胡宇聲 ,林如瑩 ,劉鐘杰

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)生物學(xué)院,北京海淀100193 ;2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京海淀100193)

腹水(即腹腔積液綜合征,Ascites Syndrome)是指腹腔內(nèi)液體的大量蓄積,作為小動(dòng)物臨床的常見(jiàn)癥狀,可見(jiàn)于急性胃腸道損傷、慢性肝病、腎病、寄生蟲(chóng)病、腫瘤等多種疾病過(guò)程中[1]。健康動(dòng)物的腹腔中,是存在著液體的,這些液體來(lái)自腹腔和臟器的毛細(xì)血管生理性滲出,同時(shí)又由毛細(xì)淋巴管迅速吸收。因而在生理狀態(tài)下,腹腔內(nèi)的液體是少量的且體積保持動(dòng)態(tài)平衡,當(dāng)“生成”大于“吸收”時(shí),腹水便會(huì)出現(xiàn)[2]。

腹水本身是水液代謝失常的一種表現(xiàn),在中獸醫(yī)的視角下,可直觀視為水濕停留于中下焦。若從臟腑而言,此癥與三焦、膀胱、肺、脾、腎的關(guān)系較為密切,而究其源頭,則根本在于氣機(jī)運(yùn)行不利,不能將水液氣化輸布全身。因此,中獸醫(yī)治療犬腹水的思路,主體常是“補(bǔ)氣、理氣”,而“化濕、祛瘀、溫陽(yáng)、清熱、滋陰”等思路,則應(yīng)依據(jù)病機(jī),靈活使用。常見(jiàn)的犬腹水大略可分為氣虛濕阻、陽(yáng)虛水泛和水瘀互結(jié)3 種類(lèi)型。除了腹圍增大、小便不利、食欲欠佳、神疲力乏的共同癥狀外,氣虛濕阻型患犬飲水較少,舌質(zhì)淡潤(rùn),舌體胖大,苔白膩水滑,脈細(xì)弱且濡;陽(yáng)虛水泛型在前型基礎(chǔ)上,患犬更加畏寒喜暖,大便常不成形;水瘀互結(jié)型與前兩型相比,患犬小便常見(jiàn)黃赤,大便干燥,舌質(zhì)暗紅,脈弦細(xì)。在臨床實(shí)踐中,癥狀是變化多端的,多種證型可同時(shí)出現(xiàn)在患犬的不同患病時(shí)期,同時(shí)出現(xiàn)亦有可能,望讀者不要因言害意。

下面,分享1 例病程較長(zhǎng)的犬腹水案。

1 基本情況

雄性未去勢(shì)貴賓犬,5 歲,體重5 kg,1 年前患胰腺炎,治療后痊愈。從半年前開(kāi)始,該犬出現(xiàn)不明原因腹水;除C 反應(yīng)蛋白偏高外,生化及血常規(guī)指標(biāo)均未見(jiàn)異常,影像學(xué)檢查(平片)亦未見(jiàn)異常;腹水透明清亮,培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng),亦無(wú)沉淀檢出。由于該犬焦慮,抗拒聽(tīng)診,喘息音較大,故未能進(jìn)行有效心音聽(tīng)診?；既枰ㄆ诔楦顾员ＷC生活質(zhì)量,又未能明確病因,主人迫于經(jīng)濟(jì)壓力,選擇放棄治療,將其遺棄于醫(yī)院。該犬的主治大夫向余求助。

2 中獸醫(yī)診療

刻下癥見(jiàn)(2017 年11 月上旬):焦慮,體瘦毛焦;飲水正常,食欲較差,大便不成形;脈細(xì)弱,濡;舌體胖大,舌質(zhì)淡潤(rùn),苔白膩水滑。辨證:脾氣虛、腎陽(yáng)虛。

白術(shù)30 g,黃芪20 g,茯苓、豬苓、當(dāng)歸、赤芍、五味子、黃精各10 g,制附片、炙甘草各6 g,大棗5 枚,每日1 付,分早晚2 次服。

服藥1 周后,患犬精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好,腹水產(chǎn)生減少(抽腹水的間隔增長(zhǎng)),食欲改善,大便成型。調(diào)整個(gè)別藥物劑量,守方再服1 周,輔以艾灸神闕、脾、腎腧,每次半小時(shí),每日1 次。1 周后,患犬腹水消失,食欲、精神俱佳。又2 周后,主治大夫表示該犬雖食欲佳,但較瘦,且脫毛,希望能用中獸醫(yī)方法改善該犬體況。依據(jù)患犬當(dāng)下舌象(舌質(zhì)略暗,苔水滑)辨證:脾氣虛,兼有寒象。

白術(shù)10 g,當(dāng)歸、茯苓、黨參、陳皮、炙甘草、制附片各6 g,大棗2 枚,生姜3 片。

服藥1 周后,患犬精神焦慮,食欲減退,不愛(ài)喝水,尿少且顏色深黃,腹水再次出現(xiàn)。于是再次依據(jù)當(dāng)前舌象(舌質(zhì)微紅,苔薄白有水,兩側(cè)鼓起)辨證:肝脾不和,氣郁化熱。

柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草各6 g,焦三仙9 g、佩蘭、防風(fēng)各3 g。

服藥1 周后,該犬食欲佳,口氣重,但腹水減退并不明顯,尿黃赤且量少,腹溫,四肢末端、耳尖熱。辨證:中焦郁熱,出入失常。

生石膏15 g、白術(shù)10 g、麻黃、甘草各5 g、生姜3片、大棗2 枚。

服藥2 周,腹水減退,食欲改善,小便恢復(fù)正常,但停藥之后,癥狀略有反復(fù),于是再次守方服藥,如此反復(fù),治療2 個(gè)月后(已到春季),飲食二便均恢復(fù)正常,毛亦開(kāi)始生長(zhǎng),停藥逾半月亦未見(jiàn)癥狀反復(fù),確認(rèn)治愈。

3 總結(jié)

從患犬的基本情況來(lái)看,其腹水類(lèi)型有很大概率為低蛋白型漏出液(Protein-Poor Transudate)。這種類(lèi)型的腹水,常見(jiàn)誘因是低白蛋白血癥(Hypoalbuminaemia)。從現(xiàn)代獸醫(yī)學(xué)的角度,包括慢性肝病、蛋白丟失性腎病、腸病在內(nèi)的多種疾病均可造成低白蛋白血癥,但由于條件所限,未能進(jìn)行詳細(xì)排查,因而不能得出明確診斷,亦無(wú)法對(duì)其原發(fā)問(wèn)題(主要矛盾)進(jìn)行解決。這種看似無(wú)奈的局面,恰是獸醫(yī)臨床中的常見(jiàn)情形。但若從中獸醫(yī)的視角下觀察和分析,并非線索全無(wú)。之前的胰腺炎雖然痊愈,但有極大的可能造成患犬脾氣虛。脾為后天之本,內(nèi)傷脾胃,百病由生,隨著時(shí)間積累,逐漸氣血雙虧,動(dòng)物整體狀態(tài)由氣虛逐漸變?yōu)殛?yáng)虛。脾陽(yáng)虛,則無(wú)力運(yùn)化水濕,腎陽(yáng)虛,則水液無(wú)法氣化輸布全身,進(jìn)而水液停積,腹水形成?；既滔碌纳?、脈亦可佐證推測(cè)。

對(duì)于該犬的治療,前2 次用藥均以補(bǔ)氣、溫陽(yáng)利水為主,輔以活血、養(yǎng)陰之品,效果較好,腹水癥狀顯著改善。腹水癥,若判斷陽(yáng)虛明顯(脈弱、舌淡、大便不成形、喜暖),則須用溫陽(yáng)藥(如制附片),但用量不可過(guò)大,因?yàn)殛?yáng)虛是氣虛進(jìn)一步發(fā)展,而溫陽(yáng)藥在溫陽(yáng)的同時(shí)也會(huì)耗氣,因此應(yīng)適當(dāng)配伍補(bǔ)氣藥(如黃芪),同時(shí)應(yīng)留意患犬食欲,若食欲始終得不到改善,則不可再行溫陽(yáng),此時(shí)應(yīng)考慮是否真陰有虧,予以小劑量滋陰。用藥在許多情況下雖然是以偏糾偏,但陰陽(yáng)互根互用,對(duì)于久病或重癥的動(dòng)物,補(bǔ)氣的同時(shí)適當(dāng)配伍補(bǔ)血藥,溫陽(yáng)的同時(shí)少量滋陰,才是較好的用藥方案。其次,單純使用溫陽(yáng)利水的藥物組合,療效往往差強(qiáng)人意。早在《金匱要略》中,便有“血不利則為水”的認(rèn)識(shí)[3],現(xiàn)代獸醫(yī)學(xué)關(guān)于腹水病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)亦是佐證,因而少量輔以養(yǎng)血、活血藥(如當(dāng)歸、赤芍),能有效提高治療效率。

第3 次處方時(shí),患犬腹水已消失,據(jù)舌象處以健脾補(bǔ)氣之方,少佐溫陽(yáng)藥,以期改善體質(zhì)。然而此次用藥,雖溫陽(yáng)藥用量較小,但忽略了“食欲佳,體瘦”這一癥狀很有可能是內(nèi)熱的表現(xiàn),因此用藥之后,患犬的熱象愈發(fā)明顯(食欲減退,尿黃赤,脫毛),腹水亦再次出現(xiàn)。第4 次處方時(shí),對(duì)熱的判斷有誤,認(rèn)為是情志問(wèn)題(精神焦慮,舌兩側(cè)鼓起)導(dǎo)致肝脾不和,進(jìn)而化熱。因此并未直接清熱,而是調(diào)和肝脾,再輔以消導(dǎo)藥以健脾開(kāi)胃,微量佩蘭、防風(fēng)化濕。此次用藥因?yàn)樽ュe(cuò)主要矛盾,所以只有食欲改善,腹水并未緩解。第5 次處方時(shí),反思之前的治療,認(rèn)為患犬此時(shí)內(nèi)有熱邪,應(yīng)以祛邪為主,因此使用麻黃、生石膏以清熱,白術(shù)利水,輔以少量姜栆調(diào)和營(yíng)衛(wèi),然而由于考慮到該犬久病,用清熱藥時(shí)心中仍有顧慮,所以劑量較小,因此停藥后癥狀有所反復(fù),經(jīng)多次服藥,最終里熱得清,水濕亦去。如今反思,若將清熱藥劑量增大,或可縮短療程。

回顧整個(gè)治療過(guò)程可以發(fā)現(xiàn),在辨證施治中,準(zhǔn)確抓住主要矛盾是非常關(guān)鍵的,直接決定了診治的正確性。在很多時(shí)候,抓不住主要矛盾是因未能將搜集到的所有信息予以整合,形成一個(gè)完整的邏輯閉環(huán),即所有癥狀都能被醫(yī)者所推理出的病機(jī)所解釋,無(wú)有例外。若有暫時(shí)無(wú)法解釋或與病機(jī)推論相反的癥狀,辨證的準(zhǔn)確性將大大降低。筆者認(rèn)為,“脈證不符,舍脈從癥或舍癥從脈”產(chǎn)生的主要原因是醫(yī)者診斷獲取信息不夠全面、準(zhǔn)確,或?qū)ΣC(jī)的判斷有誤,而其根本原因在于將局部的癥(而非整體的病機(jī))與整體的脈相對(duì)應(yīng),因而產(chǎn)生錯(cuò)誤的判斷。臨床中犬腹水的誘因多種多樣,病程中的變化亦是千奇百怪,若執(zhí)著于具體病因或局部癥狀,容易“只見(jiàn)樹(shù)木,不見(jiàn)森林”。筆者認(rèn)為,沒(méi)有“獨(dú)立于動(dòng)物機(jī)體之外”的疾病,且臨床中的大多疾病亦非單一誘因,因而從整體氣血水平入手,抓住主要矛盾,靈活運(yùn)用外治與內(nèi)治手段,在治療過(guò)程中始終落實(shí)“無(wú)問(wèn)其病,以平為期”,才能避免管中窺豹,取得較好的臨床效果。