袁振,陳贏，張群虎，朱翔，任永信，李曉林

(1 南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇蘇州215001；2 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院；3 宿遷市第一人民醫(yī)院)

胸腰椎骨折是一種臨床常見的脊柱損傷，高能量損傷是其主要致傷因素[1]。嚴重胸腰椎骨折多無法恢復椎體高度和椎體矢狀面后凸角，需要外科手術干預。開放椎弓根螺釘內固定術是目前國內治療胸腰椎骨折的常用術式，不僅能保證脊柱穩(wěn)定性，還能恢復脊柱生物力學性能。但傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內固定術需廣泛剝離椎旁肌，不同程度損傷椎旁肌肉和脊神經后支，術后易出現腰背部疼痛、無力，并且還可增加出血感染的風險；經皮椎弓根螺釘內固定術雖然具有切口小、術中出血少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，但術中需要持續(xù)射線監(jiān)護，對醫(yī)師和患者放射損傷較大[2，3]。因此，探索一種置釘準確且對患者損傷更小、安全性更高的手術方法一直是骨科醫(yī)師不懈追求的目標[4]。觸摸法置釘是在術中用手指分離多裂肌與最長肌之間的無血管區(qū)，判斷解剖標志后進行椎弓根螺釘置釘，由劉軍等[5]率先實施，由于未進行射線監(jiān)護，手術過程中醫(yī)師和患者無射線暴露。有研究發(fā)現，觸摸法經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折可降低術中出血量、縮短手術時間[6，7]。但目前對觸摸法置釘精確度的報道較少。2012年9月～2015年3月，我們采用觸摸法經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折患者33例，取得了較好的臨床效果?，F分析結果并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的胸腰椎骨折患者71例。術前經薄層CT或MRI檢查，診斷為爆裂性骨折合并后方韌帶復合體損傷或可疑損傷，并且均無神經系統(tǒng)癥狀。納入標準：①年齡20～70歲；②骨折后2周內入院治療；③胸腰椎爆裂性骨折合并后方韌帶復合體損傷或可疑損傷，胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)(TLICS)評分≥4分；④相鄰椎體椎弓根完整；⑤椎管內占位<1/3；⑥可獲得1年及以上隨訪且CT、MRI等影像學資料完整。排除標準：①陳舊性骨折；②單純壓縮性骨折；③嚴重骨質疏松或病理性骨折；④有神經受損癥狀或體征；⑤椎弓根存在先天畸形等無法安全置釘；⑥有精神疾患或合并嚴重重要臟器損傷。根據手術方式不同將患者分為觀察組33例、對照組38例。其中，觀察組男16例、女17例，年齡(45.15±14.09)歲，致傷原因：高處墜落12例、車禍16例、重物壓傷5例，骨折類型(OA分型[8])：A3型9例、B2型24例，骨折部位：T111例、T126例、L114例、L211例、L37例、L43例，受傷距離手術時間(3.74±0.92)天；對照組男21例、女17例，年齡(44.89±11.82)歲，致傷原因：高處墜落14例、車禍20例、重物壓傷4例，骨折類型：A3型16例、B2型22例，骨折部位：T112例、T127例、L117例、L29例、L34例、L42例，受傷距離手術時間(3.82±0.91)天。兩組臨床資料具有可比性。本研究經南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前行CT、MRI檢查，了解椎弓根解剖位置、各節(jié)段穩(wěn)定性以及椎管內情況，測量鄰近椎體可置入椎弓根螺釘的直徑、最大長度及最佳會聚角。

1.2.2 手術過程 ①對照組采用傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內固定術治療。所有患者入手術室靜脈麻醉完全后，取俯臥位，C型臂X射線機監(jiān)視下復位骨折椎體。常規(guī)消毒鋪巾，用5 mL注射器針頭定位骨折椎體，以定位針為中心在腰背部后方正中作一長約10 cm切口，逐層切開皮膚及皮下組織，剝離棘突及兩側椎板軟組織，暴露傷椎及其上下椎體椎板，顯露上下關節(jié)突，常規(guī)放置椎弓根螺釘和預彎肽棒，壓棒復位骨折塊并用撐開器撐開復位，直至骨折整體復位滿意后鎖緊。清潔創(chuàng)面，放置引流管，逐層關閉，縫合皮膚切口。②觀察組采用觸摸法經皮椎弓根螺釘內固定術治療。將患者置于可透X線的碳纖維手術臺上，靜脈麻醉完全后，取俯臥位，用軟墊保護骨盆和胸部，腹部懸空，充分暴露脊柱前突。手法復位骨折椎體，調整C型臂X射線機投照角度，確保透視影像為標準前后位，即上下終板呈一直線且棘突位于椎體正中。采用表皮定位器定位法[9]在皮膚上標記出目標椎弓根位置。消毒鋪巾后，根據患者體態(tài)及椎體頭傾角度，在標記位置旁開0.5～2 cm處作一長約1.5 cm切口，以便置入穿刺針。切開皮膚、皮下組織和腰背筋膜，經多裂肌間隙鈍性分離椎旁肌，直至關節(jié)突位置。手指帶Jamshidi針至切口內，觸及副突及上關節(jié)突的外側緣，依據術前薄層CT掃描選擇穿刺點。確定穿刺點和穿刺針角度后，輕輕敲入Jamshidi針并臨時固定(初始位)，行X線透視并進一步調整，確保穿刺針尖端位于椎弓根影外側緣并與上下終板平行，調整外展角度(約15°)后將穿刺針敲入椎弓根內。檢查穿刺針進入椎弓根的深度，當穿刺針進入椎弓根1 cm時，理想狀態(tài)下針尖位于椎弓根影中央(中間位)；在側位片上，Jamshidi針針影盡可能與上下終板平行，并確保穿刺針在進入椎弓根2 cm左右(即進入椎體前)并不超越椎弓根影內側緣(安全位)；在正位片上，Jamshidi針針尖一般不超過椎弓根投影直徑的2/3。當側位透視確認Jamshidi針針尖超過椎弓根并進入椎體后，可拔出針芯，沿穿刺針針套放入導絲。當導絲超出針套約1 cm時，退出穿刺針針套，使用擴張系統(tǒng)充分撐開筋膜和肌肉，用絲攻沿導針行椎弓根內攻絲，根據術前CT掃描選擇4.5～6.5 mm直徑的椎弓根螺釘，按照前后位和側位片上的解剖學標志置入椎弓根螺釘，退出導絲，量取合適長度的連接棒，常規(guī)預彎后安裝于持棒器上，于原有切口頭側或尾側進棒，常規(guī)撐開復位骨折椎體，直至骨折整體復位滿意后擰緊螺栓，掰斷釘尾，逐層縫合腰背筋膜和皮膚。

兩組麻醉和手術操作均由同一團隊完成，并在同一臺C型臂X射線機監(jiān)視下操作。

1.2.3 術后處理 兩組均于術后3天在支具保護下坐起，10～15天在支具保護下下床活動，10周左右骨折基本愈合，12周以后恢復工作，分別于術后1、3、6、12個月拍攝X線片，根據具體恢復情況于術后12個月左右取出內固定物。

1.3 相關指標觀察

1.3.1 圍手術期相關指標 記錄兩組切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間。

1.3.2 臨床療效相關指標 兩組分別于入院時、術后1周采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛程度、采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估患者生活質量，通過X線或CT檢查測量傷椎椎體前后緣高度、SI指數、矢狀面后凸Cobb′s角。由于原傷椎椎體高度不可知，本研究測量其上下位椎體高度，以其平均值作為原傷椎椎體參考高度。傷椎椎體高度=傷椎椎體實際高度/傷椎椎體參考高度，SI指數=傷椎椎體前緣高度/傷椎椎體后緣高度。在腰椎側位片上分別標記傷椎及其相鄰椎體，分別作上位椎體上終板和下位椎體下終板的垂直線，兩條垂直線的夾角即為矢狀面后凸Cobb′s角。

1.3.3 置釘精確度評價 兩組術后均行3 mm薄層CT掃描，用游標卡尺測量椎弓根螺釘突破椎弓根骨壁的距離。按Mobbs-Raley簡易分級標準評估置釘精確度。0級：椎弓根螺釘位于椎弓根皮質內；1級：椎弓根螺釘突破椎弓根骨壁≤2 mm；2級：椎弓根螺釘突破椎弓根骨壁>2 mm，但無神經壓迫癥狀；3級：出現與經皮椎弓根螺釘內固定相關的并發(fā)癥，如椎弓根骨折、突破椎體前壁壓迫血管或神經、突破椎弓根內外壁出現神經并發(fā)癥。其中，Mobbs-Raley簡易分級3級需做翻修。置釘精確度評價由3名以上脊柱外科醫(yī)師同時完成并達成一致。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較 見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床療效相關指標比較 見表2。

表2 兩組手術前后VAS、ODI及傷椎椎體前后緣高度、SI指數、矢狀面后凸Cobb′s角比較

注：與本組術前比較，*P<0.05。

2.3 兩組置釘精確度評價 觀察組共置入椎弓根螺釘153枚、平均4.63枚/例，其中0級139枚、1級9枚、2級4枚、3級1枚；對照組共置入椎弓根螺釘172枚、平均4.50枚/例，其中0級155枚、1級11枚、2級5枚、3級1枚。兩組Mobbs-Raley簡易分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組置釘位置不佳14枚，螺釘均由椎弓根外側切出，而無內側切出；對照組置釘位置不佳17枚，其中螺釘由椎弓根外側切出15枚、由內側切出2枚。兩組均未出現椎弓根骨折、突破椎體前壁壓迫血管神經、突破椎弓根內外壁出現神經并發(fā)癥等需要翻修情況。

3 討論

椎弓根螺釘內固定術是目前治療非骨質疏松性胸腰段壓縮性骨折的常用術式。傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內固定術需要廣泛地剝離、牽拉椎旁軟組織，可破壞后方韌帶復合體，不同程度損傷椎旁肌肉和脊神經后支，術后易出現腰背部疼痛、無力，并且還可增加出血感染的風險。而經皮椎弓根螺釘內固定術雖克服上述弊端，但術中需持續(xù)射線監(jiān)護，對醫(yī)師和患者放射損傷較大。因此，探索一種安全有效的椎弓根置釘方法成為臨床研究的熱點。

觸摸法置釘技術是徒手置釘技術的總稱，包括人字嵴頂點技術、Weinstein技術、Magerl技術等等。觸摸法置釘技術是通過相關的解剖標志點進行置釘，在開放性腰椎骨折固定中被廣泛應用。胸腰椎解剖結構復雜，周圍神經血管叢眾多，胸腰椎骨折后徒手置釘失誤率仍然較高，易損傷鄰近結構[10]。如在術前通過薄層CT掃描確定椎弓根與相應解剖位置的關系，明確進針角度和進針深度[7]，可明顯增加徒手置釘安全性。雖然觸摸法置釘技術已在臨床中應用，但目前對其置釘精確度的報道較少。

本研究結果顯示，觀察組切口長度、術中出血量、住院時間均明顯低于對照組，而兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明觸摸法經皮椎弓根螺釘內固定術更利于胸腰椎骨折患者恢復。兩組術后VAS、ODI、矢狀面后凸Cobb′s角較術前明顯降低，傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度、SI指數較術前明顯升高，但兩組術后上述指標比較差異無統(tǒng)計學意義。說明觸摸法經皮椎弓根螺釘內固定術與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內固定術治療效果相似。

目前基于CT評估椎弓根螺釘置釘方法較多，如Zdichavsky分型、Park分型、Ringel分型、Heintel TM分型等[11，12]，但上述方法在描述椎弓根螺釘與椎弓根關系時均未考慮神經或血管并發(fā)癥情況，而Mobbs-Raley簡易分級標準結合了螺釘位置和神經癥狀，較為簡單實用，便于學習[13，14]。本研究結果顯示，觀察組與對照組Mobbs-Raley簡易分級比較差異無統(tǒng)計學意義，說明觸摸法置釘技術置釘精確度較高，并且易于學習。本研究為評估觸摸法置釘精確度，僅選取了TLICS評分≥4分的A3、B2型胸腰椎骨折。但觸摸法置釘的適應證不限于此，多數TLICS評分<4分患者，由于保守治療需長期臥床，對手術期望強烈，即使沒有神經癥狀或后方韌帶復合結構(PLC)損傷，仍然要考慮手術治療[15]。因此，我們認為觸摸法置釘的適應證應包括：①對于單純A型(單純壓縮)及B2型(經骨屈曲-牽張型)骨折，無神經癥狀，且載荷評分<6分，可考慮單純經皮椎弓根螺釘置入，為內固定支架作用；②對于單純A型(單純壓縮)及B2型(經骨屈曲-牽張型)骨折，無神經癥狀，且載荷評分>6分，可考慮單純經皮椎弓根螺釘置入+前路手術/經皮椎體成形術，若不希望通過前方入路進行手術治療，需要長節(jié)段固定，以避免椎體高度的丟失；③對于B1骨折(前方壓縮性骨折+PLC的牽張損傷)，無神經癥狀，考慮經皮椎弓根螺釘置入+植骨融合，以增加后柱結構的穩(wěn)定性；④對于C型骨折可考慮經皮椎弓根螺釘的臨時固定，以防止病情惡化，為前后聯合入路手術做準備；⑤椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎滑脫的胸腰椎疾患，可考慮以經皮椎弓根螺釘置入為基礎的MI-TILF手術。

綜上所述，我們認為觸摸法經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的臨床效果較好，置釘精確度與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內固定術相當。由于本研究僅限于胸腰椎骨折且樣本量較小、隨訪時間較短，其結論準確性還有待于大樣本、多中心研究進一步驗證。