陳偉平 黃志敏 韓廣臣 黃子卿

[摘要] 目的 探究Ilizarov技術(shù)結(jié)合游離皮瓣治療Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷的臨床效果。 方法 方便選取該院2016年1月—2018年6月收治的60例Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組30例和觀察組30例。對(duì)照組單純采用游離皮瓣治療，觀察組運(yùn)用Ilizarov技術(shù)結(jié)合游離皮瓣治療。比較兩組優(yōu)良率、骨愈合時(shí)間、住院時(shí)間、生存質(zhì)量以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組優(yōu)良率為93.33%（28/30），明顯高于對(duì)照組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P<0.05）。在骨愈合平均時(shí)間、平均住院時(shí)間、QLQ-C30方面，對(duì)照組分別為（15.74±4.05）d、（14.32±3.76）d、（71.45±8.49）分，觀察組分別為（12.31±3.28）d、（9.87±2.51）d、（83.02±10.17）分，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（8/30），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P<0.05）。 結(jié)論 運(yùn)用Ilizarov技術(shù)結(jié)合游離皮瓣治療Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷效果明顯，可縮短骨愈合時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量和安全性，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] Ilizarov技術(shù);游離皮瓣;小腿骨折;效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（a）-0016-04

Clinical Analysis of Treatment of Gustilo II and IIIABC Type Injuries with Ilizarov Technique Combined with Free Flap

CHEN Wei-ping， HUANG Zhi-min， HAN Guang-chen， HUANG Zi-qing

Department of Orthopaedics， Renfu Bone Surgery Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Ilizarov technique combined with free flap in the treatment of Gustilo II and IIIABC lesions. Methods Sixty patients with Gustilo II and IIIABC-type injuries admitted to our hospital from January 2016 to June 2018 were convenient enrolled in the study. According to the numerical random table method， 30 patients in the control group and 30 patients in the observation group were included. The control group was treated with free flap alone， and the observation group was treated with Ilizarov technique combined with free flap. The excellent rate， bone healing time， hospitalization time， quality of life and complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of the observation group was 93.33% （28/30）， which was significantly higher than that of the control group 73.33% （22/30）. The difference was statistically significant （χ2=4.320， P<0.05）. In the mean time of bone healing， average hospitalization time， QLQ-C30， the control group was （15.74±4.05）d， （14.32±3.76）d， （71.45±8.49）points， and the observation group was （12.31±3.28）d， （9.87±2.51）d， （83.02±10.17）points， the observation group was better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the control group was 26.67% （8/30）， and the incidence of complications in the observation group was 6.67% （2/30）. The observation group was lower than the control group， and the difference was statistically significant （χ2=4.320， P<0.05）. Conclusion The treatment of Gustilo II and IIIABC with Ilizarov technique combined with free flap is effective， which can shorten the healing time of bone and improve the quality of life and safety of patients. It is worthy of promotion.

[Key words] Ilizarov technique; Free flap; Calf fracture; Effect

對(duì)于Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷患者而言，可供選擇的方式比較多，而游離皮瓣治療是其中非常重要的一種手術(shù)方式，但是大量的研究實(shí)踐證明單純地使用該術(shù)式往往并不理想[1-2]。Ilizarov技術(shù)結(jié)合游離皮瓣治療是Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷治療的新型手段，可有效改善患者的健康狀況，促進(jìn)患者的骨折愈合[3]。該研究為進(jìn)一步了解Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷患者采用Ilizarov技術(shù)結(jié)合游離皮瓣治療的情況，納入在該院2016年1月—2018年6月接受治療的Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷患者60例進(jìn)行研究，旨在為臨床提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷患者60例進(jìn)行研究，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法分對(duì)照組30例和觀察組30例。對(duì)照組：男17例，女13例;平均年齡（35.16±2.78）歲;交通事故致傷13例，機(jī)械設(shè)備致傷7例，意外跌傷6例，其他原因致傷4例。觀察組：男19例，女11例;平均年齡（34.98±2.63）歲;交通事故致傷15例，機(jī)械設(shè)備致傷8例，意外跌傷5例，其他原因致傷2例。該研究患者及家屬均知情，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?方法

對(duì)照組采用皮瓣移植，皮瓣移植前，合理滴選擇游離皮瓣，選擇是要求考慮創(chuàng)面大小、骨缺損長(zhǎng)度、創(chuàng)面缺損與骨缺損的比鄰關(guān)系等因素?？紤]用肌皮瓣內(nèi)所帶的肌肉大小以填塞截骨后死腔，無(wú)法完全填塞死腔時(shí)，使用抗生素骨水泥念珠彈簧狀放置填塞剩余的死腔H1，切取游離皮瓣時(shí)盡量長(zhǎng)地保留血管蒂便于血管縫合，將游離皮瓣縫合于創(chuàng)面優(yōu)先覆蓋骨與肌腱外露區(qū)域，將皮瓣動(dòng)、靜脈與受區(qū)動(dòng)、靜脈吻合。皮瓣下置引流條，供區(qū)盡可能直接縫合，如切取皮瓣面積大供區(qū)需全厚皮片植皮。術(shù)后常規(guī)游離皮瓣護(hù)理。

觀察組采用Ilizarov技術(shù)結(jié)合皮瓣移植，皮瓣移植同對(duì)照組，Ilizarov技術(shù)：將外固定支架拆除，采用環(huán)形外固定支架對(duì)脛骨維持骨支架進(jìn)行固定。合理地選擇截骨部位，盡可能低選擇在兩側(cè)干骺端，以便能夠促進(jìn)骨礦化愈合。骨缺損在中上1/3處的患者，采用脛骨遠(yuǎn)端干骺端截骨;骨缺損在中下1/3處的患者，于脛骨近端干骺端截骨;對(duì)于骨缺損在中1/3處，同時(shí)缺損長(zhǎng)度≥10 cm的患者，利用脛骨近端干骺端及遠(yuǎn)端干骺端雙側(cè)截骨。術(shù)中盡量避開(kāi)游離皮瓣穿入克氏針及半針。術(shù)后7 d行骨搬運(yùn)，常規(guī)搬移速度按0.75～1 mm/d并分4～6次/d進(jìn)行骨搬運(yùn)，每10～14 d復(fù)查X線，觀察搬運(yùn)骨段礦化情況及脛骨力線，根據(jù)患者患肢疼痛輕重耐受程度及搬運(yùn)骨段礦化程度可適當(dāng)減慢搬移環(huán)的速度。如搬運(yùn)過(guò)程出現(xiàn)力線偏移也可及時(shí)調(diào)整。密切隨訪確保手術(shù)效果。

1.3 ?評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 ?療效判定 采用Puno評(píng)分[4]評(píng)定臨床療效，分?jǐn)?shù)≥15分表示優(yōu)秀，分?jǐn)?shù)10～14分表示良，分?jǐn)?shù)3-9分表示可，分?jǐn)?shù)<3分表示差。比較兩組優(yōu)良率。

1.3.2 ?生存質(zhì)量 ?采用生活質(zhì)量問(wèn)卷量表（QLQ-C30）[5]，對(duì)入院時(shí)、出院時(shí)和12周后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。該量表共計(jì)30個(gè)問(wèn)題，涉及到5個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能）、3個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲勞、惡心嘔吐和疼痛）、6個(gè)單項(xiàng)問(wèn)題（氣短、失眠、食欲減弱、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)困難）、1個(gè)總的健康問(wèn)題。第1～28個(gè)問(wèn)題中，提供1～4個(gè)選項(xiàng)，依次表示沒(méi)有、稍有、相當(dāng)、非常;第29～30個(gè)問(wèn)題為健康總問(wèn)題，提供1～7個(gè)選項(xiàng)，1表示很差，7表示極好。通過(guò)極差變化法轉(zhuǎn)換為百分制，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。

1.3.3 ?安全指標(biāo) ?通過(guò)并發(fā)癥的發(fā)生情況評(píng)價(jià)治療的安全性，記錄各并發(fā)癥的發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率并總計(jì)，進(jìn)行比較分析。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組治療效果的比較分析

觀察組臨床治療優(yōu)良率93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?兩組各治療指標(biāo)的比較

觀察組骨愈合平均時(shí)間和平均住院時(shí)間少于對(duì)照組，QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ?兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，顯著低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 ?討論

臨床骨科疾病中，小腿Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷比較常見(jiàn)，具有較高的發(fā)病率，多因外力因素引起，軟組織缺損較大，容易造成骨外露、骨感染等問(wèn)題，影響創(chuàng)面的愈合，目前，臨床對(duì)于小腿Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷的治療并無(wú)特效手段，治療起來(lái)具有較大的挑戰(zhàn)性[6-7]。游離皮瓣是Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷中軟組織覆蓋的常見(jiàn)方式，該研究中針對(duì)全部患者均采用游離皮瓣[8]。研究表明，在Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷的軟組織覆蓋選擇中，游離皮瓣相較于局部轉(zhuǎn)位皮瓣或肌瓣有著明顯的劣勢(shì)，集中表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①按照常規(guī)去評(píng)估和設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)位皮瓣，避免局部轉(zhuǎn)位的肌瓣或皮瓣出現(xiàn)壞死現(xiàn)象;②血供更好，對(duì)于填塞死腔和抗感染能力更強(qiáng)，為后期骨缺損及骨折愈合提供了良好軟組織床;③肌瓣或皮瓣切取后對(duì)周?chē)浗M織的創(chuàng)傷可能會(huì)導(dǎo)致供區(qū)內(nèi)重要組織的再次外露而需要?jiǎng)?chuàng)面覆蓋，而游離皮瓣則可防止這一問(wèn)題出現(xiàn)[9-11]。

Ilizarov技術(shù)在近年來(lái)得到了快速發(fā)展，在骨損傷的治療中已被廣泛應(yīng)用，從其應(yīng)用來(lái)看，無(wú)需切取正常部位骨瓣，也無(wú)需長(zhǎng)期臥床，并且在骨搬運(yùn)過(guò)程的同時(shí)也可負(fù)重行走，即預(yù)防骨折后患側(cè)肢體廢用性骨質(zhì)疏松，也促進(jìn)延長(zhǎng)骨端的礦化及骨折對(duì)合端愈合[12-13]。因此，將Ilizarov技術(shù)與游離皮瓣治療結(jié)合，應(yīng)用在Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷的治療中，是一種提升治療有效性的理想選擇[14-15]。該研究結(jié)果顯示，在優(yōu)良率方面，觀察組為93.33%，對(duì)照組為73.33%，觀察組高于對(duì)照組，說(shuō)明Ilizarov技術(shù)與游離皮瓣治療的結(jié)合，能夠更好地提升臨床療效。曹建明等認(rèn)為[12]，擇期Ilizarov骨搬移技術(shù)的應(yīng)用，取得理想的治療效果，結(jié)果顯示優(yōu)13例，良3例，可1例，優(yōu)良率94.1%。在骨愈合平均時(shí)間、住院時(shí)間方面，觀察組均短于對(duì)照組，提示Ilizarov技術(shù)與游離皮瓣治療的結(jié)合可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。嚴(yán)立等[15]采用游離皮瓣結(jié)合Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療GustiloⅢB型脛骨干感染性骨與軟組織缺損，皮瓣全部成活，并發(fā)癥發(fā)生率較低，4例患者發(fā)生釘?shù)栏腥?，給予釘?shù)罁Q藥及抗生素治療后感染得以控制;骨段滑移端及骨牽張端均在骨搬運(yùn)靜止后1個(gè)月行植入自體髂骨松質(zhì)骨，所有患者骨愈合均為直接愈合。另外在QLQ-C30評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明了Ilizarov技術(shù)與游離皮瓣治療的結(jié)合，效果更佳，更有利于促進(jìn)患者健康的恢復(fù)。

綜上所述，Gustilo Ⅱ、ⅢABC型損傷采用Ilizarov技術(shù)結(jié)合游離皮瓣治療效果明顯，可促進(jìn)患者骨愈合，安全性高，值得推廣。

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