陳曉瑜　張芙蓉

[摘要] 目的 分析評價質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用方法及效果。方法 該次針對該院2018年1—12月實施質(zhì)量控制管理病案管理工作中的1 200份病案，設(shè)為質(zhì)量控制組;取2017年1—12月實施常規(guī)管理病案管理工作中的1 200份病案，設(shè)為常規(guī)管理組，進(jìn)一步對兩組病案管理工作的質(zhì)量進(jìn)行對比評價。結(jié)果 ①實施管理工作之前，兩組的各級病案比重均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實施相對應(yīng)的管理方法之后，質(zhì)量控制組的甲級病案比重為97.08%，明顯高于常規(guī)管理組的90.83%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。②在病案缺陷率方面，質(zhì)量控制組為0.17%，與常規(guī)管理組的1.67%比較明顯更低，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在臨床病案管理工作中，質(zhì)量控制方法的應(yīng)用，能夠提高病案的等級水平，使缺陷病案率降低，進(jìn)一步提高病案管理工作的質(zhì)量。因此，質(zhì)量控制方法值得在病案管理工作中采納及使用。

[關(guān)鍵詞] 質(zhì)量控制;病案管理;病案缺陷率

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）11（c）-0114-03

[Abstract] Objective To analyze and evaluate the application methods and effects of quality control in medical record management. Methods This time， we implemented quality control management for 1，200 medical records in the case management of the hospital from January to December 2018， and set it as the quality control group. Take the implementation of 1 200 medical records in the case management work from January to December 2017， set as a regular management group， to further compare the quality of the two groups of medical records management work. Results 1.Before the implementation of management work， there was no statistically significant difference in the proportion of medical records at all levels between the two groups（P>0.05）. After the implementation of the corresponding management method， the proportion of grade A cases in the quality control group was 97.08%， which was significantly higher than the conventional one. The management group had 90.83%， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. 2.In terms of the defect rate of the medical record， the quality control group was 0.17%， which was significantly lower than the 1.67% of the conventional management group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the management of clinical medical records， the application of quality control methods can improve the level of medical records， reduce the rate of defective medical records， and further improve the quality of medical records management; therefore， quality control methods are worthy of adoption and use in medical record management.

[Key words] Quality control; Medical record management; Medical defect rate

病案管理，是醫(yī)院病案室的重點工作，主要針對臨床患者的病案進(jìn)行分類、建檔等方面的細(xì)化管理，包括了病案質(zhì)量管理、病案存檔管理、病案借閱管理、病案復(fù)印管理等。但是，以往在病案管理工作中，可能受到管理制度不完善、管理人員素質(zhì)有待提升及管理方法不健全等因素的影響，進(jìn)而使病案管理的質(zhì)量大大降低[1]。近年來，不少學(xué)者提到質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用，即加強(qiáng)病案管理工作全過程的質(zhì)量控制，以期提高病案管理的質(zhì)量，進(jìn)一步為臨床醫(yī)療工作的順利、有序開展提供有效幫助[2-3]。為了了解質(zhì)量控制在病案管理工作的實際應(yīng)用價值，鑒于此該課題納入兩個不同時間段的病案資料，分別采取質(zhì)量控制方法及常規(guī)管理方法，其目的是分析評價質(zhì)量控制方法在其中的應(yīng)用效果，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次針對該院2018年1—12月實施質(zhì)量控制管理病案管理工作中的1 200份病案，設(shè)為質(zhì)量控制組，其中手術(shù)科室病案480份，非手術(shù)科室病案720份;質(zhì)量管理實施前，根據(jù)相關(guān)病案評定標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，甲級病案1 080份、乙級病案80份、病級病案40份。另取2017年1—12月實施常規(guī)管理病案管理工作中的1 200份病案，設(shè)為常規(guī)管理組，其中手術(shù)科室病案478份，非手術(shù)科室病案722份;質(zhì)量管理實施前，根據(jù)相關(guān)病案評定標(biāo)準(zhǔn)，甲級病案1 082份、乙級病案78份、病級病案40份。由數(shù)據(jù)可知，兩個時間段的病案在質(zhì)量管理實施前一般資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），代表兩個時間段的病案后續(xù)數(shù)據(jù)具備可比的意義。

1.2? 方法

該次常規(guī)管理組，根據(jù)醫(yī)院病案室的病案常規(guī)管理流程執(zhí)行相對應(yīng)的管理工作，及時處理好管理期間存在的問題，使病案管理工作順利、有序地實施。而質(zhì)量控制組，則加強(qiáng)質(zhì)量控制管理方案的實施，具體包括以下幾方面。

1.2.1 質(zhì)量控制管理計劃方案的制定? 根據(jù)以往醫(yī)院病案室病案管理工作存在的不足，考慮到病案管理更具合理性及科學(xué)性，有必要及時制定病案質(zhì)量控制管理計劃方案。首先，對病案管理缺陷問題進(jìn)行綜合分析，然后針對相關(guān)質(zhì)量缺陷問題，進(jìn)一步做好各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制工作，即：“病案上交→整理裝訂→疾病分類→首頁錄入→病案質(zhì)控→→病案檢索→病案借閱→歸檔上架”全過程的質(zhì)量控制計劃方案。

1.2.2 病案上交質(zhì)量控制? 對于患者的病案，在每個工作日，即：早上8：00-9：00之間，由科室負(fù)責(zé)上交，并和科室之間做好核對等級，使上交后的病案能夠保證完好無損。

1.2.3 整理裝訂質(zhì)量控制? 針對上交的病案進(jìn)行認(rèn)真且仔細(xì)的檢查，看是否存在缺頁或者缺項等常見問題，然后根據(jù)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)順序進(jìn)行排序處理，進(jìn)一步按照流程進(jìn)行裝訂，期間需確保病案封面住院號在書寫上沒有錯誤，并及時登記完好。

1.2.4 疾病分類質(zhì)量控制? 在疾病分類過程中，針對病案的內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真且仔細(xì)的核實，包括核實病案診斷名稱是否符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn);診斷排列順序是否保持正確;對于一些疑難的診斷項目或者新的診斷項目，是否添加。此外，還有必要加強(qiáng)和醫(yī)院相關(guān)臨床科室之間的聯(lián)系，把控臨床動態(tài)，確保相關(guān)信息填寫正確，例如國際疾病分類（ICD）碼，在把控臨床動態(tài)的基礎(chǔ)上，才能夠確保ICD碼填寫準(zhǔn)確，滿足時效性標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.2.5 首頁錄入質(zhì)量控制? 基于錄入之前，對病案首頁進(jìn)行認(rèn)真核對，觀察是否存在缺損問題及是否存在疑問，進(jìn)一步以首頁錄入界面的規(guī)范要求為依據(jù)，確保首頁錄入的質(zhì)量得到有效保障，然后針對首頁錄入實施抽樣監(jiān)控處理。

1.2.6 病案質(zhì)控? 針對備查病案，采取隨機(jī)抽樣的方法，對抽樣后的病案進(jìn)行嚴(yán)格檢查，并對病案質(zhì)量登記表進(jìn)行認(rèn)真填寫。對于質(zhì)控工作人員來說，需做好和臨床科室之間的溝通交流工作，加強(qiáng)與病案相關(guān)的信息反饋，將病案質(zhì)量登記表認(rèn)真且詳細(xì)地錄入，然后在醫(yī)務(wù)科月例會中對上級領(lǐng)導(dǎo)、科室反饋病案統(tǒng)計的結(jié)果，為進(jìn)一步制定或改進(jìn)病案質(zhì)控方案提供有效依據(jù)。

1.3? 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)相關(guān)病案評定標(biāo)準(zhǔn)，納入病案首頁、入院記錄、輔助檢查、病程記錄、出院記錄以及基本書寫6個維度的病案評定指標(biāo)因子，0～100分，統(tǒng)計總評定評分，然后根據(jù)評分將病案等級分為3個等級，即：①甲級病案：>90分;②乙級病案：75～90分;③丙級病案：<75分;評分越高，代表病案等級越高，質(zhì)量管理效果越理想。

（2）比較兩組質(zhì)量管理實施后病案缺陷情況，計算并統(tǒng)計病案缺陷率（%）。

（3）通過該院自制調(diào)查問卷的應(yīng)用，將患者對病案管理工作的滿意程度分為：滿意、基本滿意、不滿意3個等級;總滿意度為前兩項滿意度之和。該次兩個不同的組別均發(fā)放問卷1 200份，均有效回收，有效回收率為100.00%。

1.4? 統(tǒng)計方法

該次使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理該次涉及的計量數(shù)據(jù)和計數(shù)數(shù)據(jù);計數(shù)數(shù)據(jù)用百分率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 病案等級評價結(jié)果

由一般資料相關(guān)數(shù)據(jù)可知，實施管理工作之前，兩組的各級病案比重均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但實施相對應(yīng)的管理方法之后，質(zhì)量控制組的甲級病案比重為97.08%，明顯高于常規(guī)管理組的90.83%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 質(zhì)量管理后病案缺陷率情況

質(zhì)量控制組，質(zhì)量管理后的病案缺陷2份，病案缺陷率為0.17%;常規(guī)管理組，質(zhì)量管理后的病案缺陷20份，病案缺陷率為1.67%。由數(shù)據(jù)可知，在病案缺陷率方面，質(zhì)量控制組與常規(guī)管理組比較明顯更低，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

病案管理是非常重要的一項工作，其與患者臨床診療之間存在密切的聯(lián)系。根據(jù)以往的臨床病案管理工作經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)存在一些較為明顯的缺陷問題，總結(jié)起來包括：①對字母大、小寫未能合理區(qū)分，比如將免疫球蛋白的“IgG”書寫成“Igg”，將血壓的單位“mmHg”書寫成“mmhg”等。②上級醫(yī)師在第一次查房記錄當(dāng)中，針對患者疾病的診療信息在書寫上不夠全面。③患者的病案存在缺頁或者重復(fù)頁等問題。④病案書寫不整潔，過于潦草，很難分辨，或者病案紙張受到破壞，存在涂改、刮痕以及油跡等問題。⑤病案的首頁的基本信息存在缺陷，比如將患者的地址或者聯(lián)系方式書寫錯誤等。⑥對于患者的入院、在院及出院前診斷漏項未能及時修正，或者住院時間漏填等。⑦在患者的醫(yī)護(hù)相關(guān)知情同意書方面存在缺失的問題。⑧存在患者相關(guān)手術(shù)信息的缺失，或者手術(shù)操作名稱和診斷不符，醫(yī)師缺少簽字以及其他相關(guān)信息的缺陷等。

針對上述問題，該課題提到質(zhì)量控制方案的實施，即從“病案上交→整理裝訂→疾病分類→首頁錄入→病案質(zhì)控→→病案檢索→病案借閱→歸檔上架”全過程的質(zhì)量控制計劃方案。該次研究結(jié)果顯示，質(zhì)量控制組，實施質(zhì)量控制方案后，甲級病案比重為97.08%，明顯高于常規(guī)管理組的90.83%;同時，在病案缺陷率方面，質(zhì)量控制組為0.17%，與常規(guī)管理組的1.67%比較明顯更低;此外，在患者對病案管理工作的滿意程度方面，質(zhì)量控制組的總滿意度為99.83%，明顯高于常規(guī)管理組的90.16%;各項數(shù)據(jù)充分顯示質(zhì)量控制方案的實施具備可行性及有效性。

綜上所述，在臨床病案管理工作中，質(zhì)量控制方法的應(yīng)用，能夠提高病案的等級水平，使缺陷病案率降低，進(jìn)一步提高病案管理工作的質(zhì)量。因此，質(zhì)量控制方法值得在病案管理工作中采納及使用。

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[4]? 陸淑娟，李娟，鄭堅.病案管理工作中質(zhì)量控制的應(yīng)用效果分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（65）：210-212.

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（收稿日期：2019-08-26）