魏國(guó)強(qiáng) 王偉 劉大壯 大連遼漁醫(yī)院骨科 （遼寧 大連 116113）

內(nèi)容提要： 目的：探討雙動(dòng)股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的療效。方法：筆者自2010年1月～2016年1月采用雙動(dòng)股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折65例，其中生物型假體52例，骨水泥假體13例。結(jié)果：65例獲得隨訪6～36個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果：平均90.5分，其中優(yōu)48例，良15例，可2例。術(shù)后發(fā)生心衰3例，發(fā)生心律失常2例，肺栓塞1例，腦梗塞1例，無術(shù)后感染及圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論：采用雙動(dòng)股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折，手術(shù)損傷小，輸血率低，減少臥床并發(fā)癥，使高齡患者快速康復(fù)。

高齡患者股骨頸骨折多合并多種內(nèi)科疾病，骨折后臥床會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥，甚至危及生命，因此盡早手術(shù)治療使患者離床活動(dòng)是治療的關(guān)鍵，大多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折[1]。筆者自2010年1月～2016年1月采取雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折65例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男27例，女38例，年齡74～92歲，平均83.1歲，摔倒致傷60例，車禍致傷5例，骨折按Garden分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型36例，Ⅳ型23型，合并1種內(nèi)科疾病13例，合并2種內(nèi)科疾病有38例，合并3種及3種以上內(nèi)科疾病有14例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后完善常規(guī)檢查，行髖部CT檢查，除外髖臼破壞，雙下肢靜脈彩超檢查除外下肢靜脈血栓形成，應(yīng)用氣壓泵治療及口服利伐沙班，預(yù)防深靜脈血栓形成[2]，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，控制內(nèi)科疾病，爭(zhēng)取在48h內(nèi)行手術(shù)治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 手術(shù)方法

采取硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，采取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開皮膚，皮下及筋膜層，切斷外旋肌群，保留股方肌，切開關(guān)節(jié)囊，予以保留，保留股骨距1.5cm截骨，取出股骨頭，逐號(hào)擴(kuò)髓滿意后根據(jù)骨質(zhì)情況選擇生物型假體或骨水泥假體，安裝雙動(dòng)頭，復(fù)位后檢查長(zhǎng)度及松緊度，徹底止血，沖洗關(guān)節(jié)腔，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，放置引流管，逐層縫合包扎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)打入氨甲環(huán)酸50mL。

1.4 術(shù)后處理

監(jiān)測(cè)患者生命體征，積極治療內(nèi)科疾病，控制血糖、血壓，維持水電解質(zhì)平衡，維持血容量，鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)。

2.結(jié)果

本組隨訪6～36個(gè)月，平均20個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月按Harris[3]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果：平均90.5分，其中優(yōu)48例，良15例，可2例。術(shù)后發(fā)生心衰3例，發(fā)生心律失常2例，肺栓塞1例，腦梗塞1例，假體周圍骨折1例，股骨頭脫位1例，無手術(shù)切口感染及圍手術(shù)期死亡。

3.討論

3.1 圍手術(shù)期管理

本組患者入院后積極完善檢查，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后血糖控制在11mmol/L以下，血壓控制在160/90mmHg以下，圍手術(shù)期積極預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)中盡量不采用全麻，減少對(duì)呼吸道影響，防止墜積性肺炎的發(fā)生，術(shù)中輕柔操作，減少手術(shù)時(shí)間，減少出血，術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，積極治療內(nèi)科疾病，術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)，預(yù)防臥床并發(fā)癥。

3.2 手術(shù)方法的選擇

對(duì)于股骨頸骨折選擇手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，年輕患者采用內(nèi)固定治療，對(duì)于大于65歲以上患者多采用人工關(guān)節(jié)置換治療，高齡患者多合并內(nèi)科疾病，內(nèi)固定治療無法保證患者骨折愈合，無法早期離床負(fù)重活動(dòng)，容易造成臥床并發(fā)癥，晚期引起股骨頭壞死及股骨頸骨折不愈合，高齡患者往往合并內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但選擇非手術(shù)治療患者需要長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥非常多，治療效果不佳，骨折未愈合前患者已經(jīng)死于并發(fā)癥，人工股骨頭置換可以使髖關(guān)節(jié)術(shù)后即刻穩(wěn)定，可以早期負(fù)重活動(dòng)，明顯縮短臥床時(shí)間，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，減輕家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)，因此，雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)已經(jīng)成為高齡股骨頸骨折患者的首選治療方案。

3.3 假體的選擇

本組病例顯示，采用雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折可以取得滿意的療效，術(shù)后減輕了患者的疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，患者術(shù)后第一天就下床站立，扶助行器行走，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生，與全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)比較手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，明顯降低了輸血率[4]，對(duì)患者的打擊小，這些因素都影響到患者的術(shù)后恢復(fù)，有學(xué)者認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療股骨頸骨折再手術(shù)率低，但辛宗山等通過人工股骨頭置換治療303例股骨頸骨折術(shù)后髖臼侵蝕發(fā)生率僅為3.7℅，需要翻修的近4例[5]，因?yàn)楦啐g患者術(shù)后對(duì)髖關(guān)節(jié)使用要求較低，大部分只是在室內(nèi)活動(dòng)，雙動(dòng)股骨頭對(duì)髖關(guān)節(jié)磨損非常小，本組患者沒有發(fā)生因髖關(guān)節(jié)疼痛翻修的病例。對(duì)于高齡患者主要考慮的是全身因素，使骨折創(chuàng)傷及手術(shù)應(yīng)激對(duì)患者的影響降到最低，使其快速康復(fù)才是治療的根本，所以對(duì)于高齡患者股骨頸骨折雙動(dòng)股骨頭置換是首選的治療方式。

3.4 生物型假體及骨水泥假體選擇

本組患者大部分采用生物型假體，只有術(shù)前檢查明顯骨質(zhì)疏松的患者采用骨水泥假體，有學(xué)者認(rèn)為，高齡患者骨質(zhì)疏松，骨愈合能力差，采用生物型假體，骨質(zhì)難以長(zhǎng)入假體微孔，而且骨水泥假體可以即刻穩(wěn)定，術(shù)后可早期負(fù)重活動(dòng)，減少了假體的早期松動(dòng)，Taylor[6]等認(rèn)為骨水泥型假體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于生物型假體，但是生物型假體術(shù)中直接打入，無需等待骨水泥凝固，減少手術(shù)時(shí)間，減少骨水泥對(duì)心腦血管的影響，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本組病例采用雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，取得滿意療效，患者可以早起離床活動(dòng)，減輕患者痛苦，方便家屬護(hù)理，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，但術(shù)后隨訪時(shí)間較短，有部分患者術(shù)后1～2年因內(nèi)科疾病已經(jīng)去世，無法繼續(xù)觀察，所以遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。