫位；④合并脊髓神經(jīng)損傷；⑤合并中重度骨質(zhì)疏松；⑥合并心、肝、腎等重要臟器功能不全以及惡性腫瘤；⑦凝血功能障礙或不能耐受手術(shù)；⑧不配合手術(shù)或失訪。根據(jù)治療方案不同將患者分為觀察組48例、對照組49例。其中，觀察組男19例、女29例，年齡(36.25±8.69)歲，傷椎部位：T117例、T1215例、L113例、L29例、L34例；對照組男21例、女28例，年齡(35.90±9.35)歲，傷椎部位：T116例、T1214例、L117例、L28例、L34例。兩組性別、年齡、傷椎部位具有可比性。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 對照組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷胧中g(shù)室，復(fù)合全身麻醉完全后，取俯臥位，C型臂X射線機(jī)透視明確骨折節(jié)段，標(biāo)記傷椎上下椎體椎弓根體表投影位置。常規(guī)消毒、鋪巾，按標(biāo)記刺入注射針頭再次定位，以定位針頭為中心作一長1～2 cm縱行切口，切開皮膚和皮下組織，前后位透視下將穿刺針沿從外偏上至內(nèi)偏下方向敲入椎弓根內(nèi)，直至穿刺針針尖到達(dá)椎弓根投影內(nèi)緣，側(cè)位透視下穿刺針針尖已進(jìn)入椎體并與椎體上下終板平行，放置導(dǎo)絲后拔出穿刺針，將椎弓根螺釘通過導(dǎo)絲擰入椎體。量取合適長度連接棒，安裝于持棒器上，從一端椎弓根螺釘切口內(nèi)穿過椎旁肌直至另一端椎弓根螺釘，螺帽固定，撤除持棒裝置。C型臂X射線機(jī)再次透視，骨折復(fù)位和固定滿意后斷帽，折除釘尾延長部分，沖洗傷口，逐層縫合并包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等對癥支持治療。

觀察組采用過伸牽引彈性按壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室，取俯臥位，胸前和骨盆各墊一軟枕，使胸腰段椎體處于過伸位，傷椎周圍局部麻醉，由兩位助手分別抓住患者雙腋窩及雙踝進(jìn)行適當(dāng)牽引對抗，以患者能耐受為度。在持續(xù)牽引狀態(tài)下，術(shù)者左手掌根部置于傷椎棘突隆起處，右手掌疊壓在左手背上，雙肘關(guān)節(jié)伸直，上身適當(dāng)前傾，適應(yīng)性按壓后利用上身重量進(jìn)行快速短促下壓，按壓深度以4～6 cm為宜。復(fù)位過程注意詢問患者感受，特別是下肢感覺，若下肢出現(xiàn)“觸電”樣感覺，應(yīng)立即停止操作，不必強(qiáng)求完全恢復(fù)傷椎高度。手法復(fù)位后再行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過程同對照組。術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等對癥支持治療。

兩組麻醉和手術(shù)操作均由同一團(tuán)隊完成，并在同一臺C型臂X射線機(jī)監(jiān)視下操作。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地活動時間、住院時間。

1.3.2 疼痛視覺模擬評分(VAS)、傷椎矢狀位后凸Cobb’s角和椎體前緣高度百分比 分別于術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后6個月，采用VAS評估患者主觀疼痛感覺，通過X線檢查測量傷椎及其上下位椎體高度，傷椎椎體前緣高度百分比=傷椎椎體前緣高度/傷椎上下位椎體前緣高度平均值[5]。在腰椎側(cè)位片上分別標(biāo)記傷椎及其上下位椎體，分別作上位椎體上終板和下位椎體下終板的垂直線，兩條垂直線的夾角即為傷椎矢狀位后凸Cobb’s角[6]。

1.3.3 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]兩組分別于術(shù)前、術(shù)后6個月進(jìn)行ODI問卷表調(diào)查。ODI問卷表由10個問題組成，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游10個問題。每個問題6個選項，第1～6個選項得分分別為0～5分。如果10個問題均作答，ODI=實(shí)際得分/50×100%；如果有一個問題未作答，ODI=實(shí)際得分/45×100%；以此類推。ODI越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較,P均>0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS、傷椎矢狀位后凸Cobb’s角和椎體前緣高度百分比比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS、傷椎矢狀位后凸Cobb’s角和椎體前緣高度百分比比較

注：與對照組同期比較，*P<0.05；與本組術(shù)前比較，#P<0.05。

2.3 兩組ODI比較 觀察組與對照組術(shù)前ODI分別為(71.06±4.15)%、(71.47±3.49)%，術(shù)后6個月分別為(24.71±3.29)%、(30.39±4.65)%。兩組術(shù)后6個月ODI均明顯低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后6個月ODI明顯低于對照組(P均<0.05)。

3 討論

胸腰椎骨折在脊柱損傷中最為多見，約占脊柱損傷的90%[8]。胸腰椎骨折不僅破壞脊柱的穩(wěn)定性，還可能壓迫脊髓，造成神經(jīng)損傷。因此，必須通過手術(shù)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。目前臨床上常見的手術(shù)方案有開放性手術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)[9]。開放性手術(shù)需廣泛剝離和牽拉椎旁軟組織，易造成椎旁軟組織壞死，繼而導(dǎo)致脊柱遲發(fā)性失穩(wěn)[10]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)存在術(shù)后傷椎高度恢復(fù)不足，易出現(xiàn)骨水泥滲漏。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)不僅能減少對椎旁軟組織破壞，較好地保存神經(jīng)對肌肉組織的營養(yǎng)支配，而且創(chuàng)傷小、出血少，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，已在臨床上廣泛應(yīng)用[11～13]。但微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中需要手法復(fù)位，而傳統(tǒng)復(fù)位手法存在復(fù)位不全、椎體高度恢復(fù)不滿意等弊端。因此，亟需探索一種術(shù)中能穩(wěn)定復(fù)位的方法。

過伸牽引彈性按壓利用背伸肌力加上牽引外力使脊柱盡量過伸[14]，加大前縱韌帶張力，穩(wěn)定移位傷椎；借助前縱韌帶和纖維環(huán)的張力，通過按壓糾正骨折移位，恢復(fù)傷椎高度和脊柱生理曲度[15]；利用椎體部分高度恢復(fù)導(dǎo)致前縱韌帶和椎旁組織擴(kuò)張的張力，盡快矯正后凸畸形，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)脊柱功能[16]。由于傳統(tǒng)過伸體位復(fù)位和牽引按壓復(fù)位都存在復(fù)位不充分、創(chuàng)傷大、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等不足[17]，以往認(rèn)為這一復(fù)位方法在恢復(fù)傷椎高度和矯正脊柱后凸畸形上不及開放性手術(shù)[18]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地活動時間和住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明過伸牽引彈性按壓復(fù)位并不增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量，亦不影響下地活動時間和住院時間。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1天和術(shù)后6個月VAS、傷椎矢狀位后凸Cobb’s角較術(shù)前均明顯降低，傷椎椎體前緣高度百分比較術(shù)前均明顯升高，但觀察組術(shù)后變化更明顯，提示過伸牽引彈性按壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可有效促使胸腰椎骨折復(fù)位，降低骨折斷端移位引起的疼痛程度；而兩組術(shù)后1天與術(shù)后6個月上述指標(biāo)變化不明顯，說明兩組均復(fù)位穩(wěn)定。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后6個月ODI均明顯低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后6個月ODI明顯低于對照組，提示過伸牽引彈性按壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)不僅能恢復(fù)傷椎高度、糾正后凸畸形，還能提升患者生活能力。

綜上所述，過伸牽引彈性按壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折臨床效果較好，不僅能促使骨折復(fù)位，還能提升患者生活能力。