王肇華

江蘇省南通市第六人民醫(yī)院結(jié)核科，江蘇南通 226011

我國(guó)肺癌與肺結(jié)核的發(fā)病率均較高，二者臨床及影像特征相似，二病并發(fā)增加了診治難度，容易誤診及漏診。肺結(jié)核是一種常見(jiàn)的呼吸道傳染病，但早期診斷仍較為困難。γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）是近年發(fā)展起來(lái)的檢測(cè)結(jié)核感染的新方法，是篩查和鑒別結(jié)核病的重要手段。根據(jù)檢測(cè)原理和方法的不同，IGRAs分為結(jié)核感染T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）和全血γ-干擾素釋放試驗(yàn)2種，目前已經(jīng)作為結(jié)核病的診斷工具廣泛應(yīng)用于臨床。本研究通過(guò)檢測(cè)肺癌合并肺結(jié)核患者及對(duì)照組患者外周血T-SPOT，探討T-SPOT在肺癌合并肺結(jié)核患者中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通市第六人民醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治的肺癌合并肺結(jié)核、肺結(jié)核、肺癌、肺炎患者197例進(jìn)行T-SPOT檢測(cè)。所有病例排除合并免疫性疾病。

其中肺癌合并肺結(jié)核35例：肺癌病理確診，同時(shí)肺結(jié)核細(xì)菌學(xué)或組織病理學(xué)確診，其中男22例，女13例，平均年齡（57±15）歲。肺結(jié)核58例：細(xì)菌學(xué)或組織病理學(xué)確診，其中男37例，女21例，平均年齡（51±16）歲。肺癌54例：病理確診，臨床排除合并活動(dòng)性肺結(jié)核（PPD、結(jié)核抗體、痰涂片等均陰性），其中男35例，女19例，平均年齡（55±18）歲。肺炎50例：臨床不支持肺結(jié)核或肺癌，其中男29例，女21例，平均年齡（42±13）歲。

1.2 T-SPOT檢測(cè)

采用Oxford Immunotec公司生產(chǎn)的結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)試劑盒（T-SPOT.TB）。嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作：常溫肝素抗凝血10mL，4h內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，F(xiàn)icoll-paque法分離出單個(gè)核細(xì)胞，用AIM-V培養(yǎng)液對(duì)分離單個(gè)核細(xì)胞洗滌2次，通過(guò)顯微鏡計(jì)數(shù)制備成250000/100μL的細(xì)胞懸液；將50μL A抗原（ESAT6）加入A培養(yǎng)孔，50μL B抗原（CFP10）加入B培養(yǎng)孔，再分別加入配制好的細(xì)胞懸液各100μL，在 37℃、5%CO2條件下孵育 16～ 20h，加酶標(biāo)二抗，2～8℃孵育1h加顯色液50μL，室溫避光反應(yīng)7min，室溫干燥2h計(jì)數(shù)斑點(diǎn)。根據(jù)試劑盒使用說(shuō)明進(jìn)行結(jié)果判定：當(dāng)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù) 0 ～5個(gè)時(shí)，抗原A或B孔斑點(diǎn)數(shù)減去陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6時(shí)，判為陽(yáng)性；當(dāng)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)6～10個(gè)時(shí)，抗原A或B孔斑點(diǎn)數(shù)2倍于陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)計(jì)數(shù)，判定為陽(yáng)性；如不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且陽(yáng)性對(duì)照孔正常時(shí)檢測(cè)結(jié)果為陰性。陽(yáng)性結(jié)果提示患者體內(nèi)存在結(jié)核菌特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞；陰性結(jié)果提示患者體內(nèi)不存在結(jié)核菌特異的效應(yīng) T淋巴細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肺癌合并肺結(jié)核組、肺結(jié)核組、肺癌組、肺炎組T-SPOT檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率分別為88.57%（31/35）、91.38%（53/58）、12.96%（7/54）、24%（12/50）。肺癌合并肺結(jié)核組與肺結(jié)核組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯著高于肺癌、肺炎組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組陽(yáng)性率比較

3 討論

我國(guó)在全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中排名第二，WHO發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告[1]估計(jì)，2016年中國(guó)新發(fā)結(jié)核病89.5萬(wàn)，死亡3.9萬(wàn)。而肺癌在我國(guó)是導(dǎo)致腫瘤相關(guān)死亡的主要原因，其發(fā)病率及死亡率也逐年上升，有文獻(xiàn)報(bào)告[2]2015年我國(guó)肺癌發(fā)病患者約為73萬(wàn)例，死亡患者達(dá)61萬(wàn)例。

國(guó)內(nèi)外的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)核患者患肺癌的危險(xiǎn)性是一般人群的1.5～2.5倍甚至更高，且可能增加肺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。相關(guān)研究提示肺結(jié)核可能是肺癌的發(fā)病因素，慢性炎癥刺激、致癌物潴留、纖維瘢痕組織異常增殖、長(zhǎng)期應(yīng)用異煙肼利福平等抗結(jié)核藥物等因素都可能是肺結(jié)核患者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)因子[6-7]。Mantovani等[8-10]的研究認(rèn)為，炎癥環(huán)境不僅能促使癌變，同時(shí)也能推動(dòng)惡性腫瘤的病程。隨著人口老齡化，肺癌與肺結(jié)核的發(fā)病率都越來(lái)越高，二者并發(fā)率可達(dá)0.22%～2.7%，60歲以上者更高達(dá)10%～15%，并存頻度逐年增加[11-12]。

由于二者臨床表現(xiàn)及影像特征相似，二病并發(fā)增加了診斷難度，誤診率可高達(dá)70.8%[13]。

肺癌與肺結(jié)核的早期診斷都存在一定的困難，肺結(jié)核的診斷與排除似乎更有挑戰(zhàn)性。結(jié)核感染率和卡介苗接種率均高，TST（tuberculin skin test，結(jié)核分枝桿菌素皮膚試驗(yàn)）試驗(yàn)對(duì)于成人活動(dòng)性結(jié)核的診斷價(jià)值低。痰涂片找抗酸桿菌簡(jiǎn)便易行、費(fèi)用低廉，但陽(yáng)性率低，敏感度受標(biāo)本質(zhì)量、操作人員技術(shù)水平等影響大，而痰結(jié)核菌培養(yǎng)耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，均不能作為排除結(jié)核診斷的指標(biāo)。黃芳等[14]報(bào)道痰涂片鏡檢陽(yáng)性率為24.6%（93/378），BECTEC MGIT 960培養(yǎng)陽(yáng)性率為49.7%（188/378）。血清抗結(jié)核抗體易出現(xiàn)假陽(yáng)性與假陰性，臨床價(jià)值有限。李麗莉等[15]報(bào)道我國(guó)結(jié)核抗體檢測(cè)試劑敏感度平均值約為80%，特異度平均值約為92%，而更多的報(bào)道[16-18]認(rèn)為不同的診斷試劑因?yàn)榭乖M成、來(lái)源、化學(xué)構(gòu)成、純度的不同，其診斷效果差異顯著。近年應(yīng)用T-SPOT檢測(cè)T細(xì)胞對(duì)早期分泌靶抗原6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白10（CFP-10）的免疫反應(yīng)來(lái)判斷是否存在結(jié)核分枝桿菌的感染，從而診斷或排除結(jié)核病，其敏感度達(dá)94.9%和特異度達(dá)71.1%[19]，臨床應(yīng)用已越來(lái)越廣泛。

本研究結(jié)果顯示，T-SPOT陽(yáng)性率在肺癌合并肺結(jié)核組與單純肺結(jié)核組中分別為88.57%（31/35）、91.38%（53/58），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與肺癌及肺炎組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床排除活動(dòng)性肺結(jié)核的肺癌患者及肺炎患者中T-SPOT陽(yáng)性率分別為 12.96%（7/54）、24%（12/50），主要原因是我國(guó)為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，結(jié)核潛伏感染率高，在診斷與排除肺結(jié)核時(shí)應(yīng)當(dāng)予以適當(dāng)?shù)年P(guān)注。同時(shí)本研究中肺癌組T-SPOT陽(yáng)性率低于劉旭暉等[20]報(bào)道的27.3%（6/22）及黃毅等[21]的50%（36/72），除了與樣本量及方法學(xué)有差異外，或者是與本研究選取的肺癌患者已通過(guò)臨床篩查排除活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示T-SPOT診斷肺結(jié)核敏感度與特異度的分別為90.32%和78.7%，在肺癌合并肺結(jié)核的診斷中具有一定臨床價(jià)值。