孫陽 南開大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院） （天津 300222）

內(nèi)容提要： 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠（簡稱子宮切口妊娠）是一種少見的宮內(nèi)異位妊娠，有較大的危險(xiǎn)性，情況嚴(yán)重時(shí)可引起子宮大出血、破裂，患者生命受到威脅。超聲檢查簡單有效，有助于早期診斷子宮切口妊娠。文章旨在探討超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠臨床診斷中的意義。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠（Caesarean Scar Pregnancy，CSP），簡稱子宮切口妊娠，是指剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)妊娠囊、受精卵或胚胎著床于原子宮切口瘢痕處，是一種少見的宮內(nèi)異位妊娠[1]。CSP是醫(yī)源性疾病，也是進(jìn)展性疾病，有較大的危險(xiǎn)性。近年來，隨著剖宮產(chǎn)者越來越多，加上全面放開二胎政策，使剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期潛在的并發(fā)癥不斷增多，這其中以CSP的危險(xiǎn)度最高，必須密切關(guān)注[2-4]。

1.CSP的病因

有研究者發(fā)現(xiàn)，CSP可能是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)后縫合子宮切口不當(dāng)或者修復(fù)子宮內(nèi)膜不全及血供少等原因造成[5]。這些可能會(huì)引起子宮切口愈合不良，子宮切口瘢痕部位形成微小裂隙（大部分瘢痕處均可見由子宮黏膜層向漿膜層呈楔形缺損），這增大了受精卵著床并粘連植入的可能性，這種腔隙形成的原因多為剖宮產(chǎn)，也可因子宮的其他手術(shù)造成。

羅紅艷認(rèn)為，CSP的主要原因是子宮蛻膜血管生長缺陷，這種缺陷是因多次宮腔操作引起子宮內(nèi)膜損傷，宮內(nèi)膜炎性或萎縮性病變所引起的。

受精卵運(yùn)行快、宮內(nèi)環(huán)境不利受精卵著床，或者是由于發(fā)育遲緩的受精卵滋養(yǎng)層引起了受精卵延遲著床在子宮下段，也可能會(huì)造成CSP的發(fā)生。

臨床中還發(fā)現(xiàn)，CSP可能與子宮切口瘢痕處慢性炎癥因子的存在有關(guān)，可能通過趨化作用，使受精卵在瘢痕處著床。

2.CSP的臨床特征

CSP的臨床特征為：①有剖腹產(chǎn)史；②有停經(jīng)史，部分有不規(guī)則的陰道出血；③尿HCG、血HCG呈陽性；④部分伴有腹痛表現(xiàn)。以上的臨床特征特異性差，大多數(shù)患者缺乏典型的臨床癥狀、體征。CSP越來越被臨床重視，及時(shí)診斷非常關(guān)鍵。

3.CSP的輔助檢查

CSP的常規(guī)輔助檢查包括：尿HCG、血HCG、超聲檢查（包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查）及MRI檢查等。目前，診斷CSP的首選檢查為經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，其診斷準(zhǔn)確率、敏感性及特異性均高于經(jīng)腹部彩色多普勒超聲，對(duì)CSP的診斷有重要意義。隨著超聲儀器的改進(jìn)，診斷水平的提高，越來越多的CSP被早期發(fā)現(xiàn)。在臨床中，一般先行經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，整體觀察子宮及附件，特別要注意子宮切口瘢痕處妊娠物影像，然后再進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察妊娠物著床位置、與膀胱間的肌層厚度、妊娠物內(nèi)部及周邊血流信息，并進(jìn)行阻力指數(shù)的測量。CSP的妊娠物周邊可見來源于這個(gè)切口瘢痕處肌層的豐富的低阻血流信號(hào)，絨毛植入子宮肌層的程度不同，會(huì)出現(xiàn)不同的血流表現(xiàn)。

4.CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一，臨床上常以1997年Godin等首次根據(jù)切口妊娠的超聲影像提出的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，提出了幾點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無妊娠物；②宮頸管內(nèi)無妊娠物；③妊娠囊或混合性包塊位于子宮切口瘢痕區(qū)域；④妊娠物與膀胱之間的肌壁菲薄。彩色多普勒聲像圖特點(diǎn)：子宮切口瘢痕妊娠有豐富的血流信號(hào)，一般呈低阻的血流頻譜，RI值＜0.5。當(dāng)然，此診斷標(biāo)準(zhǔn)也有自己的局限性，因少數(shù)CSP物可部分位于宮腔或?qū)m頸管處，掃查時(shí)需要鑒別妊娠物邊緣與切口關(guān)系及主要滋養(yǎng)血管來源，來診斷CSP。雖然CSP的超聲圖像呈多樣性的特點(diǎn)，但典型的超聲圖像，能為早期診斷CSP提供重要依據(jù)。

5.CSP分型

完全位于切口的妊娠囊型：宮腔中上段未見妊娠囊影像，妊娠囊位于切口處，切口肌層菲薄，妊娠囊可向漿膜層生長，肌層回聲甚至?xí)耆В梢鹱訉m穿孔、破裂。其滋養(yǎng)血流主要來源于子宮下段前壁切口肌層。

邊緣位于切口的妊娠囊型：宮腔內(nèi)可見大部分妊娠囊影像，小部分位于子宮切口處，妊娠囊大小與孕周數(shù)基本一致，與膀胱之間可見肌層影像，其周邊可見較豐富的低阻滋養(yǎng)血流，主要來源于子宮下段前壁切口肌層。

混合團(tuán)塊型：以上兩種類型在自然流產(chǎn)、清宮或者治療后，會(huì)形成混合團(tuán)塊型，團(tuán)塊完全或部分位于子宮下段切口處，與子宮下段前壁肌層分界不清，并向子宮漿膜層生長，該部位肌層菲薄、組織缺陷，或連續(xù)性中斷，團(tuán)塊周邊可見豐富的血流信號(hào)。

6.CSP的鑒別診斷

宮內(nèi)早孕：妊娠囊多位于宮腔中上段，妊娠囊下緣與子宮切口瘢痕距離較遠(yuǎn)，妊娠囊形態(tài)規(guī)則，張力尚可，彩色多普勒超聲顯示妊娠囊沒有來源于子宮下段前壁切口肌層的血流。

難免流產(chǎn)：主要與位置偏低的妊娠囊相鑒別，子宮下段前壁切口瘢痕處肌層連續(xù)，未發(fā)現(xiàn)妊娠囊插入子宮切口瘢痕，無牽拉感，妊娠囊張力差，形態(tài)不規(guī)則，宮頸內(nèi)口多開放，彩色多普勒超聲顯示妊娠囊沒有來源于子宮切口肌層的血流。

不全流產(chǎn)：子宮下段前壁切口瘢痕處肌層連續(xù)性完整，宮內(nèi)可見中強(qiáng)回聲或混合性團(tuán)塊，與子宮切口瘢痕處無相關(guān)性，宮頸內(nèi)口多開放，團(tuán)塊內(nèi)有血流信號(hào)，團(tuán)塊周邊沒有來源于子宮切口肌層的血流。若團(tuán)塊內(nèi)未見血流信號(hào)，考慮可能為血凝塊影像。

宮頸妊娠：子宮下段前壁切口瘢痕處肌層連續(xù)性完整，子宮正常大小，內(nèi)未見異常影像，子宮頸內(nèi)口閉合，受精卵著床于宮頸管內(nèi)，子宮頸呈不同程度的膨大，子宮體與子宮頸相連呈沙漏狀。彩色多普勒超聲顯示妊娠囊周邊可見來源于宮頸肌層的豐富的血流信號(hào)，沒有來源于子宮切口肌層的血流。

滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。憾喟l(fā)生于產(chǎn)后、流產(chǎn)后及葡萄胎清宮后，HCG值異常增高，典型的超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)可見混合性團(tuán)塊，因肌層被病灶彌漫性侵犯，部分呈“蜂窩狀”，有時(shí)雙側(cè)卵巢可見黃素囊腫影像，彩色多普勒超聲顯示團(tuán)塊內(nèi)異常豐富的低速低阻血流信號(hào)，呈火球狀，并會(huì)因?yàn)榻q毛進(jìn)入肌層的小動(dòng)脈，形成動(dòng)靜脈瘺。

肌瘤變性：因子宮肌瘤旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)部回聲呈多樣化改變，臨床上要結(jié)合妊娠史及HCG值判斷。彩色多普勒超聲有一定的特異性，其顯示的血流頻譜多為高阻力型。

7.CSP的治療及隨訪

在治療過程中，彩色多普勒超聲能指導(dǎo)患者治療和動(dòng)態(tài)觀察治療效果。通過超聲檢查來評(píng)估妊娠物的大小、子宮切口瘢痕處的肌層厚度及血流情況是非常有必要的，這樣可以幫助臨床醫(yī)生選擇治療方案，并根據(jù)圖像變化再調(diào)整治療方案及評(píng)估預(yù)后。

在隨訪中，特別是針對(duì)術(shù)后患者，均需要進(jìn)行超聲彩色多普勒檢查，觀察子宮切口瘢痕處術(shù)前及術(shù)后的超聲表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合其他指標(biāo)來對(duì)CSP的預(yù)后進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。