鄧立明，黃凱，史建剛，孫璟川，鄧燁，王建波

(1 佛山市禪城中心醫(yī)院，廣東佛山528000；2 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院)

隨著我國(guó)人口老齡化程度日益加深，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的發(fā)病率逐年升高。在老年OVCF患者中，部分患者僅輕微外傷即可造成脊柱隱匿性損傷，出現(xiàn)胸腰背部疼痛不適，短期內(nèi)疼痛消失，但數(shù)月或數(shù)年后胸腰背部疼痛復(fù)發(fā)并加重，繼而出現(xiàn)脊柱后凸畸形，活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受壓導(dǎo)致癱瘓，這部分老年OVCF被稱為Kummell病[1]。目前，對(duì)Kummell病通常采用單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)或后凸成形術(shù)(PKP)治療，雖能達(dá)到即刻穩(wěn)定骨折椎體、緩解疼痛的目的，但由于將骨水泥直接注入椎體裂隙內(nèi)，存在較高骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，而且骨水泥團(tuán)塊狀局限分布于椎體裂隙內(nèi)，不能與周邊骨小梁緊密錨定結(jié)合，易出現(xiàn)骨水泥松動(dòng)甚至移位[2，3]。本課題組采用雙側(cè)穿刺骨水泥錨定椎體成形術(shù)治療Kummell病，通過(guò)將兩枚穿刺針?lè)謩e置于椎體骨小梁及椎體裂隙內(nèi)，緩慢推注骨水泥，使骨水泥均勻彌散于骨小梁和椎體裂隙內(nèi)，形成海綿狀骨水泥，從而達(dá)到骨水泥與骨小梁充分錨定?，F(xiàn)分析其治療效果并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2015年12月佛山市禪城中心醫(yī)院收治的Kummell病患者21例。納入標(biāo)準(zhǔn):①存在胸腰背部疼痛癥狀；②年齡≥55歲；③影像學(xué)檢查顯示，椎體內(nèi)有凹陷或橫行透光區(qū)改變，并出現(xiàn)特征性椎體內(nèi)真空裂隙征(IVC)，椎體后壁完整[4～6]；④雙能X線骨密度檢測(cè)T-score<-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并神經(jīng)癥狀的Kummell病者；②術(shù)前X線檢查顯示，骨折椎體壓縮程度>75%者；③脊柱局部后凸嚴(yán)重畸形者(Cobb′s角≥40°)；④合并惡性腫瘤、代謝性骨病者；⑤因脊柱退行性疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性胸腰背部疼痛者；⑥隨訪期間出現(xiàn)其他部位椎體骨折者。其中，男8例、女13例，年齡57～89歲；骨折部位:T91例，T102例，T115例，T129例，L13例，L21例；無(wú)明顯外傷史8例，有輕微扭傷或跌倒史13例；胸腰背部疼痛至手術(shù)時(shí)間1.5～14個(gè)月。本研究經(jīng)佛山市禪城中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后完善相關(guān)檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，通過(guò)影像學(xué)檢查，明確骨折線部位和IVC位置?；颊呷胧中g(shù)室后，取俯臥位，胸部及髂部墊一軟枕，胸腹部懸空，術(shù)者向下按壓骨折部位行體位復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，采用雙人雙側(cè)椎弓根同時(shí)穿刺，根據(jù)術(shù)前C型臂X射線機(jī)定位傷椎和雙側(cè)椎弓根，選擇傷椎右側(cè)椎弓根2點(diǎn)、左側(cè)椎弓根10點(diǎn)方向外側(cè)3～5 mm作為穿刺點(diǎn)，予0.5%羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉。將雙側(cè)穿刺針刺入椎體，C型臂X射線機(jī)側(cè)位透視針尖到達(dá)椎體后緣，正位透視針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁，確保穿刺針未進(jìn)入椎管。根據(jù)術(shù)前CT冠狀位和矢狀位確定IVC、椎體塌陷及破壁位置，結(jié)合術(shù)中透視情況，調(diào)整穿刺針角度和深度，使兩根穿刺針?lè)謩e位于椎體上下部分，一根穿刺針進(jìn)入傷椎內(nèi)腔隙，另一根穿刺針進(jìn)入傷椎骨小梁，當(dāng)穿刺針針尖到達(dá)椎體前中1/3時(shí)停止進(jìn)針，再次透視，確保穿刺針針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)與棘突之間。然后雙側(cè)同時(shí)緩慢推注高粘度骨水泥，X線透視骨水泥完全封堵椎體前緣或上下終板破裂口，并在傷椎內(nèi)彌散滿意后，停止推注骨水泥，拔除工作套管，縫合穿刺口。術(shù)后次日佩戴胸腰支具下床活動(dòng)，并予以正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo):記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況。②疼痛和生活質(zhì)量評(píng)估:分別于術(shù)前、術(shù)后2天、術(shù)后2年，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估患者生活質(zhì)量，通過(guò)X線或CT檢查測(cè)量傷椎椎體高度和Cobb′s角。③骨水泥松動(dòng)或移位情況:術(shù)后定期CT檢查，統(tǒng)計(jì)術(shù)后2年內(nèi)骨水泥松動(dòng)或移位情況。

2 結(jié)果

21例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為38～63(50.42±8.82)min，術(shù)中無(wú)脊髓、椎前大血管損傷，無(wú)骨水泥反應(yīng)，無(wú)肺栓塞等早期并發(fā)癥發(fā)生。骨水泥注入量為4.8～6.9(5.98±0.73)mL。術(shù)中3例出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲入椎間盤(pán)2例、椎體前側(cè)1例，未出現(xiàn)臨床癥狀，不需處理。所有患者手術(shù)前后VAS、ODI及傷椎椎體高度、Cobb′s角變化見(jiàn)表1。隨訪2年內(nèi)，患者均無(wú)骨水泥移位或松動(dòng)、傷椎再骨折等。

表1 21例患者手術(shù)前后VAS、ODI及傷椎椎體高度、Cobb′s角變化

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討論

Kummell病是一種創(chuàng)傷后的遲發(fā)性椎體塌陷，常發(fā)生于老年性骨質(zhì)疏松患者，屬于骨質(zhì)疏松性骨折的特殊類(lèi)型[7,8]。有研究發(fā)現(xiàn)，Kummell病呈進(jìn)行性發(fā)展[9]，早期椎體受到外傷可出現(xiàn)骨小梁微骨折，但尚未達(dá)到塌陷性骨折程度，X線檢查亦無(wú)明顯異常；后期由于椎體營(yíng)養(yǎng)血管受到微骨折損傷影響，骨小梁發(fā)生缺血性壞死，導(dǎo)致微骨折修復(fù)受阻，而反復(fù)的輕微外力作用使微骨折進(jìn)一步發(fā)展，最終導(dǎo)致椎體塌陷性骨折，并逐漸進(jìn)展為脊柱后凸畸形。

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，PVP和PKP成為臨床治療不伴神經(jīng)癥狀的Kummell病首選術(shù)式[10]。但與一般骨質(zhì)疏松性骨折相比，Kummell病存在骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)較高、遠(yuǎn)期骨水泥松動(dòng)再發(fā)腰背部疼痛等問(wèn)題。Peh等[11]報(bào)道，PVP治療Kummell病的骨水泥滲漏率高達(dá)79%，并認(rèn)為骨水泥滲漏與椎體破裂有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，許多真空裂隙與臨近椎間盤(pán)直接相通或位于椎體前緣，致椎體前部骨皮質(zhì)不完整，Kummell病骨水泥滲漏即以椎間盤(pán)和椎體前部滲漏居多[2]。陳繼良等[10]報(bào)道，PVP治療Kummell病的骨水泥滲漏率為34.4%，滲漏部位主要位于椎體前側(cè)、椎體側(cè)方或椎間盤(pán)內(nèi)，無(wú)血管滲漏。本課題組采用雙側(cè)穿刺骨水泥錨定椎體成形術(shù)治療Kummell病，改變了過(guò)去常規(guī)單側(cè)穿刺將骨水泥直接注入骨折處或椎體裂隙內(nèi)，而是將兩枚穿刺針?lè)謩e置于椎體骨小梁和椎體真空裂隙內(nèi)，雙側(cè)同時(shí)緩慢推注骨水泥，從而使骨水泥均勻彌散于骨小梁和椎體裂隙內(nèi)，可有效降低骨水泥滲漏。結(jié)果顯示，本組骨水泥滲漏率為14.29%，明顯低于以往文獻(xiàn)[10，11]報(bào)道。作者認(rèn)為，采用雙側(cè)穿刺骨水泥錨定技術(shù)可有效縮短骨水泥灌注速度、降低椎體內(nèi)瞬時(shí)壓力，從而降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。此外，椎體內(nèi)雙側(cè)對(duì)稱的骨水泥可更好地恢復(fù)傷椎剛度[12]。

有研究發(fā)現(xiàn)，PVP或PKP治療伴有IVC的椎體壓縮性骨折短期效果較好，隨訪2年左右時(shí)可出現(xiàn)椎體高度丟失和后凸角增大，并重新出現(xiàn)胸腰背部疼痛和功能障礙[13,14]。本組術(shù)后隨訪2年，與術(shù)后2天比較，VAS、ODI升高，傷椎椎體高度降低，傷椎Cobb′s角增大，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明雙側(cè)穿刺骨水泥錨定椎體成形術(shù)治療Kummell病的遠(yuǎn)期效果較好。唐永超等[3]對(duì)32例行椎體強(qiáng)化術(shù)的Kummell病患者長(zhǎng)期療效分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)骨水泥碎裂或移位6例，出現(xiàn)骨水泥周?chē)噶辆€8例。Huang等[15]研究發(fā)現(xiàn)，由于Kummell病椎體裂隙兩側(cè)硬化骨阻擋，椎體強(qiáng)化時(shí)骨水泥多填充于裂隙中，較難進(jìn)入疏松的骨小梁，使骨水泥不能有效錨定骨組織，呈現(xiàn)邊緣光滑、均勻分布的扁平團(tuán)塊狀骨水泥，不能維持椎體的穩(wěn)定性，導(dǎo)致骨水泥移動(dòng)、碎裂。本研究術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查明確裂隙位置、大小及破口位置、裂隙在椎體上下緣的比例，采用雙側(cè)椎弓根不同椎體高度穿刺，使兩根穿刺針?lè)謩e位于椎體上下部分，一根穿刺針進(jìn)入椎體內(nèi)腔隙，另一根穿刺針進(jìn)入椎體骨小梁，從而使骨水泥在裂隙和周?chē)墙M織中充分彌散，進(jìn)而形成海綿狀骨水泥，確保骨水泥與骨組織充分錨定，增加其穩(wěn)定性，降低術(shù)后骨水泥松動(dòng)和移位風(fēng)險(xiǎn)。本組無(wú)一例發(fā)生骨水泥松動(dòng)或移位，從而避免了遠(yuǎn)期效果降低，再次出現(xiàn)胸腰背部疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，雙側(cè)穿刺骨水泥錨定椎體成形術(shù)治療Kummell病的臨床效果較好，能明顯降低骨水泥滲漏和骨水泥松動(dòng)或移位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但由于本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，其結(jié)果的可靠性尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。