張劍平, 曹婷婷, 任冰焱, 王 濤, 余 欣, 王 藝, 李在望

主觀性耳鳴是指在無(wú)外部刺激的情況下,患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有異常聲音的一種常見的臨床疾患[1,2]。同時(shí),主觀性耳鳴患者還常伴有失眠、焦慮等非聽覺癥狀[3,4]。不僅如此,臨床醫(yī)生早已發(fā)現(xiàn)慢性主觀性耳鳴不僅是一種異常的聽覺感知,還常常伴有一定程度的認(rèn)知缺陷[5]。然而,關(guān)于慢性主觀性耳鳴認(rèn)知功能的相關(guān)研究極少,因此慢性耳鳴患者的認(rèn)知障礙的臨床特點(diǎn)尚不清楚。同時(shí),慢性主觀性耳鳴患者的認(rèn)知缺陷是耳鳴繼發(fā)的臨床表現(xiàn)還是該病固有的主要特征也未明了。為此,我們應(yīng)用認(rèn)知能力篩查測(cè)驗(yàn)(中文2.0版)(Cognitive Abilities Screening Instrument,Chinese Version 2.0,CASI C-2.0)[6,7]和聽覺誘發(fā)電位P300來(lái)研究慢性主觀性耳鳴患者與健康對(duì)照人群認(rèn)知能力的差異,從而探討慢性主觀性耳鳴患者認(rèn)知障礙的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年4月-2016年3月就診于無(wú)錫市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻喉科的慢性主觀性耳鳴患者和同期健康體檢者。慢性主觀性耳鳴的診斷均符合Shulman A和Farhadi M確立的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8,9]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性主觀性耳鳴組的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為慢性主觀性耳鳴的18～80歲患者；(2)單側(cè)或雙側(cè)耳鳴病程至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因外耳和中耳解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的客觀性耳鳴；(2)患有其他的可能影響聽力的相關(guān)疾??；(3)合并癡呆。其中,癡呆的診療步驟為：首先詳細(xì)詢問病史,然后通過CASI量表進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估(CASI量表的癡呆診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：教育年限為0 y的患者<50分;教育年限為1～5 y的患者<68分;教育年限為>6 y的患者<80分)[6],最后按照精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4 版修訂版(DSM-IV-R)[10]標(biāo)準(zhǔn)來(lái)明確癡呆的診斷。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)為18～80歲健康者。

1.3 研究方法 采用耳鳴殘疾評(píng)估量表(THI)[11]評(píng)估耳鳴嚴(yán)重程度,CASI C-2.0量表評(píng)估認(rèn)知功能。其中,CASI量表是美國(guó)南加州大學(xué)李眉等編制的一套篩查癡呆的神經(jīng)心理測(cè)試量表,有英文、中文及日文3個(gè)版本[6]。而CASI C-2.0量表為中文第二修訂版,由9個(gè)子項(xiàng)目組成：長(zhǎng)期記憶(LTM)、短期記憶(STM)、注意能力(Att)、數(shù)字計(jì)算(Conc)、定向能力(Ori)、抽象思維及判斷(AJ)、語(yǔ)言能力(Lang)、構(gòu)圖能力(VC)和思維流暢度(Flu)。CASI C-2.0分值在0～100之間,分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知能力越好。目前,CASI量表在癡呆及認(rèn)知功能障礙等臨床領(lǐng)域的應(yīng)用得到廣泛的認(rèn)可,其不僅適用人群廣,而且在效度方面也有優(yōu)勢(shì)[7]。CASI量表敏感性與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)相當(dāng),特異性高于MMSE[7,12]。同時(shí),本研究采用聽覺誘發(fā)電位P300客觀評(píng)估耳鳴患者認(rèn)知功能[13]。我們按照國(guó)際電極系統(tǒng)10/20標(biāo)準(zhǔn),將電極置于Fz、Cz和Pz等電極點(diǎn)記錄大腦活動(dòng),將A1和A2參考電極分別置于受試者左右耳垂,采用經(jīng)典的OB刺激序列模式誘發(fā)聽覺電位。OB刺激序列模式包括靶刺激和非靶刺激。本研究采用的靶刺激頻率、概率、強(qiáng)度分別為2000Hz、20%、85 dB HL；非靶刺激頻率、概率、強(qiáng)度分別為1000 Hz、80%、60 dB HL,兩者間隔1～3 s。測(cè)試結(jié)束,相關(guān)技術(shù)人員分析聽覺誘發(fā)電位P300成分特征(P300 潛伏期和波幅)。另外,所有參與者均應(yīng)用聽力計(jì)(AC40,Interacoustics,丹麥)檢測(cè)聽閾。聽力檢查頻率為150～8000 Hz,正常聽力范圍為0～25分貝。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SSPS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)方法為t檢驗(yàn)、卡方(χ2)檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)、相關(guān)分析等。P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01視為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究成功招募到201例耳鳴患者,其中82例患有可能影響聽力相關(guān)疾病的患者和16例合并癡呆的患者被剔除。最后,103例慢性主觀性耳鳴患者和52例健康對(duì)照者納入該研究。

2.2 兩組研究對(duì)象的基線資料比較 耳鳴組在年齡、性別構(gòu)成、教育程度等方面與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異,但兩組研究對(duì)象聽力具有顯著差異(P<0.01)。Pearson相關(guān)分析顯示：雙耳純音聽閾值與CASI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.168,r=-0.122,均P<0.05),與P300潛伏期呈正相關(guān)(r= 0.122,r=0.255,均P<0.05),表明聽力減退與認(rèn)知之間有很強(qiáng)的相關(guān)性(見表1)。

2.3 兩組CASI量表各子項(xiàng)目評(píng)分及總分的比較 由于聽力減退與認(rèn)知能力之間有很強(qiáng)的相關(guān)性,故在該研究中以雙耳純音聽閾值為協(xié)變量,應(yīng)用協(xié)方差分析法對(duì)兩組CASI各子項(xiàng)目評(píng)分進(jìn)行分析,從而評(píng)估兩組間認(rèn)知能力的差異。耳鳴患者組與對(duì)照組相比,在“短期記憶(STM)”,“注意能力(Att)”和 “定向能力(Ori)”等方面具有差異,但兩組間CASI總評(píng)分無(wú)顯著差異(見表2)。

2.4 兩組P300潛伏期與振幅的比較 耳鳴組較對(duì)照組潛伏期延長(zhǎng)(P<0.001),但振幅無(wú)顯著性差異(P>0.05)(見表3)。

2.5 兩組CASI總分及各子項(xiàng)目評(píng)分與THI評(píng)分及P300 潛伏期之間的相關(guān)性分析 CASI總分與THI評(píng)分和P300潛伏期呈負(fù)相關(guān)。耳鳴患者組CASI各子項(xiàng)目評(píng)分和THI評(píng)分之間均呈負(fù)相關(guān),CASI各子項(xiàng)目評(píng)分與P300潛伏期呈負(fù)相關(guān)(除“長(zhǎng)期記憶”)。THI評(píng)分與P300潛伏期呈正相關(guān)(r=0.345,P<0.001)(見表4)。

表1 耳鳴組及對(duì)照組一般資料比較

注：*#P<0.01,*P<0.05

表2 耳鳴組與對(duì)照組CASI各項(xiàng)目得分及總分比較

注：*#P<0. 01,*P<0.05

表3 耳鳴組與對(duì)照組P300聽覺誘發(fā)電位參數(shù)比較

注：*#P<0.01,*P<0.05

表4 CASI總分、各子項(xiàng)目評(píng)分與THI評(píng)分、P300潛伏期的相關(guān)性分析

注：*#P<0.01,*P<0.05

3 討 論

在本研究中,我們采用認(rèn)知能力篩查測(cè)驗(yàn)量表(CASI)和聽覺誘發(fā)電位P300結(jié)合的研究方法來(lái)比較慢性主觀性耳鳴患者與健康人群認(rèn)知能力的差異。結(jié)果顯示,耳鳴組在“短期記憶”、“注意能力”和“定向能力”等方面的得分明顯低于對(duì)照組。而對(duì)于CASI量表而言,“短期記憶”和“定向能力”這兩個(gè)子項(xiàng)目評(píng)分之和在對(duì)認(rèn)知能力評(píng)估的效度方面甚至超過CASI量表總評(píng)分的效度[14]。這一結(jié)果表明慢性主觀性耳鳴患者存在認(rèn)知功能損害。進(jìn)一步的相關(guān)性分析證實(shí)CASI總分及各子項(xiàng)目評(píng)分均與耳鳴嚴(yán)重程度(THI評(píng)分)呈負(fù)相關(guān),表明認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度可能與耳鳴嚴(yán)重程度密切相關(guān)。我們不僅使用CASI量表而且還采用了聽覺誘發(fā)電位P300這一客觀指標(biāo)來(lái)分析慢性主觀性耳鳴患者的認(rèn)知功能。P300潛伏期與刺激評(píng)價(jià)過程(如編碼、分類)密切有關(guān),可客觀評(píng)估認(rèn)知能力[13]。本研究結(jié)果顯示兩組P300潛伏期存在顯著差異,而P300振幅無(wú)顯著差異。同時(shí)相關(guān)性分析結(jié)果還提示P300潛伏期與THI評(píng)分(耳鳴嚴(yán)重程度)呈正相關(guān)而與CASI評(píng)分(認(rèn)知能力)負(fù)相關(guān)。這些結(jié)果證明認(rèn)知障礙是慢性主觀性耳鳴的一個(gè)非聽覺方面的重要臨床特征。

本研究中耳鳴組中不僅無(wú)癡呆患者而且其CASI總評(píng)分與對(duì)照組也無(wú)顯著差異。然而慢性主觀性耳鳴患者的部分認(rèn)知功能(“短期記憶”、“注意能力”和 “定向能力”)卻出現(xiàn)明顯下降。不僅如此,其P300潛伏期較正常對(duì)照組也顯著延長(zhǎng)。這提示慢性主觀性耳鳴患者不僅長(zhǎng)期遭受耳內(nèi)異響的困擾,而且還存在顯著認(rèn)知功能障礙。這是為什么呢？最近的關(guān)于慢性耳鳴患者腦結(jié)構(gòu)異常改變的研究為解釋這種臨床現(xiàn)象提供了有力的依據(jù)。Leaver等人[15]發(fā)現(xiàn)慢性耳鳴患者前額葉腹內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯減小于正常對(duì)照組人群。而前額葉腹內(nèi)側(cè)皮質(zhì)在記憶力及注意力等方面發(fā)揮著重要的作用[16]。而Lee等人[17]采用擴(kuò)散張量成像技術(shù),證明慢性耳鳴患者腦內(nèi)連接聽覺和前額區(qū)的弓狀纖維束受損。而此腦區(qū)的弓狀纖維束通路與閱讀、視覺空間功能密切有關(guān)[18]。簡(jiǎn)言之,慢性主觀性耳鳴患者相關(guān)腦區(qū)結(jié)構(gòu)的異常改變與認(rèn)知功能障礙密切有關(guān),這也證明“短期記憶”、“注意能力”和 “定向能力”等認(rèn)知功能減退可能是慢性主觀性耳鳴的一種固有的非聽覺臨床特征。

本研究具有一定的局限性。首先,耳鳴患者和健康對(duì)照者處于不同的健康狀態(tài),有些耳鳴患者可能會(huì)有一定程度的聽力減退和抑郁。雖然本研究已將雙耳純音聽閾值作為協(xié)變量來(lái)消除兩組聽力差異對(duì)認(rèn)知評(píng)估的影響,但兩組患者的不同健康狀況仍可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能評(píng)估的偏差。此外,受試者均來(lái)自無(wú)錫市人民醫(yī)院,而醫(yī)院內(nèi)人群的特征可能與總體人群存在差異,這也可能導(dǎo)致研究偏倚。

總之,慢性主觀性耳鳴不僅是一種異常的聽覺感知,還常常伴有認(rèn)知功能障礙等非聽覺癥狀,尤其在“短期記憶”、“注意能力”和 “定向能力”等認(rèn)知水平方面下降得極為明顯。這些認(rèn)知功能障礙特征的發(fā)現(xiàn)有利于提高臨床醫(yī)師對(duì)耳鳴患者非聽覺癥狀的認(rèn)識(shí)。