孟冰琦

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，山東 菏澤 274000）

癌痛是指由腫瘤本身直接引起或腫瘤治療引起的疼痛。在我國(guó)，61.6%的癌癥患者伴有癌痛，其中50%為中重度疼痛，30%為難以忍受的重度疼痛。癌痛尤其是重度癌痛是癌癥患者最為恐懼的并發(fā)癥之一，甚至甚于死亡。它給患者軀體、心理及生活等多方面造成巨大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前，強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥是重度癌痛的主要治療藥物［1］。美施康定因療效確切、無“天花板”效應(yīng)、服用方便而倍受青睞。但美施康定不良反應(yīng)較多，額外增加了患者的痛苦，且易產(chǎn)生耐藥性，需不斷增加藥物劑量，從而不良反應(yīng)更大，形成惡性循環(huán)。我科根據(jù)癌痛病機(jī)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬中藥癌痛消聯(lián)合美施康定治療正虛瘀阻型重度癌痛可減毒增效，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例患者均為2016年1月—2018年1月于我院腫瘤科住院的腫瘤患者。其中男35例，女27例；年齡 45～76歲，平均年齡 64.23歲；KPS評(píng)分 40～80分，平均（65.14±8.97） 分；肺癌 18例、結(jié)腸癌 5例、直腸癌 5例、胃癌 4例、肝癌 7例、乳腺癌 12例、卵巢癌5例、宮頸癌2例、前列腺癌2例、胰腺癌2例，NRS疼痛評(píng)分 7～10分，平均 （8.34±0.89） 分。隨機(jī)分為AB組和BA組，2組各31例。2組間性別、年齡、KPS評(píng)分、原發(fā)腫瘤部位及NRS疼痛評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編的《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；正虛瘀阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照張文康主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》中［3］的有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)際制定。主要癥狀為神疲體倦，形體消瘦，面色晦暗，或面色黧黑，疼痛固定不移，痛如針刺，拒按，夜間尤甚，口唇紫暗，舌體胖大，或邊有齒痕，舌質(zhì)淡紅或暗紅，或見瘀點(diǎn)瘀斑，脈以沉、細(xì)、澀為主，或伴弦、芤之象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)組織病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或影像學(xué)確診的腫瘤患者，且伴有NRS評(píng)分在7分以上癌痛的住院患者；（2）語言表達(dá)能力正常，無智力及精神疾病，自身能準(zhǔn)確判斷疼痛；（3）疼痛部位明確，排除其他非癌性疼痛；（4）無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；（5）入組前1月內(nèi)未接受放化療者；（6）預(yù)計(jì)生存期大于1月者；（7）中醫(yī)辨證為正虛瘀阻者；（8）自愿參加、依從性好、可隨訪，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）凡不符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）對(duì)美施康定過敏者；（3）伴有精神意識(shí)障礙者；（4）心、肝、腎等嚴(yán)重障礙者；（5） 預(yù)計(jì)生存期小于1月者；（6） 入組前1月內(nèi)接受放化療者；（7）中醫(yī)辨證其他證型者。

1.5 剔除或中止標(biāo)準(zhǔn) （1）未按規(guī)定用藥，導(dǎo)致無法判斷療效，或資料不全者；（2）不良反應(yīng)嚴(yán)重，被迫中斷治療者；（3）試驗(yàn)期間接受放化療者；（4）試驗(yàn)期間主動(dòng)退出者。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛計(jì)分 采用《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》［4］中的數(shù)字化評(píng)估量表（NRS評(píng)分）進(jìn)行評(píng)估患者疼痛程度。0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6中度疼痛；7～10重度疼痛。疼痛減輕程度=治療后疼痛強(qiáng)度評(píng)分-治療前疼痛強(qiáng)度評(píng)分。

1.6.2 療效觀察 觀察記錄治療后的疼痛控制情況、疼痛積分改善情況、生活質(zhì)量改善情況、美施康定維持劑量及伴隨癥狀發(fā)生情況。

1.6.3 疼痛控制的療效標(biāo)準(zhǔn) 按世界衛(wèi)生組織疼痛療效標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合NRS評(píng)分判定。（1）完全緩解：治療后完全無痛，NRS評(píng)分減少 8分以上；（2）部分緩解：治療后疼痛明顯減輕，基本不影響睡眠，能正常生活，NRS評(píng)分減少5～7分；（3）輕度緩解：治療后疼痛減輕，但仍然感到疼痛，影響睡眠，NRS評(píng)分減少 3～4；（4）未緩解：治療后疼痛無減輕，NRS評(píng)分減少2分以下。疼痛緩解率定義為完全緩解率+部分緩解率。

1.6.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《腫瘤內(nèi)科學(xué)》［5］中的腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，觀察統(tǒng)計(jì)治療前后患者KPS評(píng)分情況。標(biāo)準(zhǔn)為：KPS評(píng)分上升≥10分為提高，KPS上升或下降＜10分為穩(wěn)定，KPS下降≥10分為下降。

1.6.5 伴隨癥狀 觀察記錄惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、排尿困難、精神錯(cuò)亂等發(fā)生情況。

1.7 治療方法

1.7.1 鎮(zhèn)痛方案 A方案：口服美施康定（硫酸嗎啡緩釋片，30 mg/片，北京萌帝制藥有限公司）鎮(zhèn)痛治療，起始量為 30 mg，10～12小時(shí) 1次，采用即釋嗎啡滴定，治療過程中根據(jù)疼痛程度增減美施康定劑量。

B方案：口服美施康定鎮(zhèn)痛治療同時(shí)，加服自擬中藥癌痛消，藥物如下：黃芪20 g，黨參 15 g，白術(shù)10 g，茯苓 15 g，薏苡仁 20 g，紅景天 15 g，莪術(shù) 12 g，當(dāng)歸10 g，白芍 15 g，川芎 12 g，麥冬12 g，生地黃 10 g，玄參 10 g，萊菔子 15 g，焦三仙各 12 g，炙甘草 6 g。每日1劑，水煎 300 mL分早晚服，惡心嘔吐明顯者，濃煎，并少量頻服，連服10日為1療程。

1.7.2 分組交叉 采用隨機(jī)均衡配對(duì)、自身交叉對(duì)照設(shè)計(jì)。納入研究的62例患者均接受2個(gè)療程的治療。每例患者在2個(gè)療程中分別采用A方案和B方案。根據(jù)接受A、B兩方案先后的不同，分為AB組和BA組,受試者納入研究時(shí)按先后順序和病情等配對(duì),隨機(jī)分到AB組或BA組。凡AB組患者在第1周期治療中用A方案，第2周期治療中用B方案，BA組患者用藥順序則相反。每個(gè)治療周期為10天，2周期間間隔24小時(shí)為藥物洗脫期。所有患者治療前進(jìn)行健康教育，囑其根據(jù)體力狀況適當(dāng)活動(dòng)，多食新鮮果蔬，易消化富營(yíng)養(yǎng)飲食，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)和х2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況 治療期間62例患者中 1例在第 1周期治療中發(fā)生呼吸抑制而中斷治療，被剔除出組，其余患者均完成了2個(gè)周期的治療。

2.2 疼痛控制效果 治療后，B方案15例疼痛完全緩解，37例部分緩解，疼痛緩解率為85.25%；A方案11例完全緩解，38例部分緩解，疼痛緩解率為 80.33%。B方案疼痛完全緩解例數(shù)及緩解率高于A方案，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2方案治療前后疼痛控制情況比較 [例(%)]

2.3 2方案治療前后疼痛NRS評(píng)分情況 2方案治療后NRS評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療后較治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明2種方案均可有效控制癌痛。經(jīng)10天治療后，B方案NRS評(píng)分改善情況好于A方案，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明B方案較A方案疼痛緩解更明顯。見表2。

表2 2方案治療前后NRS評(píng)分情況 （x±s，分）

2.4 美施康定的人均維持日劑量 B方案美施康定的人均維持劑量為（107.58±46.54） mg/12 h，低于A方案的（142.60±49.38） mg/12 h，2方案經(jīng) t檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 2方案治療前后KPS評(píng)分情況 治療后B方案KPS評(píng)分提高18例，穩(wěn)定35例，提高+穩(wěn)定率為86.89%，A方案提高14例，穩(wěn)定30例，提高+穩(wěn)定率為72.13%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2方案間提高+穩(wěn)定率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2方案治療前后KPS評(píng)分改善情況 [例(%)]

2.4 伴隨癥狀發(fā)生情況 治療中B方案發(fā)生便秘5例（8.20%），惡心嘔吐8例（13.11%），頭暈3例（4.92%），排尿困難2例（3.28%），伴隨癥狀發(fā)生率29.51%；A方案發(fā)生便秘35例（57.38%），惡心嘔吐10例（16.39%），排尿困難3例（4.92%），頭暈5例（8.20%），不良反應(yīng)發(fā)生率86.89%。B方案伴隨癥狀發(fā)生率明顯低于A方案，尤其是便秘發(fā)生率，組間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。除AB組1例患者在第1周期治療中發(fā)生呼吸抑制而中斷治療，被剔除出組外，余患者均未發(fā)生精神或身體依賴等不良反應(yīng)。

3 討論

惡性腫瘤的發(fā)病率逐年上升，但治愈率很低。癌痛是其常見的并發(fā)癥之一，中晚期腫瘤患者發(fā)生率尤其高，特別是重度癌痛治療困難。以阿片類藥物為主的鎮(zhèn)痛方案還會(huì)引起諸如便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、耐藥，甚至呼吸抑制等，而便秘發(fā)生率高且持續(xù)存在于整個(gè)治療過程。因此，如何更好的控制癌痛是臨床亟待解決的難題。我科通過長(zhǎng)期臨床觀察，中醫(yī)藥聯(lián)合阿片類藥物，中西醫(yī)結(jié)合，有減毒增效之功。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌痛病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。腫瘤患者，尤其是中晚期腫瘤患者，由于腫瘤長(zhǎng)期消耗，及手術(shù)、放化療損傷，機(jī)體正氣早已虧虛，而致臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)產(chǎn)生“不榮則痛”；正氣虧虛、氣機(jī)不暢、氣滯、血瘀、痰濕、熱毒等病理產(chǎn)物積聚經(jīng)絡(luò)則會(huì)“不通則痛”［6］。其中，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，瘀血作痛較為常見。究其原因，主要為瘀血導(dǎo)致腫瘤發(fā)生發(fā)展的主要原因之一，且癌病之后，正氣日虧，氣機(jī)不暢，則加重血瘀，正所謂“久病入絡(luò)”。因此，本研究以正虛血瘀型癌痛患者作為觀察對(duì)象。

研究顯示［7-8］，美施康定為性辛香燥熱之品，香易耗氣，苦易生火，性澀而凝滯，可致氣虛、血瘀、火旺、津虧；又其收斂降澀之功甚強(qiáng)，易擾亂氣機(jī)；而癌痛患者脾胃虛弱，且大多長(zhǎng)期臥床，“久臥耗氣”，大腸傳導(dǎo)無力，陰血虧虛，無以濡養(yǎng)腸道，大腸津液虧虛，無水行舟。故而，美施康定鎮(zhèn)痛過程中，惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)常見。

本方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，補(bǔ)養(yǎng)中焦，顧護(hù)后天脾胃，且現(xiàn)代研究顯示，健脾益氣類中藥具有提高機(jī)體免疫力的作用［9］；薏苡仁健脾滲濕，現(xiàn)代藥理研究表明薏苡仁脂具有顯著的抗腫瘤活性；當(dāng)歸活血化瘀，兼潤(rùn)腸通便；川芎活血行氣，莪術(shù)活血化瘀，消積止痛，且消食積；白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛，麥冬、生地黃、玄參養(yǎng)陰生津，以助通便，焦三仙健運(yùn)脾胃，消食導(dǎo)滯，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏扶正補(bǔ)虛，化瘀止痛，滋陰通便、健胃消食之功。

本研究顯示，2鎮(zhèn)痛方案均有較好的鎮(zhèn)痛效果，但B方案美施康定維持劑量小，說明癌痛消亦有鎮(zhèn)痛效果。采用B方案者惡心、嘔吐、便秘發(fā)生率較對(duì) A方案低，說明癌痛消可減少因癌癥本身所致或美施康定所致的伴隨癥狀的發(fā)生率。B方案的 KPS評(píng)分提高率較 A方案高，說明癌痛消可提高正虛血瘀型癌痛患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，癌痛消聯(lián)合美施康定治療重度癌痛鎮(zhèn)痛效果滿意，可減少美施康定維持劑量，減少伴隨癥狀，提高生活質(zhì)量，具有一定優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。