趙煥芬，杜倩，李冰潔，康林，陳琛，馬曉麗，張秀智

(河北省人民醫(yī)院，石家莊050051)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占肺癌總數(shù)的80%～85%，腺癌和鱗癌是其最常見的組織學(xué)類型[1～3]。近年來隨著靶向藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，肺癌治療進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。臨床研究發(fā)現(xiàn)，靶向藥物的療效與NSCLC組織學(xué)類型密切相關(guān)。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(TTF-1)、細(xì)胞角蛋白7(CK7)、天門冬氨酸蛋白酶A(Napsin A)均為鑒別NSCLC組織學(xué)類型常用的免疫標(biāo)記物。本研究觀察了NSCLC組織TTF-1、CK7、Napsin A表達(dá)變化，現(xiàn)對(duì)三者單獨(dú)和聯(lián)合檢測診斷肺腺癌的價(jià)值進(jìn)行分析。

1 臨床資料

選擇2016年1月～2017年11月河北省人民醫(yī)院收治的初診NSCLC患者100例，男78例、女22例，年齡32～83歲、中位年齡63歲。所有患者經(jīng)肺組織活檢或術(shù)后組織病理檢查明確診斷，術(shù)前未行任何抗腫瘤治療。排除合并其他部位惡性腫瘤者、入院前接受過其他抗腫瘤治療者以及臨床病理資料缺失者。根據(jù)2015年WHO肺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，鱗癌58例、腺癌42例。本研究經(jīng)河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均知情同意。

2 方法與結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率檢驗(yàn)。采用四格表法計(jì)算各指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合檢測診斷肺腺癌的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 肺腺癌與肺鱗癌組織TTF-1、CK7和Napsin A表達(dá)檢測 采用免疫組化SP法。取所有患者活檢或手術(shù)切除肺腫瘤組織，4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片。將石蠟切片置于68 ℃烤箱烤片1 h，經(jīng)二甲苯和梯度乙醇脫蠟至水，3%過氧化氫室溫孵育10 min，以消除內(nèi)源性過氧化物酶活性；然后將切片置于0.01 mol/L枸櫞酸修復(fù)液(pH 6.3)中煮沸20 min進(jìn)行抗原修復(fù)。自然冷卻至室溫，正常山羊血清封閉10 min，分別滴加TTF-1、CK7和Napsin A一抗工作液，4 ℃孵育過夜；次日，滴加生物素標(biāo)記的兔抗山羊IgG二抗工作液，37 ℃孵育30 min；滴加辣根酶標(biāo)記鏈霉卵白素工作液，37 ℃孵育30 min。DAB顯色，自來水沖洗，蘇木素復(fù)染，脫水透明，常規(guī)封片。用PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。結(jié)果判定:采用雙盲法由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師獨(dú)立閱片，結(jié)果不一致時(shí)請第3位高年資病理科醫(yī)師判讀。CK7陽性染色定位于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜，呈棕黃色顆粒；Napsin A陽性染色定位于細(xì)胞質(zhì)，呈黃色或棕黃色顆粒；TTF-1陽性染色定位于細(xì)胞核，呈棕黃色顆粒。隨機(jī)選擇5個(gè)高倍視野(400×)，計(jì)數(shù)每視野中陽性細(xì)胞數(shù)，計(jì)算陽性細(xì)胞率。陽性細(xì)胞率=每視野陽性細(xì)胞數(shù)/每視野細(xì)胞總數(shù)×100%。以陽性細(xì)胞率≥10%為陽性表達(dá)，<10%為陰性表達(dá)[4]。結(jié)果顯示，肺腺癌與肺鱗癌組織TTF-1陽性表達(dá)率分別為92.86%(39/42)、1.72%(1/58)，CK7陽性表達(dá)率分別為100%(42/42)、36.21%(21/58)，Napsin A陽性表達(dá)率分別為85.71%(36/42)、0。肺腺癌組織TTF-1、CK7、Napsin A陽性表達(dá)率均明顯高于肺鱗癌組織(χ2分別為84.298、42.529、77.679，P均<0.01)。

2.3 TTF-1、CK7和Napsin A單項(xiàng)或聯(lián)合檢測診斷肺腺癌的效能 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CK7單項(xiàng)診斷肺腺癌的敏感性高，但特異性較低，診斷準(zhǔn)確率為79.00%；Napsin A單項(xiàng)診斷肺腺癌的特異性高，但敏感性偏低，診斷準(zhǔn)確率為94.00%；TTF-1單項(xiàng)診斷肺腺癌的敏感性和特異性均較高，診斷準(zhǔn)確率為96.00%。聯(lián)合檢測時(shí)，三項(xiàng)均陽性診斷肺腺癌的特異性為100%，診斷準(zhǔn)確率為93.00%；至少一項(xiàng)陽性診斷肺腺癌的敏感性為100%，診斷準(zhǔn)確率為78.00%。具體結(jié)果見表2。

表2 TTF-1、CK7和Napsin A單項(xiàng)和聯(lián)合檢測對(duì)肺腺癌的診斷效能(%)

3 討論

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)肺癌發(fā)生、發(fā)展機(jī)制研究的不斷深入，分子靶向治療已逐漸成為治療NSCLC的主要手段，且治療效果較為滿意。研究發(fā)現(xiàn)，部分新上市的靶向治療藥物，如人表皮生長因子受體(EGFR)抑制劑吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼以及間變性淋巴瘤激酶抑制劑克唑替尼等，治療效果與腫瘤病理類型密切相關(guān)。吉非替尼對(duì)NSCLC中EGFR基因突變者靶向治療有效率接近100%，而在肺腺癌、肺腺鱗癌中EGFR基因突變率明顯高于肺鱗癌或其他類型[5]。因此，對(duì)肺癌病理類型的精準(zhǔn)判斷能使患者在靶向治療時(shí)獲益更大。

肺腺癌和肺鱗癌是NSCLC最常見的病理類型，光鏡下通過腺體形成和胞質(zhì)內(nèi)有黏蛋白、角化和細(xì)胞間橋等形態(tài)特征進(jìn)行鑒別。但低分化肺腺癌和肺鱗癌不具備上述典型的形態(tài)特征，尤其是活檢小標(biāo)本的分型診斷十分困難，30%～40%的活檢標(biāo)本需通過免疫組化染色鑒定[6]。肺癌的組織學(xué)類型和免疫表型非常復(fù)雜[7]，通過單種抗體鑒別肺癌組織類型結(jié)果并不可靠[7～9]，故尋找敏感性和特異性均較高的抗體組合尤為重要。

TTF-1又稱甲狀腺特異性增強(qiáng)子結(jié)合蛋白，是核轉(zhuǎn)錄蛋白NKx2基因家族成員之一，相對(duì)分子質(zhì)量38 kDa，由常染色體14q13的單一位點(diǎn)基因編碼產(chǎn)生，是肺、甲狀腺和間腦早期發(fā)育過程中的一種組織特異性轉(zhuǎn)錄因子。有研究報(bào)道，肺腺癌組織TTF-1陽性表達(dá)率為27%～100%，而肺鱗癌組織幾乎無陽性表達(dá)[8～10]。王紅梅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肺腺癌組織TTF-1陽性表達(dá)率為84.6%，而在肺鱗癌組織中僅為5.0%。本研究肺腺癌組織TTF-1陽性表達(dá)率明顯高于肺鱗癌組織，與上述報(bào)道基本一致，說明TTF-1單項(xiàng)檢測可用于肺腺癌診斷。Warth等[12]研究發(fā)現(xiàn)，TTF-1診斷肺腺癌的敏感性和特異性分別為87.7%、85.6%。本研究結(jié)果顯示，TTF-1診斷肺腺癌的敏感性和特異性分別為92.86%、98.28%，均高于Warth等[12]報(bào)道。其原因一方面可能與本研究嚴(yán)格的免疫組化檢測質(zhì)控(假陰性樣本均重新檢測)有關(guān)，另一方面可能與樣本量不同有關(guān)。

Napsin A是1998年發(fā)現(xiàn)的、在肺和腎組織顯著表達(dá)的胃酶樣天冬氨酸蛋白酶，是一種相對(duì)分子質(zhì)量接近38 kDa的單鏈蛋白，其編碼基因位于人染色體19q13.3，由420個(gè)氨基酸組成。生理情況下，Napsin A表達(dá)于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞，在肺腺癌組織中多呈陽性表達(dá)，而在肺鱗癌組織中極少出現(xiàn)陽性表達(dá)。以往研究報(bào)道，肺腺癌組織Napsin A陽性表達(dá)率為83%，而在肺鱗癌組織中無表達(dá)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，在部分TTF-1陰性表達(dá)的低分化肺腺癌組織中Napsin A通常陽性表達(dá)[4,13]，并具有極高的特異性。本研究結(jié)果顯示，肺腺癌組織Napsin A陽性表達(dá)率為85.71%，而肺鱗癌組織中無陽性表達(dá)，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道基本一致。本研究結(jié)果顯示，Napsin A診斷肺腺癌的敏感性和特異性分別為85.71%、100%，證實(shí)Napsin A單項(xiàng)檢測有助于肺腺癌的診斷。

CK7為低分子量的Ⅱ型堿性細(xì)胞角蛋白，其相對(duì)分子質(zhì)量為54 kDa，主要表達(dá)于腺上皮和移行上皮[15]。在非肺源性腺癌組織中，CK7表達(dá)廣泛見于乳腺、胃、卵巢、胰腺等惡性腫瘤組織。有研究發(fā)現(xiàn)，CK7診斷肺腺癌的敏感性高達(dá)100%[16]，在肺腺癌的診斷和鑒別診斷中常作為首選的抗體組合成員。但CK7在30%～60%肺鱗癌組織亦呈陽性表達(dá)，特異性相對(duì)較低，故在肺腺癌的診斷中需與其他特異性較高的抗體(如TTF-1、Napsin A)聯(lián)合應(yīng)用。有研究報(bào)道，CK7診斷肺腺癌的敏感性和特異性分別為93.8%、50.0%[6]。本研究結(jié)果顯示，肺腺癌組織CK7陽性表達(dá)率明顯高于肺鱗癌組織，CK7診斷肺腺癌的敏感性和特異性分別為100%、63.79%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相符。

本研究結(jié)果顯示，CK7、Napsin A及TTF-1單項(xiàng)檢測診斷肺腺癌的準(zhǔn)確率分別為79.00%、94.00%、96.00%；三者聯(lián)合檢測時(shí)，至少一項(xiàng)陽性診斷肺腺癌的準(zhǔn)確率為78.00%，三者均陽性診斷肺腺癌的準(zhǔn)確率為93.00%。由于肺腺癌存在異質(zhì)性，樣本量多少是影響檢測結(jié)果的重要因素之一。三者聯(lián)合檢測可將診斷肺腺癌的敏感性提高至100%，同時(shí)還能使診斷準(zhǔn)確率保持在較高水平。我們認(rèn)為，在臨床工作中，當(dāng)樣本量足夠時(shí)推薦行TTF-1、CK7、Napsin A聯(lián)合檢測，而樣本量較少時(shí)首選TTF-1單項(xiàng)檢測。

綜上所述，TTF-1、CK7和Napsin A聯(lián)合檢測有助于提高肺腺癌的診斷準(zhǔn)確率。