目前，我國已成為近視眼大國，戴眼鏡也成為日常生活中極為普遍的現(xiàn)象。從臨床工作總結(jié)來看，多數(shù)家長對孩子配戴眼鏡的看法仍存在諸多誤區(qū)，沒有任何一個人會將近視視作疾病。但實(shí)際上，近視在醫(yī)學(xué)上是眼疾的一種，而且高度近視目前是造成50歲以上人群視力低下最常見的一種病因。

一、低齡化近視需引起重視

近年來青少年兒童的近視患病率逐年上升。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明近視發(fā)病社會平均年齡是8周歲。8歲前發(fā)生的近視都屬于早發(fā)性近視。

1.臨床資料

患者：

洪某，男，4歲。

主訴：

發(fā)現(xiàn)近視半年余。

遺傳史：

母親高度近視，父親近視。

視力檢查：

VD：0.16

VS：0.20

小瞳驗(yàn)光：

右眼：-2.00/-0.75×180=0.4

左眼：-2.00/-0.75×180=0.5

阿托品慢散后驗(yàn)光：

右眼：-1.75/-0.75×180=0.5

左眼：-2.00/-0.75×180=0.5

Covertest+△：-12（sc，33cm）

眼軸測量：

右眼：23.99mm

左眼：24.00mm

診斷：

屈光不正ou；外隱斜ou；矯正視力低下。

治療：

配鏡：右眼：-1.75/-0.75×180=0.5

左眼：-2.00/-0.75×180=0.5

復(fù)瞳后視覺訓(xùn)練：

鏡片閱讀、flipper訓(xùn)練、集合訓(xùn)練；醫(yī)院與家庭訓(xùn)練相結(jié)合。

5周后復(fù)查：

VD：0.8

VS：0.8

右眼：-1.75/-0.75×180=0.8

左眼：-2.00/-0.75×180=0.8

2.病例分析

該患者4歲，屬低齡化近視，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計，一般近視發(fā)病年齡多在8歲，低齡化近視更易發(fā)展為高度近視。該患眼軸過度發(fā)育（24mm）有遺傳因素存在，矯正視力低下，該病例特點(diǎn)決定該患者有發(fā)展為高度近視的風(fēng)險。

3.治療方案

由于該患者年齡較小，所以采用0.1%阿托品慢散驗(yàn)光，需盡量足矯配鏡，該患矯正視力0.5，低于同齡兒童應(yīng)有的矯正視力，33cm伴有外隱斜-12△，有一定程度的集合不足，輔助調(diào)節(jié)訓(xùn)練、集合訓(xùn)練提高視力，增強(qiáng)調(diào)節(jié)力；對于此類低齡近視，同時伴隨矯正視力不良者，應(yīng)慎用常規(guī)精細(xì)訓(xùn)練、光柵、紅閃等弱視訓(xùn)練方法，否則會加速近視的進(jìn)展。

4.密切隨診

建立屈光發(fā)育檔案，定期（3個月）復(fù)查，及時監(jiān)測眼軸增長和屈光度增長；及時干預(yù)，控制近視的發(fā)展。

二、屈光參差是一種疾病

屈光參差是指雙眼的屈光度不一致，當(dāng)雙眼屈光度差2.00D以上者視為病理性屈光參差。

1.臨床資料：

患者：

王某，女，11歲。

主訴：

發(fā)現(xiàn)左眼視力不佳1年。

視力檢查：

VD：1.0

VS：0.2

美多麗散瞳驗(yàn)光：

右眼：-0.50DC×145=1.2

左眼：-4.25DS=1.0

Covertest+△：-16△（sc，33cm），

-8△（sc，5m）

BCC：OD：+0.25

OS：0

NRA/PRA：OD：+2.25/-3.00 OS：+1.25/-1.50

眼軸測量：

右眼：23.91mm

左眼：25.72mm

診斷：

近視、屈光參差。

治療：

左眼角膜塑形鏡矯正，配合雙眼視覺訓(xùn)練。

復(fù)診：

配戴角膜塑形鏡配合視覺訓(xùn)練1個月后復(fù)診，主訴視遠(yuǎn)視近清晰，無不適癥狀。左眼視力明顯提升，雙眼視力均為1.0，眼表健康。

Covertest+△：-6△（sc，33cm），-2△（sc，5m）

2.病例分析

屈光度大于2.50D，會產(chǎn)生不等視，造成融像困難。

該患者根據(jù)眼生物測量可見，左眼眼軸25.72mm，雙眼眼軸發(fā)育嚴(yán)重不平衡，存在較大的屈光參差。對于屈光參差大于2.00D者，近視屈光度大的物像變小，雙眼看到的物像不等會嚴(yán)重影響大腦，于是很難接受框架眼鏡，尤其對于正處于生長發(fā)育的青少年兒童，屈光度較高的眼睛仍會繼續(xù)增長，進(jìn)而增加屈光參差的差距，長期不戴眼鏡還導(dǎo)致外隱斜的發(fā)生。因此針對此類患者，左眼予以角膜塑形鏡矯正。

3.解決方法

a.減少雙眼像差；

b.減緩左眼近視增長；

c.左眼矯正后，左眼動用較之前更多的調(diào)節(jié)，因?yàn)檎{(diào)節(jié)、集合、瞳孔縮小是三聯(lián)動現(xiàn)象，所以帶動更多的集合，同時矯正部分外隱斜。同時輔助調(diào)節(jié)、集合訓(xùn)練，恢復(fù)正常眼位。

三、高度（病理性）近視是一種疾病

高度近視指屈光度＞-6.00D，并伴有眼部其他并發(fā)癥的不可逆的病理性改變。

1.臨床資料：

患者：

駱某，女，54歲。

主訴：

視力下降加劇2年余。

病史：

發(fā)現(xiàn)近視40余年。

視力檢查：

VD（裸）：CF/40cm

VD（裸）：CF/40cm

VD（矯）：0.1

VD（矯）：0.32

驗(yàn)光檢查：

OD：-16.00/-2.00×95°=0.3

OS：-12.50/-2.75×65°=0.6

Worth 4 dot：三圖形（右眼抑制）

眼壓：

右眼：19mmHg

左眼：18mmHg

眼軸測量：

右眼：31.54mm

左眼：30.36mm

角膜曲率（FK）：

OD：41.75@ 121°

OS：41.25@ 58°

角膜（-），前房（-），虹膜紋理清晰，瞳孔對光反射正常，晶狀體皮質(zhì)輕度混濁，眼底視盤界清色正常，豹紋狀視網(wǎng)膜，視盤顳側(cè)可見視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮灶，血管走行正常，黃斑區(qū)中心凹光反射（-）。

診斷：

雙眼病理性近視。

治療：

配鏡矯正。

2.總結(jié)

高度近視也稱病理性近視，其眼軸在不斷增長的過程中，常伴隨退行性改變，繼發(fā)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮，后鞏膜葡萄腫；后極部玻璃體視網(wǎng)膜張力增大，造成玻璃體后界膜脫離、玻璃體混濁，對于視網(wǎng)膜牽引力增加導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、黃斑劈裂等，最終引起視力的不可逆的器質(zhì)性損傷。因此對于高度近視者應(yīng)保證定期復(fù)診，早期正確的驗(yàn)光配鏡有可能提高患眼的視力，對其并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

四、遺傳性（先天性高度近視）是一種疾病

1.臨床資料

患者：

張某，男，12歲。

主訴：

發(fā)現(xiàn)近視8年余，近1年加重。

遺傳史：

父母均近視，母親為高度近視。

視力檢查：

VD（裸）：0.05

VD（裸）：0.05

VD（矯）：0.6

VD（矯）：0.6

驗(yàn)光檢查：

OD：-16.00/-0.75×20°=1.0

OS：-15.75/-0.50×180°=1.0

Worth 4 dot：四圖形

BCC：+0.75

NRA/PRA：+2.00/-1.75

Covertest+△：-14△（sc，33cm），-6△（sc，5m）

眼壓：

右眼：19mmHg

左眼：17mmHg

眼軸測量：

右眼：32.26mm

左眼：31.86mm

角膜曲率（FK）：

OD：41.70@ 22°

OS：41.8@ 175°

眼前節(jié)（-），眼底視盤界清色可，視網(wǎng)膜呈豹紋狀，血管走行正常，黃斑區(qū)中心凹光反射（+）。

診斷：

雙眼高度近視。

治療：

離焦全角膜鏡矯正，建議進(jìn)行后鞏膜加固術(shù)。

試戴鏡片：

OD：8.3/-6.00/10.6

OS：8.4/-6.00/10.6

配適評估：

OU：鏡片中心染色暗區(qū)，周邊染色明亮，鏡片定位正，移動度1.5mm。根據(jù)顧客角膜直徑考慮，不改變原有直徑。

結(jié)合片上驗(yàn)光處方：

OD：8.3/-14.25/10.6

OS：8.4/-13.00/10.6

復(fù)診：

取鏡后主訴視物遠(yuǎn)近均清晰，無不適癥狀，1周、半個月、一個月、三個月定期復(fù)查，1年后雙眼視力均為1.0。

2.病例分析

該患者父母均近視，母親為高度近視，4歲即發(fā)現(xiàn)近視雙眼均為-4.00D，每年近視以1.00～2.00D幅度增長。其年齡小，屈光度大，眼軸長，眼底視網(wǎng)膜薄，豹紋狀眼底，對于此類高度近視兒童及青少年，應(yīng)注意要及時矯正，以免產(chǎn)生弱視。矯正高度近視，可選擇全角膜離焦硬性角膜鏡，其原理與角膜塑形鏡相似，均為減少周邊遠(yuǎn)視性離焦，硬性角膜接觸鏡透氧性高，長期配戴不易引起角膜缺氧，且視力矯正效果明顯優(yōu)于框架眼鏡。

五、假性（調(diào)節(jié)性）近視是一種疾病

調(diào)節(jié)性近視由于長時間近距離用眼，在不良環(huán)境和體力與心理?xiàng)l件影響下，視力負(fù)荷增加，調(diào)節(jié)一時不能放松，出現(xiàn)調(diào)節(jié)緊張或調(diào)節(jié)痙攣。

1.臨床資料

患者：

男，12歲。

主訴：

視力下降，眼痛，復(fù)視3個月。

視力檢查：

OD：-2.00=1.0+；

OS：-1.50/0.50×180=1.0+；

worth4dot：五圖形（同側(cè)）；

三棱鏡+遮蓋：+12△5m，+12△33cm

同視機(jī)檢查：

異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

診斷：

調(diào)節(jié)過度，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

治療：

近距離閱讀鏡，家庭藥物結(jié)合視功能訓(xùn)練，治療一周。

視力檢查：

裸眼視力：OD：1.0

OS：1.0+

訓(xùn)練后復(fù)驗(yàn)：

OD：-1.00（1.5+）

OS：-0.75/0.50×180（1.5+）

worth 4 dot；四圖形；

同視機(jī)檢：

正常視網(wǎng)膜對應(yīng)；

CT+△（5m）：+8△

CT+△（33cm）：+10△；

復(fù)像：

33cm/5m：無復(fù)像。

2.病例分析

假性近視是由于長期用眼過度，調(diào)節(jié)緊張導(dǎo)致的，該患者長期學(xué)習(xí)鋼琴，近距離學(xué)習(xí)時間久，導(dǎo)致睫狀肌緊張、痙攣導(dǎo)致調(diào)節(jié)不能放松，同時調(diào)節(jié)過度帶動集合的增加，從而產(chǎn)生內(nèi)斜視，此時雙眼黃斑中心凹所指向的物像是不一致的，此時形成復(fù)視，為減輕視覺干擾，斜視眼選擇視網(wǎng)膜另一個點(diǎn)，與主視眼的黃斑中心凹對應(yīng)形成雙眼視覺，于是產(chǎn)生異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。治療應(yīng)分析病因，此病例病因在于調(diào)節(jié)過度引起的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，首先應(yīng)選擇放松調(diào)節(jié)訓(xùn)練，散開訓(xùn)練輔助近距離閱讀鏡等對癥治療。

六、討論

近視尤其是高度近視，目前已經(jīng)發(fā)展成為引起50歲以上人群視力損害的首要原因，近視不僅是眼部屈光問題，其同時帶來視功能、眼位、眼底病變等問題。尤其是病理性近視已然成為隱匿的“視力殺手”，亟待解決。近視的治療并非僅僅是配鏡矯正視力，還存在很多功能性和器質(zhì)性的病變，在近視矯正的同時更需要整體化考慮控制近視增長、預(yù)防病理性近視、避免屈光問題造成雙眼視的障礙或嚴(yán)重的眼部病理性變化。所以近視是一種疾病，不是單純配鏡矯正視力就可以解決的，針對每一個患者都應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)的檢查和診斷擬定治療方案，針對每一個患者癥狀、體征不同特點(diǎn)采用個體化的驗(yàn)配、個體化的治療，以解決每一個視功能問題，提升視銳度、改善視功能、滿足用眼需求。